医学专题心肺脑复苏{简化}

1、心肺脑复苏的理论与实践The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation 2021/7/20 星期二1CPCR的历史回顾胸外心脏按压人工呼吸体外电复律 自二十世纪六十年代以来广泛应用于临床，构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术，揭开了CPCR新的一页2021/7/20 星期二2CPCR的基本概念人为地，我们将CPCR分为三个阶段：第一阶段：基础生命支持（Basic life support，BLS） C心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 P开放气道 人工呼吸 人工循环 2021/7/20 星期二3CPCR的基本

2、概念第二阶段：高级生命支持（Advanced cardiac life support，ACLS） 供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）2021/7/20 星期二4CPCR的基本概念第三阶段：持续生命支持（Prolonged life support，PLS） C脑复苏 器官（心、肺、肾）功能保护 维持水、电解质和酸碱平衡2021/7/20 星期二5心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间突然的意识丧失 立即出现颈动脉、股动脉无搏动 立即出现呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟

3、出现皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现2021/7/20 星期二6心电图特征1.心室颤动2.心室自主节律3.心室静止2021/7/20 星期二7胸外心脏按压的作用机制心泵学说（早期） 心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血胸泵学说（近年） 按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”2021/7/20 星期二8脑复苏在CPCR中的地位大脑对缺氧的耐受性很差临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜CPCR的最终目的是脑复苏复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施脑复苏的研究未能取得根本性的突破2021/7/20 星期二9在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤

4、非医务人员实施胸外按压前无需检查动脉搏动是指南2000的重大改变之一 研究表明，绝大多数现场急救者（非医务人员）检查颈动脉搏动所需时间都比标准规定的10秒要长，只有15%的人能在规定时间内完成2021/7/20 星期二10在非医务人员的培训中删除检查脉搏的步骤新指南规定非专业急救人员，在行CPCR前不再要求将检查颈动脉搏动作为必须的诊断步骤，而只要求检查循环体征（给予人工呼吸并判断患者的正常呼吸、咳嗽情况及对急救通气后的运动反应）2021/7/20 星期二11时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。 30秒全身抽搐。 60秒自主呼吸逐渐停止。 3分钟开始出现脑水肿。

5、 6 分钟开始出现脑细胞死亡。 8分钟“脑死亡”“植物状态”。 强调“黄金8分钟”2021/7/20 星期二12时间就是生命 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关： 心搏骤停后CPCR开始的时间 CPCR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 02021/7/20 星期二13特殊情况下的CPCR CPCR中更换场地：如果事发现场不安全（如失火建筑），应把患者转移到安全区域后立即开始CPCR 在实施有效的CPCR之前或其他急救人员到来前，不应图方便把患者从拥挤或繁忙的区域向别处转移 运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行CPCR 在将患者转至救护

6、车或其它移动性救护设备途中仍不要中断CPCR2021/7/20 星期二14意识判断要领拍打双肩，凑近双耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？” 如认识对方，可直呼其名。如呼唤无反应，则掐人中穴。如均无反应，则确定为意识丧失。2021/7/20 星期二15观察病人对拍打和呼唤的反应2021/7/20 星期二16触摸颈动脉：可用食指及中指指尖触及气管正中部位，女性可触及气管正中部位，男性可触及喉结，然后向旁移23CM，在气管软组织深处轻轻触及颈动脉搏动。单侧触摸、力度适中、时间5秒。2021/7/20 星期二172021/7/20 星期二18开放气道（Air way，A）无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部

7、未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法疑有颈外伤者采用“举颌”法尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物使用负压吸引器2021/7/20 星期二19仰头举颌法：一手掌的小鱼际肌置于病人前额使头部后仰，另一手的手指与中指置于下颌，抬起下颌，使下颌垂直于水平线2021/7/20 星期二20举颌法：将双手置于病人两侧下颌，抓紧下颌关节，使下颌往上往前；而另一方面手心用力，使额头往后倾。怀疑有颈椎骨折应使用该法。2021/7/20 星期二21*气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理气道完全梗阻的患者不能讲话、不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，公众必须对此能明确识别如患者出现气道梗阻的征象，急救者要马上询问患者是否

8、被异物噎住，如果患者点头且不能说话，说明存在气道完全梗阻，需立即救治2021/7/20 星期二22*腹部冲击法（Heimlish）急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下肚脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。2021/7/20 星期二23*气道异物梗阻（FBAO）的识别和处理当患者意识丧失时只有专业急救人员才能用手指法清除异物；如果患者仍有反应或正处于抽搐时，则不应用手指清除异物2021/7/20 星期二242021/7/20 星期二25人工呼吸（Breathi

