高龄胰头癌患者的外科综合治疗课件

1、高龄胰头癌患者的外科综合治疗肝胆外科 周杰南方医院经典病例曹某某，女，79岁，于2018-1-9入院。主诉：剑突下疼痛1月余，身目黄染10余天。入院前外院诊断胰头癌、梗阻性黄疸，ERCP放置胆管支架。外院超声内镜提示：胰头部探及一大小约19.6*32.5mm低回声病灶，欠均质，边界欠清，肿物延及胆总管。入院前已禁食1周以上，带胃管入院。近3个月体重下降10kg。既往病史确诊高血压10余年，血压最高150-160/80-90mmHg，服用科索亚1片/日，血压控制于130/80mmHg。糖尿病10余年，服用格列齐特（达美康）降糖治疗，自述近1年血糖控制不佳，空腹血糖15mmol/l左右，餐后2小时

2、血糖19mmol/l左右。自述“抑郁症”10年，长期服用“左洛复”治疗。曾于2014年行腰椎间盘突出行手术治疗。实验室检查血常规：WBC 6.54 G/L，NEU% 79.8%，HGB 83g/L, PLT 389G/L 肝功能：TBIL 73.9umol/L, DBIL 66.3umol/L, ALT 26U/L, ALB 37.2g/L凝血：PT 14.4秒 ，APTT 35.0秒 CA-199 1056.3U/ml肿瘤与SMV、SMA有间隙颅内病变：脑转移？诊 断1.胰头占位：胰头癌并肝内外胆管扩张2.胆管支架置入术后3.高血压病（很高危）4.2型糖尿病5.抑郁症6.双侧胸腔积液伴肺膨胀

3、不全7.贫血8.颅内转移瘤？9.脑动脉多发局限性狭窄南方医院胰腺肿瘤MDT团队 肝胆外科 麻醉科 重症医学科 肿瘤科 放疗科 影像科 病理科 营养科 心内科 呼吸科神经外科MDT多学科会诊肝胆外科：判断胰头肿物性质，明确手术治疗指征，了解以后有无手术禁忌证，选择手术时机；麻醉科、ICU：全面评估手术、麻醉风险，术前确定相关预案；心内科、呼吸科：调整降压方案，将血压控制在130/80mmHg左右；呼吸功能锻炼、雾化吸入等改善肺功能；MDT多学科会诊营养科：评估营养风险、确定营养支持方案；肿瘤科：针对肿瘤的综合治疗、随访方案；心理科：评估抑郁症情况并给予干预；神经外科：完善头颅MRI，进一步了解颅

4、内占位的性质。营养评估及营养支持采用营养风险筛查2002 评分表（NRS 2002）进行全面的营养风险评估NRS 2002评分疾病状态评分营养受损评分1分髋骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，慢性阻塞性肺病，长期血液透析，糖尿病，恶性肿瘤1分1周内进食减少量25%；体重丢失3个月内5%。2分腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤2分BMI20.5；1周内进食减少量50%；体重丢失2个月内5%。3分头颅损伤、骨髓移植、重症监护患者（APACHE10）3分BMI18.5；1周内进食减少量75%；体重丢失1个月内5%（ 3个月内15%）。年龄评分：70岁1分， 70岁 0分评分结果：6分，有营

5、养风险Wt: 42kg，Ht: 158cmBMI: 16.8患者主观整体/PG-SGA评分1、体重变化 6个月减少15%(3)，过去两个星期体重有减少(1)2、饮食情况 进食较以往减少(1)，只有流质饮食(3)3、消化道症状 过去两周吃起来感觉没有味道(1)，有上腹疼痛(3)4、身体状况 大多数时间躺在床上或坐在椅子(3)5、疾病及年龄 癌症(1)，65岁以上(1)6、代谢状态 无发热、未使用皮质醇(0)7、体格检查 肌肉中度萎缩(2)评分结果： 19分，严重营养不良(SGA-C)营养支持：策略术前：口服肠内营养（糖尿病专用型）加补充性肠外营养（SPN）；经口摄入良好后停肠外营养；术后第2-3

6、天：滋养性口服肠内营养加肠外营养；术后第4天开始：口服肠内营养并逐渐减少肠外营养；术后1周：半流食加口服营养补充（ONS）；术后12天：出院，恢复普通饮食并继续口服营养补充（ONS）。头颅增强MRI诊断：脑膜瘤再次MDT讨论意见 颅内病变为脑膜瘤，排除了脑转移。病变稳定，暂无需处理，建议定期复查、观察。MDT讨论后，胰头肿瘤手术指征明确，评估为可切除； 经过多学科评估及充分的营养支持治疗，病人状态改善，手术时机适宜；手术方式：LPD治疗方案： 腹腔镜下胰十二指肠切除术Company Logo手术视频术中出现ETCO2升高患者ETCO2升高，调整呼吸参数后未见明显改善，检查腋下及胸前有握雪感，11:50复查血气示PaCO2 76mmHg。检验提示高碳酸血症PaCO276mmHg中转开腹？继续手术？高碳酸血症的处理调整呼吸参数皮下气肿排气纠正电解质紊乱调整气腹压力间断手控通气手术情况：9:00-14:20出血：300ml手术过程基本平稳标本照片术后顺利恢复 POD3术后顺利恢复 POD6AJCC第8版：IIb：T2N0M0腹部照片随访情况随访情况：术后1月随访情况男性，85岁，胰头占位行LPD随访情况胰腺癌综合治疗：化疗在东西方人群的差别吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗胰腺癌综合治疗5-Fu方案：Folfirinox，三药联合Dr.Mark Truty效果