第22章肝脏疾病病人的护理课件

1、肝脏疾病病人的护理病例分析 患者男性，60岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病史20余年，去某医院就诊，其中对AFP （ug/L）监测如下：06.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.10147 147 166 188 275 2883月10在某医院行B超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结节，与3月11日来我院就诊，B超检查报告：左肝内叶邻近左肝外叶见约15mm 20mm大小的肿块向膈面突起，有包膜，3月16 日来我院就诊 AFP报告303.7 ug/L，HBsAg（+）1、本患者的初步诊断是什么？依据是

2、？2、本病的治疗原则是什么？3、常见的手术方式有哪几种？教学目标掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床表现、辅助检查方法、治疗原则及护理；熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝癌的表现及治疗原则；了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、病理生理。肝脏的解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理原发性肝癌及护理授课内容肝脏的解剖生理概要解剖概要解剖概要肝的血液供应门静脉：70-75%来自门静脉收集肠道的血液供给肝营养物质肝动脉：25-30%来自肝动脉压力大氧含量高供氧50%肝脏生理功能分泌胆汁 代谢解毒凝血功能参与免疫分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环生理概要肝脏二、生理

3、功能分泌胆汁 每日6001000m1。代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用。凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所。解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒。吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用。造血和调节血液循环。巨大的再生能力正常肝脏可行肝叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。肝性脑病黄疸胆红素升高凝血机制障碍腹水呕血便血生理概要 肝 脓 肿 （liver abscess）定义及分类肝脓肿： 肝脏受感染后 因未及时或正确

4、处理而形成脓肿。临床上常见 ：细菌性肝脓肿 大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌 阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。细菌性肝脓肿 概念病因病理细菌侵入肝脏病人抵抗力弱细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 1、胆道系统 最主要的入侵途径 肝脓肿最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿病原菌入侵途径2、门静脉腹腔感染 肠道感

5、染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 3、肝动脉体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径4、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径5、肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内

6、血肿 内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径6、其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿病。 医源性感染细菌性肝脓肿临 床 表 现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重 。 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 细菌性肝脓肿临 床 表 现寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉

7、率加快肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难 细菌性肝脓肿临 床 表 现乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临 床 表 现体征：肝区压痛和肝大最常见 脓肿位于肝表面： 相应部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿. 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等. 左肝脓肿：体征局限在剑突下细菌性肝脓肿辅助检查血常规 WBC：1020 x109/L 中

8、性在90以上 有核左移或中毒颗粒肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高血培养 急性期1/3病人阳性细菌性肝脓肿辅助检查Xray表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿可以看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿辅助检查B超 能分辨肝内2cm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿辅助检查B超辅助检查B-usB超检查：无创性检查可重复进行首选检查方法能分辨直径

9、2cm的脓肿并确定部位、大小、距体表深度阳性诊断率96%细菌性肝脓肿辅助检查 CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊 增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。细菌性肝脓肿 肝多发脓肿肝左叶脓肿诊 断 诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓 液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿鉴别诊断阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史； 起

10、病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症； 脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体； 大便亦可查出阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效。右膈下脓肿： 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。 细菌性肝脓肿鉴别诊断肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿

11、、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿鉴别诊断右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。并发症 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘右肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿并发症 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道

12、排出入十二指肠，表现为上消化道大出血细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿治疗 单纯抗菌药物治疗者20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应视为全身性病变加以治疗治 疗1、非手术治疗全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择细菌性肝脓肿经皮穿刺脓肿置管引流术适应于单个较大的脓肿方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管2、手术治疗（1）脓肿切

13、开引流术适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿手术途径：经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流（2）肝切除术适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶细菌性肝脓肿治疗细菌性肝脓肿的护理护理诊断体温过高潜在并发症：腹

14、膜炎、膈下脓肿营养失调控制感染，注意高热护理引流管的护理 妥善固定 卧位 无菌原则 定期更换引流瓶 拔管：护理措施细菌性肝脓肿高热护理 环境: 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用 护理措施细菌性肝脓肿护理措施病情观察 症状观察 并发症的观察营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给予. 疼痛的护理细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较

