跨越医疗质量裂痕实施JCI国际医院认证课件

1、管理体系信息手段绩效方案JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略医师在医院从事职业活动实行人员准入制度，从业医师必须合格 3.医院业主和董事会管理医院执业活动医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录诊断与治疗设备应由有专人(胜任工作)操作The Minimum Standard (医院评审标准)波动效应 (Wave Theory) 是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩大，对所作用物产生相应的影响潮流效应 (Tide Effect ) 社会变动或发展的趋势。这种趋势，往往由易见流行的一件事或一种观念所引起1234美国：Baldrige Award卓越 “绩效” 的创造者欧洲：

2、杰出质量奖(EFQM) 打开欧洲大门的“钥匙”瑞士：ISO 9000族标准 产品国际化的“引擎”美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”医院评价美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”! 1951JCAHO 作为独立的-非营利-非政府 的专业机构正式成立 宗旨：通过提供对医疗服务的评审以及支持 医疗机构绩效改进的相关服务,使对公众提 供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进1998成立JCAHO国际部，即JCI1999JCI对美国境外医院进行认证评价(审)的类型 Evaluator Role Options类型职责举例Surveillance &Auditor/detec

3、tive StyleBaldrige AwardComplianceemphasizes Justice EFQM监督与执行类强调执法、公正Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI咨询类强调效用DeMingScientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 学术类强调科学、真实是与国际接轨建设医院的具体体现是促进质量改进与安全的有效途径是社会对医疗服务所提出的新要求他山之石，可以攻玉JCI国际医院评审标准特点1.运用达成国际共识的核心理念2.充分体现质量管理与持续改进，保障病人安全原则3.强调：维护病

4、人及家属基本权利提供安全可靠的医疗设施减少病人医疗过程中风险4.充分考虑到适应各国的法律、宗教和文化等国情 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, Wrong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做

5、错病人,做错部位,做错手术5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标JCI标准 2/3(二) 以患者为中心的相关标准1. 可及与连续性医疗服务 Access to Care and Continuity of Care, ACC2. 病人及家属权利 Pa

6、tient and Family Rights, PFR3. 病人评估 Assessment of Patients, AOP4. 病人管理 Care of Patients, COP5. 麻醉与治疗手术 Anesthesia and Surgical Care6. 药物管理与使用 Medication Management and Use7. 病人及家属的教育 Patient and Family Education, PFEJCI标准 3/3(三) 医疗机构管理的相关标准8. 质量改进与病人安全Quality Improvement and Patient Safety, QPS9. 感染

7、预防与控制Prevention and Control of Infections, PCI10.决策、管理与执行Governance, Leadership, and Direction, GLD11.设备管理与安全Facility Management and Safety, FMS12.人力资源管理(主要是员工资格认证与教育)Staff Qualifications and Education, SQE13.沟通与信息管理Management of Communication & Information, MCI1.可及与连续性医疗服务（ACC）关注重点：医疗机构是一个整体，通过利用和协

8、调其资源为患者提供连续可及的医疗服务医院的使命、服务范围、服务措施、工作时间应公之于众确定患者的哪些医疗需求在医院能够满足提供高效率的医疗服务流程合理安排患者出院、转院、转诊、随诊2. 病人和家属的权利（PFR）关注重点：确定病人和家属的期望告知病人和家属的权利获得知情同意适时让病人及家属参与决策教育员工尊重病人权利（培训、考核）建立道德规范和管理机构3. 病人评估（AOP）关注重点：建立规范有效的评估流程，明确病人需求医院应明确谁有权评估病人，并明确评估职责医院应明确病人评估的范围、完成时间和各种评估的具体内容评估病人的生理、心理、社会需要和经济状况分析这些数据和信息确定病人的医疗需求；评估

9、信息应在参与服务的工作人员中沟通与共享制订治疗计划以满足其需求提供及时的诊断（包括实验室和放射科）适当地再评估4. 病人的照顾（COP）关注重点：按计划为每一位病人提供医疗服务对病人进行持续监护以了解治疗效果及时修改诊疗方案，并记录在案制订全面、具体的随诊计划，并实施支持临终病人5. 麻醉与手术（ASC）手术和麻醉的授权要根据医师的岗位和能力每一位手术病人都要有术前评估和术前麻醉评估根据评估结果，制订相应的手术麻醉计划制订政策和措施预防手术和麻醉失误对手术和麻醉都要有监控术后记录应在病人离开恢复室以前完成6. 药物管理与使用（MMU）药事管理委员会工作处方管理办法落实情况抗菌药物临床应用指导原

10、则执行情况特殊药品管理药品不良反应报告工作药品质量、安全管理7. 病人和家属教育（PFE） 关注重点：通过对病人和家属教育，使其更好地参与到治疗过程中来，并做出知情同意的治疗决策明确病人及家属教育的范围、完成时间，以及教育人员职责评估病人及家属的教育需求、接受教育的能力，喜爱的教育方式根据评估结果对病人和家属按计划进行相关教育，诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进对于病人及家属教育的内容应有记录有效地利用宣教资源8. 质量改进和病人安全（QPS）关注重点：全面质量管理，降低病人和员工在医院风险强调领导作用在医院内部建立质量改进和病人安全文化很好地设计临床和管理程序计划、实施，并维持改进强调循证医

