孕产妇死亡评审通知(共11页)

1、关于加强廉江市孕产妇死亡评审(pn shn)工作的通知 为了能及时发现本市孕产妇在死亡过程中各个环节存在的问题，有针对地提出干预措施，以达到提高孕产妇系统管理和产科(chnk)质量、降低孕产妇死亡率的目的，现决定加强我市开展孕产妇死亡评审工作，现就有关事项通知如下：评审(pn shn)目的明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素；提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据；及进吸取孕产期保健和助产技术服务和经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；提出降低孕产妇死亡率的干预措施。评审范围 评审范围为全市发生在本辖区死亡的孕产妇（有医疗纠纷的暂缓评审）。评审职责（一）、市

2、卫生和计划生育局1、组织、监督和协调辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；2、成立辖区孕产妇死亡评审专家组；3、提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费4、根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5、向上级卫生行政部门评审结果。（二）、市妇幼保健院1、在市卫生和计划生育(j hu shn y)局的领导下，实施对本市死亡的孕产妇开展评审；2、对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行(jnxng)全过程调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料；3、负责整理原始调查资料、评审个案分析报告、评审总报告，报送上级(shngj)妇幼保健机，同时将评审总结报告上报市卫生和计划生育局。（三）医疗

3、保健机构1、对发生在本机构的孕产妇死亡及时填报“死亡报告卡”和“孕产妇死亡调查附卷”，完成院内的孕产妇死亡病例讨论；2、选派了解死亡孕产妇诊治情况的相关人员参加评审会，并提供死亡孕产妇的相关病历复印件。评审原则保密原则：评审结果不对社会公布，评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。少数服从多数原则：评审结论以多数人意见为结论。相关学科参评原则：死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。评审时间、程序及要求评审时间根据孕产妇死亡的时间、数量确定，原则上每季度评审一次。评审内容和程序1、孕产妇

4、死亡(swng)信息收集（1）医院内孕产妇死亡：医疗机构填报孕产妇死亡报告卡和孕产妇死亡调查报告附卷并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要，包括各种辅助结果上交市妇幼保健院，以便进行死亡评审，如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。市妇幼保健机构负责收集、调查、整理相关信息(xnx)，医疗机构应配合妇幼保健机构的调查。（2）非医院内孕产妇死亡：市妇幼保健院负责进行入户调查，并填写孕产妇死亡报告卡和孕产妇死亡调查报告附卷，如有与医疗机构相关的 内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部(qunb)原始病因复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。2、召开评审会 市妇幼保健

5、院受卫生和计划生育局委托，组织召开新生儿死亡评审。（1）了解死亡孕产妇诊治情况的相关人员汇报孕产妇死亡情况（需携带隐去个人和家庭信息的原始病历或复印件到会，以备专家询问）；（2）评审组专家组针对死亡病例进行提问并讨论；（3）评审组专家根据“十二格表”及“三个延误”理论进行孕产妇死亡个案分析并完成孕产妇死亡评审个案分析报告； 3、完成“孕产妇死亡评审总结报告”：市妇幼保健院对孕产妇死亡评审个案分析报告进行归纳总结，并在评审后2周内完成“孕产妇死亡评审总结报告”。市妇幼保健院将“孕产妇死亡(swng)评审总结报告”上交市卫生(wishng)和计划生育局及湛江市妇幼保健院。附：1：廉江市孕产妇死亡(

6、swng)评审小组名单 2、孕产妇死亡报告卡 3、孕产妇死亡调查报告附卷 4、孕产妇死亡评审十二格表 5、孕产妇死亡评审个案分析报告 孕产妇死亡(swng)报告卡20 年编号(bin ho) 常住址(zhzh) 省 市 区县 乡 村姓名 暂住址 省 市 区县 乡 村 相关联系电话： 户籍 1.本地 2.非本地计划内外 1.计划内 2.计划外年龄 民族 1.汉族 2.少数民族(请注明_)文化程度 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000居住地区 1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次 孕

7、次 产次 人工流产、引产次 末次月经 年月日 分娩时间 年月日时死亡时间 年月日时分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生 1.是 2.否接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员产前检查 1.有 2.无初检孕周 产检次数 致死的主要疾病诊断直接导致死亡的疾病或情况 引起(a)的疾病或情况 引起(b)的疾病或情况 引起(c)

8、的疾病或情况 死因诊断依据 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因 分类 ICD-10编码 区县级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 国家级评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要

9、或调查小结（请加附页）填报(tinbo)单位 填报(tinbo)人 填报(tinbo)日期_ 孕产妇死亡调查报告附卷姓名 住址 省(自治区) 市 县调查对象：死亡者家属或知情者1.该孕产妇孕期情况：(可多项选择)a是否合并内外科疾病 ( 是 否 ) 如是，注明疾病 b是否伴发病理产科 ( 是 否 ) 如是，注明疾病 c是否为高危妊娠 ( 是 否 )2.如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗： a是 b否该孕产妇是否配合医生治疗： a是 b否治疗效果： a好转 b减轻 c无变化 d加重3.该孕产妇是否患有某种医生认为不宜继续妊娠的疾病：a是 (注明疾病 ) b否医生是否建议及早终止妊娠：

