护理急危重症应急预案(59页)课件

1、护理急危重症应急预案护理部：休克应急预案适用范围：种原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、过敏性休克等。目的：对各种休克进行及时有效的救治，提高抢救成功率。抢救步骤：1.严密观察病情，根据病情及临床表现判断休克类型。2.建立静脉通路，心电监护，监测生命体征，准确记录24小时出入量，尤其是尿量。吸氧（6-8L/min或根据病情调整给氧浓度和方式），保持呼吸通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。注意保暖。根据不同类型的休克，采取适宜的卧位。3.遵医嘱进行血气分析，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。4.各种类型休克的处理：a.心源性休克：（1）绝对卧床，取平卧位，吸氧、止痛（心肌

2、梗死时给予吗啡）;（2）监测生命体征和末梢循环；（3）血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4:1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药；（4）控制输液速度和量，监测中心静脉压，观察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物；（5）遵医嘱给予保护心肌药物，如能量合剂、极化液及果糖二磷酸纳等。b.失血性休克：（1）根据病情及临床表现（烦躁不安、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏快弱、血压下降、反应迟钝、表情淡漠或昏迷，尿量减少等）迅速判断，取平卧位，报告医师，并记录休克时间；（2）抽血化验血型、血常规及有关生化检查；（3）快速建立两条以上静脉通道，尽快

3、恢复有效的血容量，补液原则：先晶体后胶体，晶体与胶体比例为3:1；（4）必要进行中心静脉压监测，严格记录出入量，并记录每小时平均尿量，尿量25ml/h，说明血容量不足；尿量30ml/h表示肾血流量已有好转；（5）在扩容治疗同时，迅速查明引起低血容量休克的原因，治疗原发病，迅速止血。c.感染性休克：（1）纠正休克前，抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，主要治疗感染；（2）监测体温变化，保暖或物理降温；（3）尽早处理原发感染病灶，抗感染，使用糖皮质激素；（4）观察皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；（5）保持营养供给；（6）必要时做好术前准备。d.过敏性休克：（1）及时发现患者发生过敏性休克症状：呼吸道阻塞

4、症状：胸闷、气促、呼吸困难、发绀、窒息、伴濒危感。循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状：意识丧失、抽搐、大小便失禁等；（2）立即停用或清除引起过敏反应的物质；（3）立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌肉注射或静脉注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml；（4）遵医嘱静脉推注地塞米松10-20mg；（5）遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物，如多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1-4mg加入500ml溶液中静脉滴注，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射；（6）如有急性喉头水肿窒息，配合行气管切开。出现呼吸、心跳停止时，配合进行心肺复苏，严

5、密观察。5、观察抢救效果，及时做好护理抢救记录。呼吸心跳骤停应急预案适用范围：各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。目的：尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治。抢救步骤：1.病情评估：护士双手拍打患者双肩呼叫患者，判断有无反应，以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况，若无反应应即刻进行心肺复苏。2.立即通知医生，推急救车，备吸引器。3.去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。4.采用仰头举颜法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30:2。5.配合医生进行气管插管

6、，使用呼吸机辅助呼吸。6.心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。7.建立静脉通道，遵医嘱给药。8.严密观察病情，评价复苏效果。9.心肺复苏成功后，将心脏骤停时间和心脏复苏时间准确记录于护理记录和病历中，整理、补充急救车。猝死应急预案适用范围：“出乎意料”和“突然”死亡的患者。目的：尽快实施有效抢救，争取有效抢救时间，提高抢救成功率。抢救步骤：1.患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。2.紧急呼叫医生或其他医务人员参与抢救。准备急救车，拉好隔帘，建立独立抢救区。3.若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击。其他医务人员准备除

7、颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4.若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压，人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。5.开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物，执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留安瓿。6.及时采取脑复苏，头部置冰袋或冰帽以保护脑细胞。7.抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。8.若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护

8、理。9.抢救结束后，有医生补开口头医嘱。整理、补充急救车。急性心肌梗死应急预案适用范围：发生典型或者不典型的急性心肌梗死（AMI）的患者。目的：维持心脏功能，改善心肌供血，防止梗死范围扩大。抢救步骤：1.评估：典型AMI为：（1）胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感。（2）特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高。（3）血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。2.患者平卧，绝对休息，用最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克，通知医生。3.吸氧。保持呼

