呼吸机的临床应用-王仲

1、呼吸机的临床(ln chun)应用北京协和医院急诊科 王仲共四十四页呼吸(hx)氧气(yngq)二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化共四十四页氧疗中枢神经系统对氧气的依赖55mmHg病人出现混乱30-55mmHg定向力障碍535-45比鼻导管供氧量高在气道护理、饮水时必须终止吸氧Venturi面罩4681024-283135-4050在一定范围内可以调节FiO2同上储气囊面罩4060-90给氧量大，可提供湿化及正压通气可能出现氧中毒共四十四页无创压力支持(zhch)通气简易(jiny)呼吸器用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持与病人的自主呼吸同

2、步 按压呼吸器要轻柔，避免操作过快 成人通气的潮气量大约在600ml左右 使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分 面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。共四十四页无创压力支持(zhch)通气CPAPHigh Flow System全程提高呼吸压力保持(boch)气道开放促进肺内气体的均匀分布增加氧气弥散操作选择或调节所需的CPAP压力阀调节吸入气氧浓度至需要的水平调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出共四十四页高压(goy)正常(zhngchng)压力低压FlowFiO20-130L0.34-1.0共四十四页无创压力(yl)支

3、持通气双相气道压力通气（BiPAP）作用：PSV+PEEP初始设定氧气：1015L/min吸气压：8-10cmH2O呼气压：3-5cmH2O使用(shyng)限制高二氧化碳血症鼻背、口周压伤进食、饮水等需要中止通气共四十四页内容提要(ni rn t yo)气道管理决策制定开放气道呼吸(hx)支持呼吸机应用呼吸治疗的床边评价共四十四页机械通气(tng q)的目的改善(gishn)肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生共四十四页呼吸机的特点(tdin)模拟型治疗设备可以提供部分或全部(qunb)

4、呼吸支持控制呼吸容量控制通气压力控制通气辅助呼吸容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸共四十四页呼吸机的临床(ln chun)类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/s以一定的频率(pnl)向病人提供一定含氧量的气体共四十四页与呼吸有关的几个(j )参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f- Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E) Ti / TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟

5、吸入或呼出的气量VE= Vtf吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)= Vt/ Ti气道压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数共四十四页共四十四页人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg) 35 (1220) 每分通气量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) 1015 (6575) 第1秒钟用力呼气量(mlkg) -196-245 (-735-98) 生理死腔气量潮气量 06 (02504) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度(nngd)05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa

6、) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 共四十四页呼吸机的初始(ch sh)设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气(tng q)同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体共四十四页SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行部分(b fen)定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力共四十四页通气(tng q)模式指令每分钟气量(q

7、ling)通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV)共四十四页呼吸机的初始(ch sh)设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（PSV）潮气量10-15ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气或FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO20.5,而PaO260mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波共四十

8、四页呼吸机初始(ch sh)设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35低温复苏病人可以选择40，而高热病人可选择适当低的温度共四十四页几种呼吸机的初始(ch sh)设定通气(tng q)模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 900C共四十四页几种呼吸机的初始(ch sh)设定通气(tng q)模式FlowFTITPFiO2VT= Flow TiVE =VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW PORT共四十四页几种(j zhn)呼吸机的初始设定通气(tng q

9、)模式VTFTITPFiO2Flow = VT / TIVE =VT FTE=60/F-(TI+TP)BIRD共四十四页呼吸机使用期间应当注意(zh y)的参数Vd/Vt是反映病人危重(wi zhng)程度的一个指标正常为0.20.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40共四十四页呼吸机使用期间应当注意(zh y)的参数顺应性单位压力变化引起(ynq)的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度顺应性V/P动态顺应性(CD)潮气量/（峰压-PEEP）正常:50-80ml/cmH2O静态顺应性（CT)潮气量

10、/(平台压-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD共四十四页呼吸机进一步调节(tioji)根据血液(xuy)气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP共四十四页呼吸机进一步调节(tioji)吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为(rnwi)满意的PaO2为60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小时共四十四页呼吸机进一

11、步调节(tioji)PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门(f mn)实现PEEP使用范围520cmH2O20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变共四十四页最佳(zu ji)PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应(gngyng)时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送 = O2 含量心输出量O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 0.003共四十四页呼吸机进一步调节(tioji)吸气峰流

12、速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要(zhyo)受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢共四十四页呼吸机进一步调节(tioji)吸气末正压作用促进小气道开放(kifng)改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间1015%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍共四十四页气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为2025cmH2O危险压力限度60cmH2O报警压力设定10cmH2O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气其最佳频率、气体(qt)量

13、以及作用均有争议共四十四页压力(yl)监测气道峰压气体(qt)量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸共四十四页共四十四页允许高碳酸血症将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg允许PaCO2在5060mmHg允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制(kngzh)在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O共四十四页何时需要(xyo)呼

14、吸机支持？任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体(jt)代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气潮气量3512-20每分通气量206-10肺活量15最大吸气压-1.96-7.35-9.8Vd/Vt0.60.2-0.35PaO250CO400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min40/min每分通气量5-7L/min-90 cm Water (F)-120 cm water (M)-25cm H2ORR/潮气量50/min/L100/min/L共四十四页脱机方法(fngf)T-管法：间断强制脱机脱机期间使用High Flow供氧可以定时上机，也可至病人

15、疲劳时再上机，直至病人舒适时止密切监测病人的生命体征IMV法有控制呼吸(hx)转为SIMV支持逐渐降低支持次数，直至停机共四十四页脱机后出现(chxin)的问题呼吸频率快潮气量低重新上机正常(zhngchng)或高查PaCO2高重新上机低镇静药物共四十四页如何(rh)拔除气管导管在确定病人(bngrn)近期内不会再依靠呼吸机确定病人有咳嗽反射及气道保护功能确定病人无发生呕吐窒息的可能彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物长时间插管的病人可以给入适量的激素30分钟后，再次彻底吸痰后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出共四十四页待 续共四十四页内容摘要呼吸机的临床应用。氧输送 = O2含量心输出量。用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持。CPAPHigh Flow System。= Vt/