微创全髋关节置换术的进展

1、微创全髋枢纽置换术的希望【关键词】全髋枢纽置换术全髋枢纽置换术(ttalhiparthrplasty，THA)乐成地应用于矫形外科已经40多年了，15年假体存活率到达901，在这一段时间里，外科技能不竭生长，术后病愈时间也不竭淘汰。比来几年，很多文献报道了小暗语THA技能，均匀皮肤暗语仅为610。开端研究表现这项技能与传统手术比拟，在术中出血、术后疼痛和病愈表现出上风，使得这项技能越来越受到器重。本文就微创全髋枢纽置换术在顺应证、手术入路、争媾和将来预测等方面举行综述。1顺应证和禁忌证如今并没有公认的手术顺应证，一样平常以为抱负的病人条件包罗：初次全髋枢纽置换术，BI30，股骨近端和髋臼轻度变

2、形。纵然病人切合这些条件，大夫也必须见告病人有大概根据术中环境来延伸暗语，不克不及由于刻意寻求小暗语而太过牵拉软构造，或导致假体位置欠佳。BrettR2提出了微创小暗语THA的绝对禁忌证：1疾病要求延伸暗语，全髋枢纽翻修术，初次庞大全髋枢纽置换术，髋臼发育不良re3、4级，髋臼严峻畸形；2)有手术史，骨不连或截骨术后，手术需取出假体；3)手术要求利用骨水泥假体，骨质疏松，转移癌；4)骨枢纽强直；5)病态胖胖症。相对禁忌证包罗：肌肉兴隆，体重指数30。2手术入路微创手术的观点3不但仅意味着暗语小，紧张的是怎样淘汰软构造的损伤，尤其是肌肉和肌腱的损伤。如今国表里学者形貌的较多入路有：前侧入路、前外

3、侧入路、外侧入路、后侧入路和双暗语入路。本文侧重于差异手术入路在微创观点上的比力，而不先容手术操纵。2.1前侧入路该入路的长处在于髋臼的表现非常清楚，安装也比力便利；缺点是股骨头的取出和假体安装有必然难度，但是术后不轻易产生脱位，可早期下床运动。Siguer等回首了1037例行该入路的病例，45例(4.3)失去随访，共有10例(0.96)产生脱位，8例(0.77)行翻修术，此中熏染3例，无菌性炎症3例，复位后再脱位2例。没有病人出现显着的异位骨化、跛行和Trendelenburg征。这些病人中有15例由于胖胖而造成表现困难，此中有8例肌肉兴隆的男性为了得到更好的手术视野而切开了梨状迹因此Sig

4、uer以为该入路行THR是一个宁静的、低脱位率的、可再现的技能，而且可以制止损伤任何肌肉和肌腱。比来，Rahbauer等5报道了未经挑选的100例行前路微创THR的病例，结果表现假体安装的位置都非常好，均匀臼杯倾歪角和颈内或外翻角别离为44.1、0，术后6周均匀疼痛评分(A评分)为90.4。与传统入路THA比拟，术中出血量、均匀住院时间、术后病愈时间都淘汰了。只有3例出现了并发症，1例股骨骨折，1例术后熏染，1例髋臼穿孔。2.2前外侧入路患者侧卧位于Jupiter手术床(术中处置惩罚股骨侧必要，发起利用)，骨盆前后结实，以股骨大转子极点为中央，大转子极点和髂前上棘连线为暗语标的目的，做一长约8

5、的暗语(34在大转子近侧，14在大转子远侧)。分散皮下构造和深筋膜，自负转子近端可进入臀中饥臀小肌和阔筋膜张肌后缘的肌间隙，用改进Hhann拉钩置于股骨颈枢纽囊的上方和下方，“Z行切开枢纽囊，表露髋枢纽，继而举行髋臼和股骨假体的安装。该入路提供了精良的髋臼表露，但是股骨侧髓腔的表现和股骨假体处置惩罚比力困难，轻易损伤到外展肌群。Hube等回首了754例入路行微创THR的患者，6例产生股骨骨折，8例大转子骨折，2例因软构造嵌入造成髋臼假体松动，3例前脱位，并发症重要会合在早期手术病例中。Bertin和Rttinger等6报道了300例该入路THA，恒久的随访和临床数据正在举行中。对付胖胖和肌肉兴

