处方点评与合理用药(继教)详解

1、处方点评促进(cjn)临床合理用药 共四十五页内容(nirng)依据药品管理法处方管理办法医疗机构药事管理规定医院处方点评(din pn)管理规范（试行)共四十五页内容提要(ni rn t yo)合理用药的循证思考调剂风险管理和处方质量管理处方管理办法与医院处方点评管理规范(gufn)的实施规范处方点评，促进临床合理用药 小结共四十五页循证思考(sko)循证医学这一概念自上世纪90年代由加拿大流行病学家David Sackett教授提出以来，不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前(dngqin)合理用药带来新的契机循证医学，也称“遵循证据的医学”，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最

2、好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位患者做出最佳医疗选择共四十五页循证医学(yxu)在合理用药中的思辨循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合理用药(yn yo)中做出努力。医师积极应对循证医学的迅猛发展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才共四十五页合理(hl)用药对医师的要求医师在临床中主动践行循证医学，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药(yn

3、yo)的实践中同时实现自我价值转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨证地用于日常实践，做到科学决策共四十五页合理(hl)用药合理用药（Rational drag use）的概念（1985） 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格(jig)保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效 共四十五页合理(hl)用

4、药的基本要素与标准 基本要素目前尚无公认明确的合理用药定义。绝对(judu)合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的。当今 比较公认的合理用药应包含安全、有效、经济与适当WHO合理用药量化标准1）人均用药品种 2）注射药物次数 3）基本药物使用率 4）药物通用名使用率 5）医生与病人接触的次数 6）药师与病人接触的次数 共四十五页合理用药的基本(jbn)原则合理用药是以当代药物(yow)和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物(yow)，包括药物(yow)选择正确、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理临床用药千变万化，但要做到合理用药还应有共同的原则可以遵循确定诊

5、断，明确用药目的 制订详细的用药方案 及时完善用药方案 少而精和个体化共四十五页临床(ln chun)用药的有效性和安全性 药物对机体的作用是一个由量变到质变的过程。从无效(wxio)剂量到最小有效剂量从极量到中毒剂量 医生关注：有效剂量范围治疗指数（表示药物安全程度） 共四十五页诊断(zhndun)与治疗 临床医学包括对疾病的诊断对疾病的治疗在各种治疗方法中，药物(yow)治疗是临床医生治病的基本手段 共四十五页医师可能(knng)存在的知识盲点学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握自己的兵器一样熟练(shlin)，显然是不切实际的对于一些前沿动态的新药学知识，

6、要经过一段时间的了解和使用，才能逐渐掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异共四十五页药理作用与治疗(zhlio)作用医生最为关心的是药物的药理作用能否转化为治疗作用，即治疗学阶段一般情况下，有药理效应的药物应该出现相应的治疗效应但有时选择了有效药物，并不能取得满意的治疗效果所以医师不能只把药名和病名对号，而应对疾病、机体与药物三者之间的相互关系作出恰当的分析与判断，才是合理用药，具有高的治疗学水平医生处方时，应了解药物制剂的生物利用度，选择恰当的给药途径和方法掌握(zhngw)药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数共四十五页 现 状

7、 医生重视诊断 但有时不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药多药合用时药物的相互作用 有时不能根据(gnj)综合状况，恰当选择给药途径、方法和剂量共四十五页不合理用药(yn yo)的危害近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用(zuyng)机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：

8、单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药 共四十五页临床亟待合理(hl)用药 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段有报道我国每年死于药物不良反应者近20万人大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药临床(ln chun)药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心共

9、四十五页药物(yow)与治疗学委员会评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订指定严格的以循证医学为基础的药物选择标准疗效、安全、质量、价格进行药物利用(lyng)评价，发现潜在问题推进和贯彻有效干预策略，改善药物使用水平教育策略管理策略监督策略监测药物不良反应和用药差错推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播共四十五页药物(yow)与治疗学委员会 Drug and Therapeutics Committee发展中国家，医院内不合理用药已经成为(chngwi)严重问题，而关于如何改善这种状况的经验介绍不多1997年在泰国举行的第一届改善用药国际大会（ICIUM）提出一些建议，其中之一就是从建立