9、ng，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（ 5秒钟内完成）口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1014次/分，吹气持续2秒有效时可看到胸廓起伏口对鼻、气管造口人工呼吸面罩和简易呼吸囊人工呼吸气管内插管人工呼吸机2021/7/20 星期二26 口对口呼吸2021/7/20 星期二27 口对鼻呼吸2021/7/20 星期二282021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31口对口人工呼吸由于害怕传染疾病，许多现场急救者行CPR时不愿对患者行口对口呼吸，有证据表明： 单纯胸外按压而不做口对口呼吸也有效

10、 成人CPR初期并非一定需要正压通气 口对口呼吸和单纯胸外按压的效果无区别新指南规定：如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应立即行胸外按压2021/7/20 星期二32人工循环（Circulation，C）胸外心脏按压的要点： 患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：30：2 2021/7/20 星期二33人工循环（Circulation，C）胸外心脏按压的要点： *患者的体位：仰卧于硬板床或地上。 *按压定位: (1)胸骨中、下1/3交界处； (2)剑突切际上二横指:2021/7/20 星期二34*按压频率：成人100次/分*

11、按压的深度：成年人45cm*心脏按压和人工呼吸的配合： 30：2*错误1：肘部弯曲。*错误2：手掌交叉。人工循环（Circulation，C）2021/7/20 星期二35校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率新指南规定：气道建立前无论是单人还是双人CPR，按压/通气比率都为3022021/7/20 星期二36校正和简化成人心脏按压频率和按压/通气比率 新指南规定按压频率为100次/min，因为实际CPR中按压频率常达不到100次/min，这要求平时应加强训练以尽量达到此频率 2021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二392021/7/20 星期

12、二402021/7/20 星期二412021/7/20 星期二422021/7/20 星期二43人工循环（Circulation，C）心脏按压有效的指标： 1. 能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg 2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3. 散大的瞳孔再度缩小，对光反应恢复 4. 呼吸改善或出现自主呼吸 5.昏迷变浅，出现各种反射，身体出现无意识 的挣扎动作影响按压效果的因素： 部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比2021/7/20 星期二44供氧氧浓度（Fi02）的计算： Fi02（%）=21+4氧流量（L/min）供氧方法： # 鼻导管 # 鼻咽插管 # 面罩 # 气管内直

13、接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧，以后根据患者情况选择低浓度Fi022530%，中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上2021/7/20 星期二45建立静脉通道首先着眼点是BLS和电除颤，在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少，但药物峰值低，循环时间较长，应采用“弹丸式”推注中央静脉通道 药物作用其效快，可作血流动力学监测2021/7/20 星期二46复苏药物复苏药物的分级： 级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 无应用指征，可能有害2021/7/20 星期二47复苏药物肾上腺素（Adrenalin

14、e） 级阿托品（Atropine） a级利多卡因（Lidocaine） a级碳酸氢钠（NaHCO3） b级多巴胺（Dopamine） a级腺苷（Adenosine） a级异丙肾上腺素（Isoprenaline） 级2021/7/20 星期二48复苏用药目的CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏2021/7/20 星期二49电除颤作用机制：利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动适应症：心室扑动和颤动，无脉搏的室速。未能明确心室

15、静止和心肌电机械分离时，可“盲目电除颤”操作步骤： 电极（板）位置前后位 前尖位 电能选择首次200J，以后 300360J2021/7/20 星期二50电除颤资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持的一部分自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）2021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52脑复苏低温疗法：早期开始，足够低温脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂止痉疗法：安定、巴比妥类血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆2021/7/

16、20 星期二53脑复苏钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平清除氧自由基：SOD、ACT、VitE抗凝疗法：肝素、华法令高压氧疗法促进脑代谢药物：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱2021/7/20 星期二54持续生命支持维持有效的循环功能维持有效的呼吸功能防治肾功能衰竭维持水、电解质和酸碱平衡2021/7/20 星期二55CPCR研究进展强调早期电除颤的重要性 三阶段ABCD四步法：Air way Breathing Circulation Defibrillation 自动体外除颤器（AED） 埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 2021/7/20 星期二562021/7/20 星期二57国际复苏指南2000人