6、隆的病人，他们保举得当延伸12的暗语。在处置惩罚股骨侧时为了得到精良的表露而制止股骨骨折，切开前方和下方的枢纽囊也是必须的。总的来说，他们对这个入路小暗语THR的远期随访持审慎乐不雅的态度，以为将来得到更多的履历、纯熟的仪器操纵和盘算机导航的引入会进步该入路THA的临床结果。彭庄等7报道了34例行前外侧微创THA，结果暗语均匀长度7.5，手术时间75in，均匀出血量205l，无输血及利用镇痛药物，无脱位、熏染、深静脉血栓等并发症，均匀随访18个月，X线片未见假体松动下沉表示，Harris评分为92.1分。他们以为该入路微创THA能有用淘汰术中出血，术后疼痛减轻，短期随访结果抱负。2.3外侧入路

7、传统外侧入路起首是由Kher形貌的，厥后颠末了Hardinge(1982)和ullikan(1998)的改进，外侧小暗语入路也是基于这条入路的改进。患者取仰卧位，以大转子的极点为中央接纳直暗语。暗语长610，切开皮肤后，切开阔筋膜张肌，将臀中肌前13纤维、枢纽囊、部门股外侧肌附着点从股骨转子处剥离，向前侧牵开外旋患肢，内收脱出股骨头，即可表现股骨近侧和髋臼。该入路的长处是由于后侧枢纽囊完全没有损伤，因此具有精良的枢纽不变性；另一个长处是假设必要的话，能很轻易延伸暗语。手术的缺点是手术对臀中肌粉碎较大，轻易造成臀上神经损伤，导致术后跛行。2.4后侧入路后侧暗语是国表里学者行传统THR时最常利用的

8、入路，enz等10报道了后侧入路小暗语THR的手术要领，是一个改进Gibsn暗语。患者侧卧位，骨盆结实，以大转子后侧极点为中央，自后上向前下，做一长约810的暗语。切开臀肌筋膜，钝性分散臀大肌，从股骨后侧剥离外旋肌，表现枢纽囊，沿股骨颈基底部四周切开附着在股骨的枢纽囊后，继承股骨和髋臼侧的操纵。该入路的长处是安排股骨假体很便利，缺点是手术堵截了外旋肌和枢纽囊，枢纽不变性欠佳，理论上轻易产生髋枢纽后脱位，且处置惩罚髋臼侧时表现也比力困难。Hartzband等11报道了100例行后侧小暗语入路的病例，术后没有1例创造脱位，但是有15的病人出现了髋臼假体的错位(髋臼倾歪角50或35)。Nakaura

9、等12回首比力了50例小暗语后路THR和42例后路传统THA，结果表现小暗语组术中出血显着淘汰，但在假体位置、术后出血、术后6周疼痛评分方面无显着差异，没有1例出现脱位和肺栓塞。Drr等13报道了105例后路小暗语无骨水泥型THA，在安排假体时利用了盘算机导航技能。术后2年的随访证实小暗语在疼痛评分、成效规复、假体不变性上结果令人满足。术后6周时，67的病人可以在没有任何帮助东西的环境下行走。均匀臼杯假体倾歪角是38.4(目的2545)，均匀前倾角20.1(目的1530)。95例股骨颈处于3以内的中立位，9例出现45的内翻，1例出现6内翻。这个研究中有1例出现熏染，1例出现了短暂的坐骨神经损伤

10、。2.5双暗语入路该入路最早是由ears14在2022年提出的，Berger在2022年详细先容了此手术要领。双暗语THR的根本思绪是：前、后入路各有利弊，前外侧入路表露髋臼清楚，安臼便利，但柄安排困难；后侧入路安柄轻易，但是髋臼表现欠佳，且易造成术后脱位，因此通过前路行髋臼置换、后路行股骨假体置换的手术要领可以汲取2种入路的长处，淘汰并发症。患者仰卧位，将软垫放于患侧坐骨下方，透视下用克氏针来确定前路暗语位置，即放于股骨头颈毗连处沿股骨颈中线向远侧处，长约4.5。切开皮肤，表露筋膜，向外侧牵开阔筋膜张肌，向内侧牵开缝匠肌和股直肌，表现枢纽囊，沿股骨颈暗语切开枢纽囊，继而举行截骨、髋臼操纵。作

