冠心病诊断流程和治疗选择课件

1、冠心病诊断流程和治疗选择 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬化引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。广义的冠心病包括非动脉粥样硬化所致的与冠状动脉相关的心肌缺血。定义和分类 稳定心绞痛不稳定心绞痛STEMI & NSTEMI 急性冠状动脉综合征 （ Acute coronary syndromes, ACS） Thin CapVulnerable Plaque ThrombusUnstable “ Active Volcano”Thick Cap Calcified PlaqueFlow-limiting LesionStable Angina “ Dormant

2、 Volcano ”冠心病临床表现SAPACSpressure or a squeezing pain !WHO临床分型心绞痛 急剧、暂时心肌缺血致胸痛，无心肌坏死 心肌梗死 冠脉血供突然阻断致心肌坏死 心力衰竭和心律失常 心脏扩大，心律失常及心力衰竭 （缺血性心肌病）猝死 原发型心脏骤停 隐匿型 无症状，无组织学变化，静息或运动ECG有变化 心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成完全闭塞的冠状动脉带富含脂质斑块的动脉正常动脉心血管疾病危害巨大2000 2020 死因排序心肌梗死 第5位第1位脑卒中 第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 美国心血管死亡率

3、已出现拐点，中国继续在上升。2020年目标，出现拐点，进入下降通道！诊断病史及体格检查基本实验室检查心电图检查胸部X线检查超声心动、核素负荷试验CT及有创性检查病史重视病史的询问胸痛的部位，性质持续时间诱发因素及缓解方式初步检出不稳定的病人！病史病史中相关危险因素，如糖尿病，高脂血症，高血压，吸烟，家族史等：体格检查稳定心绞痛常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律、心尖收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。可能发现其他如瓣膜病、心肌病，还可以发现高血压、脂代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样

4、硬化的诊断。注意体重指数、腰围等提示代谢综合症表现。实验室检查冠心病危险因素筛查：空腹血糖、血脂（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C），必要时查OGTT。查血常规，了解有无贫血。甲状腺功能在冠脉造影前完善：肝肾功、电解质、PT+A、尿常规、感染四项（HBsAg、HIVAb、HCVAb、SYP/RPR）。实验室检查血清酶学指标起始（小时）达峰（小时）恢复（天）CK6243-4CKMB4-816-243-4TnI3-614-205-7Myo0.5-2.05-1218-30（小时）LDH8-1048-727-14AST6-1224-483-6胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI

5、)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。 心电图检查所有胸痛患者均应行静息18导心电图检查。胸痛发作时争取行18导ECG检查，缓解后立即复查。静息ECG正常不能除外心绞痛，但如果有ST-T改变特别是在疼痛发作时，支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧心肌梗死时则心绞痛的可能性增加。心电图检查胸痛时ECG假性正常化有利于心绞痛的诊断。24小时动态ECG与有症状时ST-T变化一致对诊断有参考价值。静息ECG的ST-T改变要注意相关鉴别（束支阻滞、电解质异常、心包疾病等）静息ECG正常者需行心电图负荷实验。胸部X线检查对心绞痛无诊断意义，但有助于了解心肺疾病的情况，有无充

6、血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。超声心动图、核素I类1、有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。2、评价有陈旧心梗、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。3、对有心肌梗死病史或ECG异常Q波者评价左心室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。超声心动、核素IIb类 超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。III类 心电图正常，无心梗病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断无必要常规行UCG或核素心室造影。

7、 超声心动负荷试验-心电图运动试验适应证I类:(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。IIa类:血管重建治疗后症状明显复发者。 负荷试验-心电图运动试验禁忌证急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 负荷试验-心电图运动试验 下列情况不宜行心电图运动

8、试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降 1mm完全性左束支传导阻滞（LBBB）预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者 负荷试验-心电图运动试验方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降1mm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降者。 负荷试验-心电图运动试验有下列情况一项者需终止运动试验:出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。ST段明显压低(压低)2mm为终止运动相对指征；4mm为终止运动绝对指征)。ST段抬高lmm。出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmHg(1mmHgO.

9、133kPa)或血压明显升高(收缩压25OmmHg或舒张压115mmHg)。己达目标心率者。 负荷试验-心电图运动试验危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数)心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。Duke评分:5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25；-11高危，1年病死率5.25。75岁以上

10、老年人，Duke计分可能会受影响。 负荷UCG、心肌负荷显像药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。 核素心肌显像广泛前壁心梗后对照下壁心梗后对照多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创

11、检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。 冠脉核磁有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:I类:(1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B)。(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。(3)心脏停搏存活者(证据

12、水平B)。(4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。有创性检查(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C)。(7)无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。 IIa类:(1)无创检查不能下结论；或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致(证据水平C)。(2)对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(证据水平C)。有创性检查(3)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等(证据水平C

13、)。(4)怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者(证据水平C)。 IIb类: 轻中度心绞痛(CCS l2级)患者，心功能好、无创检查非高危患者(证据水平C)。III类(不推荐行冠状动脉造影): 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于正常风险者。 冠脉内超声检查临界病变左主干病变冠脉斑块的定性冠脉斑块进展退化研究，斑块负荷，正性重塑支架术后再狭窄观察软斑块钙化斑块冠状动脉内超声(IVUS)图片 冠状动脉内超声（IVUS）是近年发展和应用于临床的一项全新的技术。它不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能。目前认为它是诊断