11、院与临床路径的运用9. 预防和控制感染（PCI）关注重点：建立完善的医院感染预防和控制感染的系统教育和培训员工按规程、制度操作对医院感染数据进行有效的分析和利用医院员工应能够及时得到医院感染有关的监控信息，并根据这些调整工作10. 决策、管理和执行（GLD）关注重点：明确管理层结构和责任: 董事会明确医院的使命，提供所需要的资源管理层通过有效的沟通与合作，充分利用资源为病人和社区提供优质的服务保障医院集体领导:克服障碍，形成一个团结协作的领导班子书面明确领导层成员的各自职责与权限。临床和管理领导要积极参与医院管理政策、工作流程等制定和修订，并执行11. 设施管理与安全（FMS）关注重点：为病人

12、、家属、员工和来访者提供安全、功能良好、运行正常的设施、设备、消防、危险品、公共设施等：减少和控制风险预防意外伤害保持安全状态制订和执行完善的安全管理规程与制度教育员工参与安全工作、正确使用设备设施，处理危险事件通过危险品管理减少并控制各种危害的风险检查、测试和维护医疗设施、设备等，保持全院范围内的有效安全状况对全院的安全状况进行有效监控12. 员工资格与教育（SQE）关注重点：为履行医疗机构使命，满足病人需要，医院需要不同程度技术水平、有资格的员工合格员工提供医疗服务是保证医疗质量和安全的基础建立一套高效率的工作制度来招聘、录用员工，并根据其能力安排合理岗位为员工提供岗位所需要的培训和继续教

13、育，以保持其工作能力建立有效的评价体系以确保员工队伍的素质医师的诊疗操作应有书面授权13. 沟通与信息管理（MCI）关注重点：获取、管理和利用信息，以便改善病人的预后员工个人和医院的工作设计和建立完整的信息管理体系，确保高效率地收集、分析、保管和获取信息，为病人提供优质服务明确信息需求：医疗、管理、其它方面的信息需求。建立有效的信息沟通渠道所有员工要能够获取与其职责有关的有用信息信息要统一管理和规范使用病人信息要得到保护和保密JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略IHMR追踪法定义？What is Tracer Methodology? 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医

14、疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。TracerMethodologyProcess追踪程序查阅文件Access to documents 追踪Tracking 评委间讨论，初步结论Discussion, Preliminary conclusions IHMR追踪的途径 Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 病人追踪 （个案追踪） 系统追踪评价医院质量控制与管理强调抓环节质量 Emphasis on process quality for qualit

15、y control and management基础环节结果凡事预则立Foundation-Process-ResultPreparedness ensures success.从概率与长期来看是过程决定结果From the probability and the long term The process determines the outcome. 从概率和长期来看，最终还是过程决定结果结果过程坏好好过程不好，结果好过程好，结果好过程不好，结果坏过程好，结果坏IHMR追踪法Vs传统现场考核方法追踪法部门检查方法 关注病人 关注机构功能1. 病人是中心紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现

16、场调查1. 部门是中心依据日程安排展开现场调查2. 访谈重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）2. 访谈重点是涉及部门的相关问题的询问与回答3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何 IHMR追踪法运用意义 Benefits of Tracers1. 对巡查员: For Surveyor 获取真实信息Information is essential for making correct decision2. 对病人：For Patients促进质量、安全、流程改进Improves Safety and Quality of care, I

17、mproves patient flow3. 对员工：For Staff鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each others roles4. 对机构：For Organizations降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement 个案追踪（病人追踪）

18、调查就诊者在接受诊疗或服务过程中的实际就诊经历评估者与提供诊疗或服务的医务人员面谈环境评估评阅医疗活动的知情同意文书与患者及其家属交谈 IHMR例1：病人追踪 病人 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass surgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核员： 熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred病人ICU急诊科药剂科康复科放射科检验科病人追踪过程 Map of Individual Tracer系统追踪对机构

19、的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评估组织系统功能如何实现，以及实现的程度评估者整个机构的过程流，包括对危险因素的识别与管理，关键活动的整合，与过程相关工作人员/科室的交流流程的优势与劣势，以及可能采取的改进活动进一步需要探索的问题关于病人安全目标的基线评估 IHMR系统追踪领域医院感染系统追踪药物管理系统追踪信息系统追踪设施管理和安全系统追踪质量与患者安全改进系统追踪IHMR系统追踪实施（不限于以下）目标医院参与者评估者追踪过程聚集追踪组织讨论 IHMR现场实施要领追踪病人选择前五项疾病诊断之病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人