11、后暗语时，患者处于完全中立内收位，从前暗语以钝器在转子窝处直接顶向臀后皮下，做一长约3的皮肤暗语，切开臀大肌筋膜，分散臀大肌，在透视的帮助下扩髓，股骨侧的操纵。该入路的长处在于：1接纳双暗语别离安装髋臼和股骨假体，淘汰了单侧入路由于表现不敷带来的假体安装困难；2该术式由于不需堵截臀中肌和臀后外旋肌，手术从肌间隙进入，构造损伤小，能保存枢纽囊，因此很切合微创的观点。该入路的缺点在于：1术中需利用较多的特别东西，如带光源的牵引器、弯柄髋臼锉、狗腿式置入器等；2术中需重复透视定位；3双暗语入路要求骨科大夫把握更为娴熟的剖解和操纵履历。这些缺点都造成了外科大夫的学习曲线较长，手术推广困难。Berger

12、等15阐发了该入路的100例患者，结果表现并发症仅为l，只有1例术后股骨近侧出现骨折；97的患者在手术当天出院，全部患者在术后24h内出院，没有病人因并发症必要2次手术。Irving等16报道了192例接纳双暗语THA后不凌驾2年的随访结果：均匀BI为27.4(17.446)，两暗语均匀总长度为13.45。术中有5例(2.6)出现股骨近端骨折，有3例(1.6)出现前脱位，因此以为该入路行初次全髋枢纽置换术是有用、可重复的。3争议微创THA的支持者们以为该手术的上风在于更小的软构造损伤，较少的术中失血和输血量，精良的美容结果，术后疼痛低落，术后病愈快。阻挡者指出，由于手术视野的低落，剖解标记和紧

13、张布局表现不充实，将导致更多的并发症。这些并发症包罗假体四周骨折，神经血管损伤，熏染，假体错位、结实不牢等。Sul等17前瞻、随机、双盲的开端研究证实白微创技能是宁静有用的，与传统后路THA比拟，在假体位置、术中并发症方面并无差异。很多其他的外科大夫重复了这些操纵，并得出这类操纵是宁静的结论。gnda等18以为假设有充足的履历，微创THA是宁静的，影像学结果表现2组手术在股骨和髋臼假体的位置上没有统计学差异。Fehring等19和asn比来报道了3例产生严峻并发症的微创THA，1例在初次THA磨臼时造成部门髋臼缺损，1例由于假体错位导致厥后多发性脱位，另有1例由于股骨大转子骨折而将手术时间延伸

14、了9h。这些例子确实有一些极度，但这也充实说明白，假设一个缺乏履历的大夫行手术视野较小的微创THA有大概带来劫难性的结果。当很多微创THA早期精良的结果被报道的同时，值得一提的是这些研究自己就不敷严谨。一些分外的因素如术后疼痛的办理和物理治疗被引入微创THA术后处置惩罚，影响了研究结果的可信度。因此，当和传统THA比拟微创THA在数据上表现出宁静有用时，这很难说是由于手术照旧术后办理造成的。在将来，术后疼痛的办理和物理治疗被用与传统THA举行研究比力后将办理如许一个缺点。4将来预测外科技能的生长如盘算机导航技能20可以减轻大夫由于手术视野小带来的压力。传统以为将髋臼杯放在符合的位置很大程度上取

15、决于外科大夫的履历和感觉，但是按照术后T扫描创造：外科大夫术中对假体的定位中有45的臼杯和30的股骨位置不准确。通过盘算机导航，可以及时得到髋臼的倾歪度和位置，以此来进步准确程度。这对传统手术和小暗语手术都是实用的。思量到在小暗语手术时可视的剖解标记淘汰和组件位置调解越发困难，盘算机导航将帮助大夫增长小暗语技能的操纵本领来进步结果。别的，导航提供了THR时更为科学的措施，即通过定量的措施测定组件的位置、腿的长度，偏爱距等以此帮助大夫做出决定，而不但仅是靠履历和感觉，因此将来导航技能的生长有大概给微创THR带来革命性的希望。只管云云，导航技能也带来了一些题目，如有大概延伸手术时间，更高的医疗用度，外科大夫怎样把握导航技能等，这些题目使得导航技能和微创THR的结合任重