9、吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。4.切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5-10mg，或肌肉注射哌替啶50-100mg，必要时2-4h重复一次。5.建立静脉通路，遵医嘱：（1）再灌注治疗，应用尿激酶100-150万U，30min滴完，或用链激酶、重组组织纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。（2）抗凝治疗。肝素每小时750-1000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.5-2倍。（3）防治心律失常，如心率超过70次/分，有室性期前收缩或短阵室速，立即用利多卡因50-100mg加葡萄糖20ml静脉注射，然后按1-4mg/min静脉滴注（4）防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静脉滴注改为极化液，

10、以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10-15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5-10ml静脉滴注。6.控制休克与心力衰竭。准确记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。有心律失常时备好临时起搏器和除颤仪。7.监测血氧饱和度进行性降低，通知麻醉科行气管插管，呼吸机辅助呼吸。8.做好冠状介入治疗的术前准备，通知介入医生和导管室护士。9.严密观察病情变化，及时做好抢救记录。快速性心律失常应急预案 适用范围：发生室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速和室颤的患者。目的：尽快纠正心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响。抢救步骤：1.严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及

11、既往有效治疗措施。2.根据心律失常不同类型，采取相应抢救措施。a.室上性心动过速、房颤或房扑：（1）立即给患者吸氧，建立静脉输液通路；（2）遵医嘱静脉滴注抗心律失常药物，观察用药效果；（3）药物转复效果不佳，准备除颤仪，进行转复。b.室颤：（1）评估患者意识状况，如意识丧失，立即叩击心前区。（2）立即行非同步电除颤，同时呼叫医生。（3）垫心脏按压板，行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。c.快速性心律失常发作间歇期 抗心律失常药物治疗的护理，做好心理护理，必要时行射频消融术，安装埋藏式心脏复律除颤器。3.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物。4严密观察患者生命体征，准确做好抢救记录。急性左心衰

12、应急预案 适用范围：继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者。目的：减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气。抢救步骤：1.病情评估。（1）症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰；（2）体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满湿罗音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。2.取坐位或半卧位，两腿下垂。立即减慢液体输入速度。3.给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等。4.吸氧，面罩给氧，4-6L/min，氧气流经20%-30%乙醇或1%二甲基硅油，以降低泡沫表面张力，使泡

13、沫破裂，改善肺通气功能。5.镇静，遵医嘱应用吗啡5-10mg或盐酸哌替啶（度冷丁）50-100mg肌肉注射，严重发绀、COPD、呼吸抑制、老年人、心动过缓、房室传导阻滞、昏迷患者慎用或禁用。6.利尿，遵医嘱静脉推注呋塞米（速尿）20-40mg，注意防止低血压及电解质紊乱。对急性心肌梗死所致者应慎用，因为这样可能会引起血容量不足，使梗死面积扩大。7.扩血管，遵医嘱应用（1）硝酸甘油片或异山梨脂片（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静脉滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml静脉滴注，由0.05-0.1mg/min渐增至1.0mg/min，或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴

14、，从15-20ug/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。8.加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2-20ug(kg.min)或多巴胺3-5ug(kg.min)。西地兰0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，必要时2h后再静脉注射0.2-0.4mg。二尖瓣狭窄所致左房衰竭慎用。9.解痉，0.25g氨茶碱加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。10.症状不缓解，氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。11.必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静脉注射或静滴。12.配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。观察患者

15、生命体征，尿量，机械通气护理，基础护理。13.严密观察病情变化，做好抢救记录。肺动脉栓塞的应急预案 适用范围：脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死患者。目的：抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落，及早救治。抢救步骤：1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状：胸痛、呼吸困难、咯血等。通知医生，准备抢救。2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。保持大便通畅，避免增加腹压动作。3.吸氧。立即给予高流量氧气（4-6L/min）吸入。并注意保持气道通畅，必要时配合医生建立人工气道行呼吸机辅助呼吸

16、。4.止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡或盐酸哌替啶肌肉注射等止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者呼吸。5.监测生命体征、心电图、中心静脉压及血气等。6.建立静脉通路，遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。复查凝血功能，观察是否有出血症状。（1）密切注意患者有无出现剧烈头痛、血压急剧升高甚至意识障碍等颅内出血的症状，一旦发生要立即做好术前准备。（2）严密观察患者有无皮肤黏膜、口腔牙龈出血和肉眼血尿等。（3）紧急备血。做好输血准备。7.遵医嘱用药，为缓解迷走神经张力过高引起的肺血管和冠状动脉痉挛，予阿托品0.5-1mg或罂粟碱30mg肌肉注射，观察用药反应。8.定