10、医院药物与治疗学委员会着手，通过DTC促进合理用药，这个建议源于发达国家的成功经验。多数DTC是在发达国家美国、欧洲、澳大利亚共四十五页药物(yow)与治疗学委员会药物与治疗学委员会的总体目标确保药物最有效地使用通过使处方者获悉某些知识的教育策略指导处方者的管理策略限制处方者的法规策略达到合理用药(yn yo)的目的共四十五页调剂风险管理和处方质量(zhling)管理处方调剂风险风险管理 正确的分析和认识风险，把握和控制风险局面，最大限度地减少风险对药品调剂产生的负面影响风险预警风险处理处方质量管理药物的安全性包括三个方面(fngmin)重视药物不良反应控制用药失误。处方出现错误、调剂出现错误

11、、医务人员在发药观察病人服药的时候给病人交待不清等，都属于用药失误避免不合理用药相比药物不良反应来说，用药失误是可以避免的，因为它不是药物本身的问题。要想尽可能地避免用药失误，就必须控制人员行为不合理用药，则需要对医生处方权进行关注。可以借鉴国际合理用药的成功经验，建立一个可度量的临床合理用药指标体系处方质量是重要的监测管理项目共四十五页处方的重要(zhngyo)地位处方是重要的医疗(ylio)文书法律性、技术性、经济性规范处方管理， 提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义处方管理办法施行，是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用共四十五页处方管理(gun

12、l)办法医疗行为的每一个环节都需用法律、法规来规范，处方管理办法的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分(hu fn)责任归属。处方管理办法是我国首次明确规定处方标准。共四十五页制定(zhdng)处方管理办法目的规范处方管理， 提高处方质量，促进合理用药，保障医疗(ylio)安全。处方管理办法是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用为处方管理的科学化、制度化提供 强有力的保证 、实现对处方的开

13、具 、 格式 、 书写 、 剂量 、审核 、调剂 、保管等全过程的监控 特别关注“促进合理用药”体现合理用药的4个要素安全、有效、经济、适当共四十五页处方(chfng)管理办法第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常(cho chn)预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预根据处方管理办法，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求关键建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预共四十五页处方点评(din pn)工作处方点评工作是一项重要工作，已经引起各地卫生部门和医疗机构的

14、重视各地卫生行政主管部门规定须建立处方点评制度，但毕竟是一项新工作大家的认识层面、解读水平、角度不同在实施过程中，遇到很多问题，需要引起足够的重视对于处方点评认真(rn zhn)实践，创新思维，措施到位，才能促进处方点评工作的顺利进行。 处方点评机构应具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责，规范医师的用药行为共四十五页建立处方(chfng)点评制度医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常 预警(y jn)制度，对药物临床使用安全性、 有效性和经济性进行监测、分析、评估， 实施处方和用药医嘱点评与干预。共四十五页处方点评(din pn)的实施具体抽样(chu yn)方法

15、和抽样(chu yn)率门急诊抽样率；总处方量 1，每月点评处方绝对数100张病区医嘱单抽样率； 1（按出院病历计）；每月绝对数30份共四十五页处方点评(din pn)的内容是否有用药(yn yo)指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用药出现不良反应而未及时处理中西药联用是否合理是否经济与用药相关检查是否合理共四十五页处方(chfng)点评的依据依据：药典、说明书、指南(zhnn)、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等共四十五页处方(chfng)点评的结果合理处方不合理处方不规范(gufn)处方用药不适宜处方超常处方共四十五页判断

16、为用药不适宜(shy)处方情况1、适应(shyng)证不适宜的2、遴选的药品不适宜的3、药品剂型或给药途径不适宜的4、无正当理由不首选国家基本药物的5、用法、用量不适宜的6、联合用药不适宜的7、重复给药的8、有配伍禁忌或者不良相互作用的9、无正当理由超说明书用药10、病例点评中未依据药敏试验结果使用抗菌药物11、其它用药不适宜情况的 共四十五页超常(cho chn)处方无适应症用药(yn yo)无正当理由开具高价药的无正当理由超说明书用药的无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的共四十五页相关(xinggun)因素点评者临床药学、医学、护理、医疗管理专家等各方面专业人员组成点评结