17、工呼吸潮气量(成人气量约8001000ml，频率1012次/分)非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动成人胸外心脏按压频率为100次/分无论单人或双人CPR时，按压次数与人工呼吸之比均为15：2(05年会议变更为30：2）在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸而只行胸外心脏按压缺血性中风应及时发现，及时转运医院，及时溶栓2021/7/20 星期二58心肺脑复苏术中的若干新观点心前区扣击只能用一次心脏骤停时进行心前区叩击次数 ,传统及书上都主张 23 次 ,新观点认为 ,心前区叩击一次 ,若未恢复心跳 ,则应立即进行心脏按压。因为在没有心电监护下 ,心前区叩击只能用一次 ,否则有可能诱

18、发室颤(对缺氧而仍存在心跳的心脏 ,捶击可能诱发室颤) 。2021/7/20 星期二59心肺脑复苏术中的若干新观点首选药物：废除习惯上的“心新旧三联针” ,而主张结合当时病情而针对性选择 ,同时主张肾上腺素为首选药物。常用药物为:氧、肾上腺素、碳酸氢钠、利多卡因、阿托品、纳络酮 6 种2021/7/20 星期二60心肺脑复苏术中的若干新观点给药途径：主张建立中心静脉通路或近心大静脉通路及气管内给药 ,给药速度更快 ,多主张静注。气管内给药除碳酸氢钠(破坏气管粘膜上皮细胞; 影响肺泡表面活性。)外 ,其他抢救药物几乎均可以在NS 510ml 稀释后当吸气时滴入气管内。废除心内注射。2021/7/

19、20 星期二61心肺脑复苏术中的若干新观点呼吸复苏：呼吸兴奋对呼吸中枢缺氧无根本性治疗作用。目前认为提高呼吸复苏成功率最有效的办法是尽早的机械通气。主张在复苏时尽早大量应用纳络酮（10-40mg）,以逆转脑内 2内啡肽对呼吸、循环的抑制。昏迷病人体内 2内啡肽明显增加 ,对呼吸和循环有抑制作用 ,纳络酮为其拮抗剂 ,能有效解除 2内啡肽对呼吸和循环的抑制 ,也有人研究提出 ,纳络酮刺激体内超氧化物歧化酶的生成 ,对脑的保护作用是通过消除自由基实现的。2021/7/20 星期二62心肺脑复苏术中的若干新观点液体的选择 ：复苏时高糖血症可能对大脑不利 ,而 CPR时往往有血糖升高 ,可能为 CPR

20、 时胰腺低灌注使胰岛素分泌减少 ,或应激性改变。输注葡萄糖 ,势必增加糖的酵解 ,使乳酸生成增加 ,而后者对神经功能恢复不利 ,故液体应选不含葡萄糖的液体 ,即生理盐水 ,包括不用高渗糖来治疗脑水肿。2021/7/20 星期二63心肺脑复苏术中的若干新观点尽快进行脑复苏 ：现代复苏术中 ,脑复苏已是重点 ,应尽早尽快进行脑复苏。主张尽快改善通气、恢复血压、高压氧、低温疗法、小量脱水治疗、脑细胞保护剂如纳络酮、脑活素的应用及钙拮抗剂、自由基清除剂的应用等。2021/7/20 星期二642005年ECC及CPR治疗国际会议共识2021/7/20 星期二65胸外按压与通气2005会议上提出：1、在C

21、PR时，将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302，而对婴幼儿则可为152。 原因：胸部按压中断可影响复苏效果。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气(吹气)有关。之前152即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。2021/7/20 星期二66胸外按压与通气2、按压/通气比例定为30 : 2，并认为其优于通气/按压比例2 : 30的顺序。原因：表1 2005会议1 min内不同顺序CPR比较通气/按压=2:30 按压/通气=30:22B 8s 30cc 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc

22、 18s30cc 18s 2B 8s2B 8s 30cc 18s注:B为呼吸，cc为连续按压2021/7/20 星期二67新推荐的BLS操作流程国际复苏联合会(OLCOR)在2005复苏指南会议上推荐了新的基础生命支持（BLS）操作流程(图1),供专家们讨论。患者无反应开放气道检查生命指征CPR 30:2直到电击或监测 需除颤电击 1次 再连续做5组30:2 CPR图1 BLS的人员操作流程图2021/7/20 星期二68 胸前捶击 胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对于室速,如除颤仪快速到位，可选择除颤；如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此，胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。 2021/7/20 星期二69心肺复苏时的药物应用 肾上腺素