17、期复查动脉血气及心电图。9.积极抗休克治疗，补充血容量，维持血压。10.需要进行手术治疗的患者，应做好术前准备，尤其是抢救的准备。11.做好抢救护理记录。大咯血应急预案 适用范围：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者发生大咯血时抢救。目的：迅速救治，减少窒息的发生，减轻患者焦虑、恐惧。抢救步骤：1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，及时进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药

18、、升压药，如垂体后叶素、巴曲亭、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂，桔梗片。5.建立心电监护，监测生命体征、意识、皮肤温度、湿度、颜色，咯血的颜色、性质和量。6.咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7.严密观察病情，实时做好监护记录，重点交班。重度哮喘应急预案 适用范围：哮喘持续状态患者。目的：尽早解除喘憋症状，恢复正常呼吸。抢救步骤：1.严密观察病情，评估患者的喘憋症状。2.患者取坐位或半卧位，持续吸氧。3.遵医嘱给予气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗，静脉应用解痉平喘药及激素类药。4.监测生命体征及血氧饱和度变化，观察呼吸的频率、

19、节律、深浅度，听诊肺部呼吸音是否对称、哮鸣音是否减轻。5.观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。6.遵医嘱及时监测血气变化。7.评估哮喘发作原因，喘憋症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染，遵医嘱静脉应用茶碱类、激素等药物，气道吸入沙丁胺醇、硫酸特布他林注射液等。8.有指征时，配合进行机械通气治疗。9.补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡。10.查找并去除过敏源。11.实时做好抢救记录。急性喉阻塞应急预案 适用范围：喉阻塞又叫喉梗阻，主要适用于喉部急性炎症，喉部肿瘤，喉部异物，喉水肿等引起的喉部狭窄。目的：解除喉阻塞患者的呼吸困难，有效地改善患者的通气功能，改善缺氧状况，恢复正常的呼

20、吸型态。抢救步骤：a.喉部异物：1.密切观察病情变化，注意患者的呼吸形态，预防窒息。2.保持呼吸道通畅，如发现患者呼吸困难骤然加重，应立即给予吸氧，并通知医生。3.迅速建立静脉通道，注意有无呼吸道感染的早期征象（如：体温升高、咳嗽、多痰等）。4.遵医嘱及时合理用药，但忌用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。5.积极配合医生抢救，做好气管镜或食管镜检查的准备。6.密切观察病情变化，随时做好气管切开的准备。7.严密观察病情变化，实时记录，重点交班。b.喉头水肿：1.严密观察病情变化，行床旁心电监护，绝对卧床休息，保持环境绝对安静，避免包括声光在内的一切刺激。2.发现患者脉搏、血压、神志、呼吸及血氧饱和度

21、变化时，保持呼吸道通畅，及时清除患者口鼻分泌物，必要时行负压吸引及床旁纤支镜吸引。3.准确判断患者呼吸困难程度，并密切观察病情变化，立即通知医生。4.适当的吸氧。必要时可遵医嘱用药物直接喷雾或用地塞米松、-糜蛋白酶、消炎、稀释痰液的药物超声雾化吸入。5.迅速建立静脉通道。遵医嘱给予足量抗生素、激素静滴。（及时、足量使用抗生素及皮质类固醇，是控制炎症、解除喉阻塞的关键措施。）并给予镇静、强心剂、利尿剂及减轻气管、支气管痉挛的药物，有助于短时间内喉阻塞缓解。6.严密观察病情并随时作好气管切开术的准备。7.严密观察生命体征、意识变化，积极配合医生做好抢救。8.实时记录抢救过程，严密观察病情，及时报告

22、医生，重点交班。急性脑出血应急预案 适用范围：脑内出血压迫周围脑组织,使其缺血、缺氧、水肿、颅内压升高,阻碍静脉回流。目的： 控制脑出血、减轻脑水肿、防止脑疝、保护脑细胞。抢救步骤：1.病情评估：患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐，肢体活动受限或突然间不能言语。2.绝对卧床休息,床头抬高 15- 30度，减少脑部的血流量，减轻脑水肿，在发病的急性期内尽量不要搬动患者。3.保持呼吸道通畅：将患者的头偏向一侧，吸氧，吸痰，必要时气管插管或气管切开。4.建立静脉通道，保证各种急救药物及时输入，掌握好液体滴速。5.控制血压：遵医嘱使用降压药，如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始