17、果提高合理用药水平医疗机构自我评价、管理监督的依据点评标准不同级别医院，标准指标不同通过处方点评制度，医疗机构应明确合理用药水平在本地区(dq)所处的位置 共四十五页处方点评(din pn)共识点评处方的完整性、规范性，用药(yn yo)的合理性以及特殊药品使用的合法性等药品品种、数量是否无正当理由使用高价药品是否无适应证用药使用抗菌药物比例使用注射剂比例药品名称是否规范共四十五页处方点评(din pn)：实践的药学服务项目医院需要完善监管机制制定本单位的处方评定办法、处方质量检查评价标准及处方管理规定等，明确执业医师、药学人员的责任和权限，规范医院处方的评价标准。处方管理有章可循，对不规范的

18、处方行为起到约束作用，有助于医院提高管理水平通过对医院不合理处方及不合理用药的点评，对处方实施动态监测及超常预警，登记(dngj)并通报不合理处方等手段，使医院处方管理、处方开具和调剂更加科学、合理、规范 建立定期反馈制度，将处方点评结果反馈到医生手中共四十五页处方(chfng)点评应注意的问题处方日常管理责任主要在医疗机构，医院要对处方进行监管，定期开展处方点评，定期监控发现(fxin)本院处方存在的问题提高对处方点评的认识。处方点评制度，是一项全新的工作，是贯彻落实处方管理办法，促进合理用药的有效载体建立处方点评管理组织，建立处方管理评价制度，进行认真的点评，保证处方点评制度的落实制定规范

19、处方点评的标准，学习领会处方管理办法的实质，把握点评标准，使处方点评不流于形式处方点评有的放矢，解决医院处方中存在的问题，促进处方管理水平的提高及时反馈处方点评结果，达到进一步规范的效果共四十五页处方(chfng)点评的目的处方（病历）点评是直接调查分析不合理用药的重要手段通过发现问题，及时纠正，在点评过程中宣讲、普及合理用药知识，以期提高临床合理用药水平实践证明，处方点评、合理用药评价等有助于提高医疗质量通过处方点评，规范(gufn)医师的处方行为建立合理用药的监督机制，积极引导医生建立合理用药意识，逐步树立合理用药观念 共四十五页处方(chfng)质量管理与调剂风险防范处方质量管理与调剂安

20、全性是医院医疗质量的重要组成部分药品调剂 “四查十对”，表明药品这一特殊商品的复杂性和特殊性，反映了药师从业的风险性药师的调剂风险防范仅靠“四查十对”是不够的现行(xinxng)调剂模式中的风险防范，是亟待解决的课题通过实践总结风险防范, 需要专业的决策者和管理者的积极参与，为调剂安全风险防范作保障,使药师对于调剂风险有衡量的尺度和防范的标准共四十五页处方(chfng)点评：新的管理手段实行处方点评工作，通过在工作中的逐步摸索和改进，探索出一套行之有效的处方点评的工作方式，对临床用药实行全方位、立体式、实时监控从实践情况看，处方点评效果非常明显，促进临床用药向规范化、合理化发展，提高药物疗效，减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，不仅节约了药物资源，而且降低了医疗风险和费用以评估用药的科学性和费用的合理性, 重点规范医生的处方行为,加强对处方的管理。将正确(zhngqu)处方变成一种习惯，一种职业操守通过处方点评可发现问题，对不合理处方进行分析评议,促进临床合理用药处方点评是直接调查分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导临床合理用药共四十五页处方(chfng)点评制度处方点评促进合理用药(yn yo)安全合理用药的原则，就是按照相关法律法规制度以及药品说明书规范用药，临床医生只有建立和不断强化这种意识，重视临床用药的安全、规