15、大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效 肝 肿 瘤 tumor of liver肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一 。原发性肝癌(Primary liver cancer)前 言 原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地

16、区为多见高发于4049岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第二和第三位。概 念 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌病因、发病机理病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一 病因、发病机理肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占80-90%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌病因、发病机理黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈

17、致癌作用 动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理大体形态分类 发病率 癌肿 临床意义巨块型 最多 10cm，单/多个 肝破裂结节型 较多5cm 右叶多见肝硬化弥漫型 少小、弥漫分布 肝衰竭小肝癌单结节500g/l，持续4周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP200g/l，持续8周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关其它肿瘤标记物 GGT、AKP AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70% 影像学检查超声显像：2CM；确诊率7682CT

18、： 2CM；确诊率90MRI：500g/l持续1月或200g/l持续8周文献报道肝癌术后1、3、5年生存率5cm分别为89.9%，85%，79.8%5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现：原因不明的肝区疼痛消瘦进行性肝肿大 应及时作详细检查。鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病AFP与ALT同时升高肝病AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌AFP200-400g/l追踪观察鉴别诊断肝脓肿肝良性占位疾邻近肝区的肝外肿瘤治疗手术治疗 适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好 ，PT不低于正常

19、50，无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者治疗不能切除者选择肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂治疗放疗化疗：全身化疗TACE：疗效好，反应少中医治疗免疫治疗并发症的治疗预后5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差护理评估 术前评估 -健康史 -身体状况 - 心理和支持社会状况 术后评估 （康复状况、肝功能状况、 心理和认知状况、预后判断）护理诊断 预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适等有关

20、。 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有关。 潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等护理措施1.非手术治疗病人的护理（1）心理护理 鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具体情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理语言，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，在最佳心态下接受治疗和护理。 （2）营养支持和保肝 遵医嘱给予富含热量、蛋白、维生素和纤维素食物，对合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入；必要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者，应补充维生素K，减轻出血倾向。护理措施（3）控制疼痛 遵

21、医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药期间应观察疗效和副作用如解热镇痛药能引起胃肠道不适，吗啡类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦发现上述情况，及时协助处理。 （4）预防感染 做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并遵医嘱使用抗菌药物，预防感染性并发症。（5）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理 1)插管前护理 向病人说明插管的方法与可能的感受、插管的目的与插管后的注意事项、插管化疗可能出现的并发症及处理方法等；遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等。2)插管后护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生

22、逆行性感染；注药后用肝素稀释液（25 U/ m1）23 ml冲洗导管，以防导管堵塞；观察并发症，如发现腹痛、恶心、呕吐、食欲不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时通知医师，并协助处理；化疗结束后或导管阻塞时,可拔除导管，拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。（6）并发症护理 1）肝癌结节破裂是原发性肝癌常见的并发症。应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因；若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑此症，积极配合抢救；少数出血可自行停止，多数需手术止血；对不能手术的晚期病人，给予输液、输

23、血、止血药物、支持治疗等对症处理。2）上消化道出血是晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。见内科护理学 3）肝性脑病见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌病人，应以防为主。见内科护理学2.手术治疗病人的护理（1）手术前护理 心理护理、营养支持和保肝、控制疼痛、预防感染等同非手术治疗病人的护理，还应做好交叉配血、术中化疗药物准备等。（2）手术后护理基本同门静脉高压手术后护理。但应注意：为防止肝断面出血，24小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作；实施半肝以上切除者，应间歇给氧34日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。休息营养随访预防并发症健康教育原发性肝癌病例分析 患者男性，60岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病史20余年，去某医院就诊，其中对AFP （ug/L）监测如下：06.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.10147 147 166 188 275 2883月10在某医院行B超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结节，与3月11日来我院就诊，B超检查报告：左肝内叶邻近左肝外叶见约15mm 20mm大小的肿块向膈面突起，有包膜，3月16AFP报告303.7 ug/L，HBsAg（+）1、本患者的初