23、剂量5mlh微量泵静脉泵入。6.降低颅内压：遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2- 3 次/d，或速尿20 -40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。7.控制脑水肿:头部降温，使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤，防止冻伤。8.控制脑部继续出血：遵医嘱使用止血药，如巴曲亭2u肌肉注射。9.严密监测生命体征、瞳孔、意识情况，发现异常及时报告、处理。10.完善各项检查：心电图、三大常规检查。11.术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。12.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。13.实时做好抢救护理记录。脑疝应急预案 适用范围：适用于因急性颅内高压引起的脑组织外溢。目的：在发生

24、脑疝时降低颅内压保护脑细胞.抢救步骤：1.病情判断：患者突然出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、昏迷不醒、疝侧瞳孔先小后大，双侧瞳孔散大、眼球固定、眼底视乳头水肿。2.保持呼吸道通畅：迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎，必要时建立人工气道。3.控制颅内压：迅速建立静脉通道，遵医嘱使用脱水剂，20%甘露醇250mL，1520min快速静滴，可与呋塞米注射液和地塞米松注射液联合应用，有增强降颅压作用。4.严密监测患者生命体征及意识瞳孔的变化。5.患者如果出现呼吸心跳骤停给予心肺脑复苏。6.预防高热：遵医嘱尽早行亚低温治疗，采用冰毯冰帽，体温控制在3637.5。7.注重糖

25、代谢平衡：每两小时监测血糖，预防高糖血症。8.完善各项检查：心电图、三大常规检查。9.术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。10.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。11.实时做好抢救护理记录。癫痫大发作（癫痫持续状态）应急预案 适用范围：适用于癫痫发作或癫痫持续状态的患者。目的：及时控制发作和预防并发症的发生。抢救步骤：1.使发作的患者去枕侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等，勿强行约束病人抖动的肢体，以免造成伤害如骨折、软组织伤等。2.保持呼吸道通畅，使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸，如有假牙，应及时取出，对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管切开术 ,勤吸痰，

26、如发现换气不足，及时给予人工通气。3.迅速建立静脉通道：遵医嘱静脉注射安定1020mg，速度不超过 2 mg/min。复发者可在半小时后重复使用。4.有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml，2- 3次/d，或速尿20-40mg静脉推注，每12h与甘露醇交替使用。5.对症状性癫痫需针对病因作相应处理。6.积极处理并发症：高热时可行物理降温，并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。7.密切监测生命体征及病情变化，若有异常及时报告处理。8.加强安全处理及基础护理，防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。9.实时做好抢救护理记录，重点交接班。惊厥应急预案 适用范围：意识丧失，两眼球固定或上翻、斜视，头转向一侧

27、或后仰，口吐白沫，面部及四肢肌肉呈强直性，痉挛性抽动，牙关紧闭，时有大小便失禁，常伴有高热（体温3941）的患儿目的：及时控制发作和预防并发症的发生。抢救步骤：1.立即让患儿平卧，头偏向一侧，解开衣扣，将压舌板放于上、下齿之间，防止舌咬伤，牙关紧闭时勿强行撬开，以防损伤患儿牙齿。2保持呼吸道通畅: 及时吸出咽部分泌物，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，立即给予高浓度吸氧，提高血氧浓度，减轻脑水肿。为避免鼻导管刺激加重惊厥，常用面罩给氧，氧流量 24L/ min。3.控制惊厥：迅速建立静脉通道，遵医嘱使用抗惊厥药物，安定注射液每次0.20.3mg/kg，最大剂量不超10mg，直接静脉注射。静脉

28、注射有困难者，可按照每次0.5mg/kg保留灌肠，水合氯醛每次5060mg/kg，配成10溶液保留灌肠。4.密切观察生命体征及意识、瞳孔的变化，发现异常立即报告医生。5.高热的护理：准确测量体温 ,遵医嘱肌注安痛定、阿沙吉等或用30 %50 %的酒精擦浴及冰敷降温，冰袋放置在额部、腋下及腹股沟等大血管处，冰敷时严防冻伤。30min后复测体温 ,至体温恢复正常。6.降低颅内压：遵医嘱使用20%甘露醇，以呋塞米降颅压，改善稀释性低钠血症。7.保持安静，减少刺激，抢救室内不留陪伴，一切抢救治疗均应轻、稳、准、快，同时注意安全，防止患儿坠床、碰伤。8.皮肤护理：惊厥时常有呕吐，大小便失禁，要及时更换清