10、a是 b否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)a非常想要小孩，宁愿冒风险b医生言过其实，不相信c已经太晚了d其它 (注明 )4.该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?a有 b无(如有，注明疾病 )5.发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗? (可多项选择)a是 ( 村医 乡卫生院医生 县级医院医生 省市级医院医生 ) b否6.医生是否劝其住院(zh yun)或转院治疗：a是 (家人(ji rn)是否同意：是 否) b否7.如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么(shn me)? (单项选择)a害怕离开家b没有用处，她快死了c担心费用，付不起d担心医疗服务，不知道是否有帮助e因

11、计划外生育，不敢去医院f路途远，无交通工具g没想到病情那么严重，未引起重视h听信所谓有经验人的“指教”i其他 (请注明)8.从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有多长时间 天 小时?9.如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间 天 小时?10.为什么在家里分娩? (单项选择)a无钱去医院(或想省钱) b这里都是在家里分娩，自己人处理 c到最近乡卫生院太远 d缺少交通工具 e因计划外生育，不敢去医院 f分娩太快，来不及去医院11.在家里分娩，请谁接生的? (单项选择) a医院医生 ( 乡 县 市 省医院 ) b村接生员 c其他曾接过生的人 d家人 e自己12.该村接生员已接生 年；取得

12、接生许可证 年13.当接生员不能处理(chl)该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院? a是 b否转诊(zhun zhn)或入院经过14.该孕产妇在诊治过程中是否(sh fu)转过院：a是 b否 如是，共转过 次15.从家到转诊或就诊医院路程 公里；找交通工具用 小时 分钟找到? 用什么交通工具： a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他 从家到转诊或就诊医院路途花 小时 分钟16.为什么转院? a原就诊医院 (乡级 县级) 无产科医生 b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来 c原就诊医院(乡级 县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源 d该孕产妇需 (剖

13、宫产 子宫切除 宫外孕 外科) 手术治疗，原就诊医院( 乡级 县级) 不具备手术设施及技术 e原就诊医院 (乡级县级) 缺少必需的药品及器械17.原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否 在第一就诊医院停留时间 小时 分钟，转转途中用 小时 分钟 如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间 小时 分钟，第二次转院途中用 小时 分钟18.转院前该孕产妇血压 脉搏 呼吸 病情：a轻 b中 c重调查对象：负责诊治的医生或查阅病历19.该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后20.转入最后的医院时，该孕产妇血压 脉搏 呼吸21.待产期间是否得到医生的监护：a是 b否； 有无待产记录

14、：a有 b无22.该孕产妇是否(sh fu)需剖宫产或其他手术治疗：a是 b否剖宫产指征： 该院有无(yu w)足够的技术或经验实施手术：a有 b无手术是否(sh fu)及时：a是 b否该院平均每年做剖宫产手术 例23.该医院处理产科大出血，能否提供血源： a能 (该失血孕产妇是否得到及时输血：是 否) b不能 如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：a有 b无24.该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是 b否25.医院对该孕产妇的诊断是否正确? a是 b否处理是否正确： a是 b否处理是否及时： a是 b否26.你认为医院在处治该孕产妇时，有什

15、么延误的地方? (请简要总结)a b c 27.如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么? (单项选择) a医生告之无治愈希望 b自认为无治愈希望 c无钱d医院拒绝治疗28.调查结论 (地市级专家评审意见)决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据 交通的延误： a是 b否；如是，依据 医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理延误为：a村级接生员(可多项选择) b乡卫生院 c县级医院(yyun) d省级医院(yyun) e计划生育(j hu shn y)指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据 29.调查结论 (省级专家评审意见)决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据 交通的延误： a是 b否；

16、如是，依据 医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据 医疗处理延误为：a村级接生员(可多项选择) b乡卫生院 c县级医院 d省级医院 e计划生育指导站该例孕产妇死亡是不可避免的，依据 孕产妇死亡评审(pn shn)十二格表知识技能态度资源管理系统个人、家庭和社会团体医疗保健系统社会其他相关部门注：十二(sh r)格表主要内容的编号：01个人、家庭和社会(shhu)团体的知识技能问题02个人、家庭的态度问题03个人、家庭的资源问题04村级医疗保健人员的知识技能问题05村级医疗保健人员的态度问题06村级医疗保健人员的资源问题07乡级（街道）医疗保健人员的知识技能问题08乡级（街道）医疗保健人员的态度问题09乡级（街道）医疗保健机构的资源问题10乡级（街道）医疗保健机构的管理问题11区县级医疗保健人员的知识技能问题12区县级医疗保健人员的态度问题13区县级医疗保健机构的资源问题14区县级医疗保健机构的管理问题15省（地市）级医疗保健人员的知识技能问题16省（地市）级医疗保健人员的态度问题17省（地市）级医疗保健机构的资源问题18省（地市）级医疗保