20、接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人 IHMR现场实施要领追踪重点环节 住院病人病历病人诊疗过程：直接观察病人诊疗、给药过程、感染预防控制、诊疗计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查追踪量表Samples of Various Tracer ToolsSource: JCR IHMR运用追踪法策略1/2 Tips for Tracing1. Trace the patient, not the department围绕病人的整个就医过程2. Ask open-

21、ended questions设计开放型问题3. Listenthe answer youre expecting may not be the answer you get!注意倾听4. Be ready to show documents and policies or to demonstrate a process核查文件与制度5. Validate discrepancies from policy, good practice, or system failures确认6. Include more people than just the nurse (dieticians, p

22、hysicians, therapists, clerks, etc.)调查所有相关人员7. Stay staff-focused, not leadership-focused关注涉及员工 IHMR运用追踪法策略2/2 Tips for TracingSurvey for environmental compliance考查病人所处环境状况Go into patient rooms, medication rooms, supply rooms病房、配药室、供应室Scan for unsafe situations in the environment核查不安全的状况Include a fa

23、cilities or safety person on teams包括设备与团队中人员Do a competence assessment开展能力评估Check human resources, competency, medical staff, and allied health files人力资源、资质、医务人员及相关文件Tracer Methodology 限制配套的专门标准体系精确对应现场考评样本抽样数抽样原则（挂一漏万）个人失误Vs系统欠缺客户认同抽样原则 公正性 随机性 代表性JCI 标准解读追踪法学运用JCI 宣贯策略实施医院评价策略管理体系搭建(Construct)管理体系

24、运行(Operate)管理体系保持(Maintenance)宣贯(Programming)评审通过(Accredited)使个人不易发生错误!有了错误可以及时被发现 !发生错误之后使影响降到最低 ！努力构建一个安全的医疗护理服务系统GBUTtemIHMR质量(Quality)：一组固有特性满足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则）过程（得到了有效

25、的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求。Accreditation: A process in which an organization outside the health care organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of care.策略一：“质量” 就是符合要求考核举例学习标准 填写基本情 况 调 查 表实地评审评审员填写考核用表自我建设与自查形

26、成单项考核结论“加强新技术、新业务的准入管理” 考核示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查与复核第六步：患者安全目标理 念文件化循证-临床路径人本位环境、设备信息化策略二：流程过程的增值 IHMR1. GOAL: Identify Patients Correctly目标：正确识别病人2. Goal : Improve Effective Communication目标：有效改善沟通3. GOAL : Improve the Safety of High-Alert Medications目标：改进高风险药品的用药安全4. GOAL : Eliminate Wrong-site, W

27、rong-patient, Wrong-procedure Surgery目标：防止手术做错病人,做错部位,做错手术5. GOAL: Reduce the Risk of Health Care acquired Infections目标：降低医院内获得性感染6. GOAL: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls目标：降低病人跌倒风险International Patient Safety Goals (IPSGs)国际病人安全目标患者安全目标Vs.医院制度对照表 1/4标准条款制度与要求1.正确识别病人正确识别患者制度三查八

28、对制度保证医务人员口头、电话准确沟通措施医疗工作电话沟通记录管理规定转科交接登记制度2.有效改善沟通医嘱制度口头医嘱管理规定危急值（危急结果）报告制度危急值（危急结果）报告流程图医技科室危急值项目报告表临床实验室危急值报告管理规定 “危急值”管理信息系统1.正确识别患者门、急诊患者使用姓名、病案号（就诊卡ID号）作为识别标志急诊抢救室身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名与病案号（就诊卡ID号）共同作为识别标志住院患者以姓名和腕带作为识别标志以下场合，正确的患者身份标识至关重要血样送检给药影像申请单加贴标签编写患者档案编写患者药物清单执行医疗程序与有交流障碍的患者合作与患者家属和亲戚沟通转

29、诊到其他医务人员紧急抢救医师护士下达口头医嘱准备好药品护士大声复述医嘱医师确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单上抢救结束，医生按照抢救用药时间补录医嘱，并在护士抢救记录单（药嘱）上签字口头医嘱下达、执行流程Source: 张宗久.中国医院评审实务, 北京：人民军医出版社，2013 1.确保手术安全要点：“123规则”2.手术前暂停（Time Out）：2.1手术前两次核对2.2核对内容3.术前手术标记4.术中关胸（腹）核对5.术中用药核对6.手术台上用药核对7.相关文件和记录4.正确手术5.手卫生遵循原则及指征洗手与手卫生消毒应遵循原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干消毒剂消毒双手代替洗手洗手指征接触患者前进行无菌操作前体液暴露后接触患者后接触患者周围环境后世界卫生组织手套使用指引 无菌手套的用途任何外科手术、阴道分娩、侵入性放射过程、血管通路和过程（中心导管）、全胃肠外营养和化学治疗剂的制备清洁手套的用途可能接触血液、体液、分泌物和排泄物（汗水除外）以及明显受到体液沾染的物品直接接触患者：接触血液、黏膜和不完好的皮肤；可能存在高传染性和危险性微生物；流行病或紧急情况；静脉插管和去除；抽血；静脉导管中断；