14、冠状动脉病变及指导和判断冠状动脉介入治疗效果的又一可靠手段因此有活体组织学和 冠心病诊断新的金标准之称。光学相干断层成像系统OCT它集光学技术、超灵敏探测技术和计算机图像处理技术之大成， 能够获得生物组织内部微观结构的高分辨图像Inactive and non-inflamed plaqueActive and inflamed plaquevs.Activity - ChemistryVV ImagingSpectroscopyThermographyOCTIV MRIMorphologyhistologyVirtualPalpographyPhysical propertiesEndoth

15、elialshear stressFFR = 0.55Resting GradientHyperemiaAbnormal FFRmyo What is FFRmyo ?FFRmyo vs. CFR参考指标间接反映或帮助分析了解冠状动脉病变Carotid Ultra-sonography (IMT/Plaque) Ankle-brachial Index鉴别诊断-(一)非心脏性疾病 1.消化系统:食道疾病:反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。食管动力性疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或

16、其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。溃疡病、胰腺病:有相应消化系统症状。 鉴别诊断-(一)非心脏性疾病2.胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。3.肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾病:肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。4.精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等。5.其他:心肌需氧量增加，如

17、高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常70g/L，低氧血症等。 鉴别诊断(二)非冠心病的心脏性疾病可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。鉴别诊断(三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。 如何选择冠心病的诊断流程症状最重要，认真仔细去询问体检发现不稳定的表现不是每个病人都需要做每一项检查认真学习每项检查的适应症，严格掌握指征，避免选择存在禁忌症的检查客观、全面、动态地分析每项检查结果，目前每项检查都不是1

18、00%敏感和特异，都有各自的局限性治疗原则改善冠脉供血降低心肌耗氧量控制危险因素药物介入治疗冠脉搭桥手术治疗方法 Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYDEMAND Heart Rate Contractility Systolic Wall TensionMYOCARDIAL ISCHEMIAABCDEA: ACEI、阿司匹林B: 降低血压、受体阻滞剂C: 降低胆固醇、戒烟D: 控制糖尿病、控制饮食E: 适度锻炼、健康教育冠心病的ABCDE疗法高血压亚临床疾病年龄饮食性别吸烟更年期少动血脂肥胖糖尿

19、病中风外周血管病心绞痛 心梗猝死心衰遗 传环 境Benjamin et al.JACC2002; 40(4):579-651内皮功能紊乱颈动脉狭窄冠脉钙化临床疾病炎症左心室肥厚改善症状的药物硝酸酯类药物钙拮抗剂曲美他嗪尼可地儿血管重建PTCA/支架术CABG SAP血管重建改善症状，不改善预后 国内2010STEMI指南溶栓建议发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件就诊,且不能迅速转运,无溶栓禁忌证的均应行溶栓治疗患者就诊早(发病3小时)而不能及时行介入治疗者;或虽具备直接介入条件,但DTB时间与DTN时间相差60分钟,且DTB90分钟者应优先考虑溶栓治疗再梗死患者,如不能立即(症状发作后

20、60分钟内)行冠脉造影和介入,可予溶栓对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个导联ST段抬高,又无介入条件,有选择的患者可溶栓症状发生超过24小时,不应溶栓国内2010STEMI指南转运PCI建议就诊医院无急诊PCI条件,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3-12小时的STEMI患者,推荐转运PCI.高危STEMI患者就诊医院无急诊PCI条件,可在溶栓或抗栓治疗的同时,尽快转运患者至可行PCI的医院或请经验丰富的医师到有设备而缺乏经验的医院就地行PCI.转运直接PCI的获益取决于相对延误时间,90分钟内完成转运及PCI,才能使绝大多数患者获益.转运开始前应适当给予抗血小板,抗

21、凝等药物治疗.溶栓后PCI不能开展急诊PCI医院内接受溶栓的高危患者,溶栓后尽快转运至PCI中心进行介入治疗比等待再灌注失败后再转诊行补救性PCI获益更多.-CARESS/TRANSFER-AMI/NORDISTEMI研究在溶栓治疗后24小时内行PCI获益大于单纯溶栓治疗,同时风险并未增加-CAPITAL/SIAM-III/GRACIA-1研究没有介入条件按溶栓适应证和指南执行尽可能转运到有条件介入的医院STEMI多支病变处理急性期,单支IRA处理是首选的在血液动力学不稳定的情况下合并多处真正严重的狭窄(90%),可以同时处理多支血管非罪犯病变严重狭窄可以药物治疗,也可以择期介入治疗Petr

22、Widimsky, David R. Holmes. Eur Heart J(2011) 32,396-403 即使没有见到大量的血栓,常规使用血栓抽吸,可以改善早期灌注的指标如 MBG, TIMI flow, and ST-segment resolution.血栓抽吸可能同时改善TLR, MACE and LV remodeling. 在TAPAS研究中,早期使用见到死亡率方面的优势. 血栓抽吸目前是 STEMI的Class IIa 指证,证据更多的话可能能获得ClassI的指证.血栓抽吸装置在STEMI的应用NSTEMI但造影后并不是每个病变都要同时处理，发现罪犯病变，全面平衡介入治疗的风险获益，选择合理的治疗方案。ADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulationThrombinSerotoninEpinephrineCollagenAspirinGp IIb/IIIafibrinogenreceptorto neighboringplateletClopidog