29、洁的干燥衣被，保持皮肤清洁、干燥，以防皮肤感染。昏迷患儿每2h翻身1 次，以防发生压疮。9.心理护理：关心体贴患儿，操作熟练、准确，取得家长信任，消除恐惧心理，对家长给予安慰并认真做好解释，以取得家长的配合。10.协助做好相关检查，明确病因。11实时做好抢救护理记录。重型颅脑损伤应急预案 适用范围：重型颅脑损伤患者。目的：降低颅脑损伤患者的病死率和致残率。抢救步骤：1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。2.迅速建立静脉通道，脑疝病人应遵医嘱快速静脉滴注脱水剂2

30、0%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用，降低颅内压。3.纠正休克：快速输血输液扩容治疗抗休克,同时保持平卧，注意保暖。4.体位：术前术后均应抬高床头15-30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，有脑脊液鼻漏者，需半卧位，有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。5.预防颅内感染：开放性颅脑损伤应及时清创及常规应用抗生素，有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷噎和咳嗽, 严禁阻塞, 用水冲洗耳、鼻及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。每日测体温 4次,密切观察有无颅内感染征象。5.高热护理：体温

31、高时应及时给予降温,保持体温在正常或接近正常范围内，可采用药物及物理降温两种方法,对中枢性高热多以物理降温为主, 如酒精擦浴、冰袋降温，必要时进行低温冬眠疗法。6.躁动病人谨慎使用镇静药, 应由专人看护, 给予适当约束，防止坠床及意外发生。7.加强基础护理，对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。8.完善各项检查：心电图、三大常规检查。9.术前准备：头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。10.非手术患者做好基础护理、皮肤护理。11.实时做好抢救护理记录。上消化道大出血应急预案 适用范围：适用于屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以

32、及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。目的：维持有效循环血量，尽快止血，防止或减轻并发症。抢救步骤：1.立即通知医生，建立静脉通道，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条及两条以上静脉通路。2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人工气道。3.遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或706代血浆。静脉应用垂休后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。4.如患者继续出血，出血量1000ml，心率120次/分钟，血压80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，

33、应加快补液速度，立即合血，加压输血等。5.备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)6.遵医嘱进行冰盐水洗胃。生理盐水维持在4，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30分钟后抽出，每小时1次，逐渐减少频度，直到出血停止。7.严密观察生命体征及病情变化。大出血期间每1530分钟测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生

34、命体征变化，必要时进行心电血压监护。8.注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颜色及肠鸣音情况，警惕再次出血。9.患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静。注意为患者保暖，避免受凉。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)10.患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。11.做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。12

35、.实时做好抢救记录，重点交接班。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)常见急性化学中毒应急预案 适用范围：适用于日常生活和生产活动中常见的化学剂污染，内服、外用等所致伤害的救治。目的：解除中毒危害，维护器官组织功能，减轻痛苦，防止或减轻并发症的发生。抢救步骤：1.防止毒物继续吸收：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，彻底清洗污染的皮肤、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上。完毕后，给予激素、抗生素眼药水点眼，不断分离结膜囊，防止粘连。2.局部洗消处理：局部彻底清洗，敷用中和保护剂。酸（硫酸、盐酸、硝酸）：立即用大量水冲洗

36、，再用5%碳酸氢钠溶液湿敷中和，然后再用清水冲洗。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)碱（氢氧化钠或钾）：先用大量水冲洗，再用3%硼酸湿敷，然后涂甘油氧化镁糊剂。酚（碳酸）：先用5%酒精或聚乙烯二醇等除去毒物，再用大量水冲洗，再用饱和碳酸钠溶液湿敷。黄磷：先用12%硝酸银或12%碳酸铜清洗创面。再以5%碳酸氢钠湿敷，不可用油性敷料包扎。焦油沥青：以棉花蘸二甲苯，清除粘在皮肤上的焦油或沥青，然后涂上羊毛脂。氧化钙（生化石）：先用植物油清除皮肤上沾染的石灰微粒，再用5%硼酸溶液湿敷。3.催吐：口服患者，如果意识清楚、生命体征平稳、配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐

37、，将胃内容物排出。一般对意识清楚，不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿朴吗啡催吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，被误吸入气管。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)4.洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清为止。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察是否需要再次洗胃或有无胃出血。5.应用特效解毒剂：对于诊断明确者，应有针对性地尽早给予特效解毒剂。金属及化合物中毒：二巯丙磺钠、二巯丁二钠、二巯丙醇等。氰化物中毒：亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、亚甲蓝

38、、硫代硫酸钠等。亚硝酸盐、苯的氨基及硝基化合物中毒：亚甲蓝。有机磷中毒：阿托品、氯磷定、解磷定等。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)有机氟中毒：乙酰胺（解氟灵）。抗凝血类杀鼠剂：维生素K1。可溶性钡盐：氯化钾注射液。其他辅助解毒剂：白陶土、医用活性炭、普鲁士蓝、硫酸钠、还原性谷胱甘肽、半胱氨酯、血必净、纳洛酮等。6.加快毒物排泄：利尿、导泻和血液净化疗法（血液灌流、血液透析、连续性血液滤过）等。7.对症支持治疗：及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理；保护各脏器功能；维持电解质、酸碱平衡等。8.准确记录出入

39、量，做好抢救护理记录。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)急性食物中毒应急预案 适用范围：适用于因食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品出现的急性化学性和微生物性食物中毒。目的：解除毒物毒素危害，减轻中毒症状，恢复机体正常功能，避免或减轻并发症发生。抢救步骤：1.立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施。催吐：如果服用时间在1-2小时内，使用机械性刺激或用催吐剂催吐。洗胃：立即用温开水或生理盐水反复洗胃，直至流出液澄清为止。导泻：中毒时间较长者，一般已超过2-3小时，而且精神较好可服用泻药导泻，或用生理盐水清洁灌肠，以促使毒

40、物尽快排出体外。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)2.抽血急查血常规、血培养、肝肾功能、电解质等，采集病人的呕吐物、粪便、洗胃液等送检。3.根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励患者多喝糖盐水、淡盐水等。不能饮水者，或失水严重患者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。4.对细菌性食物中毒者，遵医属及时、足量使用抗生素。5.对症处理。对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射；烦燥不安者给予镇静剂；如有休克，进行抗休克治疗。6.严密监测生命体征，如有呕吐、腹泻、腹痛及神经系统症状等病情变化，及时处置。7.实时做好抢救护理记录。护

41、理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)复合伤应急预案 适用范围：适用于有2种或2种以上的致伤因素造成的解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害的患者的救治。目的：在发生复合伤时及时提供维持生命的紧急救治措施，尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沾染，抗放射或抗毒治疗等，同时，采取针对性措施积极抗休克、复苏、防止感染、伤口处理及全身支持等，为下一步救治争取机会。抢救步骤：1.评估： （1）致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤等。（2）伤情：致命性的损伤立即复苏，必要时手术；生命体征尚平稳则密切观察，积极复苏同时做

42、好手术准备：潜在性创伤，密切观察，详细检查，明确性质后早期救治。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)2.初期抢救：（1）撤离现场、清除放射或化学沾染等致伤因素。（2）呼吸支持：清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅，恢复通气，保证氧供；张力性气胸穿刺排气或闭式引流；开放性气胸封闭伤口后闭式引流；对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸；创伤性膈疝时，先气管插管呼吸支持再手术整复。（3）循环支持：输液抗休克：建立有效静脉通道，在血容量补充足够的情况下，可酌情使用血管活性药物。髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液。心肺脑复

43、苏：如心脏骤停立即胸外心脏按压，心律失常者给予药物治疗或电除颤，同时注意保护脑组织。控制出血：出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重症应急预案(PPT59页)确定性手术治疗。3.镇静止痛： 明确伤情后无昏迷和瘫痪的伤员可肌肉注射杜冷丁75100mg或盐酸吗啡510mg止痛。4.防治感染，伤口处理合理应用抗生素；开放性创伤加用破伤风抗毒素；对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定；5.密切监测病情变化重点监测呼吸、脉搏、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师。6.支持治疗，安全后送。护理急危重症应急预案(PPT59页)护理急危重