呼吸道感染(83张幻灯片)课件

1、呼吸道感染目录呼吸系统的结构和功能呼吸道感染分类上呼吸道感染下呼吸道感染 呼吸系统=呼吸道+肺以喉的环状软骨为界将呼吸道分为上下呼吸道 上呼吸道 从鼻腔开始到环状软骨，包括鼻、咽、喉 下呼吸道 气管、各级支气管及以下气道肺肺的分叶其他：胸膜、纵隔、胸廓、呼吸肌呼吸器官的功能上呼吸道传导下呼吸道 传导 交换位置分支级数气管1支气管28膜状细支气管（MB）915终末细支气管（TB）16呼吸性细支气管（RB）1719肺泡管（AD）2023肺泡囊（AS）肺泡气管和各级支气管的分支1、支气管支气管正常支气管杯状细胞纤毛柱状上皮细胞黏膜下腺体支气管2、细支气管细支气管正常细支气管肌肉细胞弹力纤维杯状细胞呼

2、吸性细支气管肺泡3支气管细支气管呼吸器官的功能上呼吸道传导下呼吸道 传导气道：气管至终末细支气管 交换气道：呼吸性细支气管以远位置分支级数气管1支气管28膜状细支气管（MB）915终末细支气管（TB）16呼吸性细支气管（RB）1719肺泡管（AD）2023肺泡囊（AS）肺泡肺泡淋巴组织平滑肌肺动脉分支呼吸性细支气管支气管动脉、静脉、神经肺静脉分支弹性纤维毛细血管床气体交换呼吸功能吸入氧气和排出二氧化碳！ 咽 声带 食道 右肺右支气管鼻腔舌喉气管左支气管左肺膈eg.传导功能受损支气管哮喘eg.换气功能受损肺炎、肺水肿目录呼吸系统的结构和功能呼吸道感染分类上呼吸道感染下呼吸道感染呼吸道感染的病原学

3、感染的部位（上或下呼吸道）感染的场所（社区或医院内）宿主免疫功能肺部基础疾病先前抗菌药物的应用情况，等 咽 声带 食道 右肺右支气管鼻腔舌喉气管左支气管左肺膈 鼻咽部葡萄球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、草绿色链球菌，嗜血杆菌、肺炎链球菌、奈瑟菌、类杆菌、等口咽部葡萄球菌、草绿色链球菌，化脓性链球菌、卡他莫拉菌类白喉杆菌、肺炎链球菌奈瑟菌、乳杆菌、梭杆菌（厌氧菌）、白念珠菌上呼吸道正常菌群正常下呼吸道无菌呼吸系统的防御功能气道 粘液-纤毛清除 正常菌群 神经反射（鼻咽反射、咳嗽反射）气道-肺泡的免疫防御机制 细胞免疫 体液免疫肺泡 肺泡巨噬细胞、中性粒细胞 肺表面活性物质病原菌入侵途径接触/空气

4、中吸入呼吸道菌群的机会性感染从口咽部误吸血源播散邻近部位感染穿透呼吸道细菌感染的宿主因素人体免疫力下降 免疫健全宿主 免疫受损宿主全身性/呼吸道基础疾病菌群失调呼吸道病毒感染侵入性操作免疫健全宿主免疫受损宿主侵入性操作呼吸道基础疾病呼吸道感染-概述呼吸道感染（respiratory tract infection）是临床最常见的感染性疾病之一肺炎位于引起死亡最常见原因的 第6位各种医院感染中死亡的首位原因呼吸道感染-部位分类上呼吸道感染急性鼻炎急性咽炎急性扁桃体炎急性喉炎急性鼻窦炎急性中耳炎下呼吸道感染急性气管支气管炎慢性阻塞性肺病急性加重肺炎支气管扩张伴感染肺脓肿脓胸呼吸道感染的病原学诊断自

5、主咳痰人工气道吸引物纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗/防污染毛刷肺活检血培养胸水培养血清学检查目录呼吸系统的结构和功能呼吸道感染分类上呼吸道感染下呼吸道感染常见呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒，咽炎，扁桃体炎，鼻窦炎等下呼吸道感染 急性气管支气管炎 慢性基础肺病合并感染 肺炎急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 常见病原体为病毒（7080%），仅少数为细菌引起（2030%）急性鼻炎/感冒急性咽炎急性扁桃体炎急性鼻窦炎急性中耳炎急性鼻炎急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。是感冒的最常见表现。四季均可发病，但冬春季更多见急性鼻炎病因：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及冠状病毒等

6、。在病毒感染的基础上可合并细菌的继发感染诱因：天气变化、受凉、劳累后发生症状：卡他症状包括鼻痒、打喷嚏、鼻塞、鼻涕 全身症状有不适、倦怠、发热及头痛等病程：710天，若无并发症可自愈，治疗：支持和对症为主。一般不需要用抗生素许多患者不就诊。常在内科就诊，少数到五官科或呼吸科感 冒感冒是由多种病毒引起的上呼吸道感染，俗称“伤风” 临床上分为普通感冒与流行性感冒普通感冒：由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起临床表现：呼吸道症状重，全身症状轻，并发症少流行性感冒：由流感病毒引起起病急，高热乏力，周身肌肉酸痛，全身中毒症状重 呼吸道症状轻重不同传染性强 ，人群普遍易感细菌性咽-扁桃体炎临床表现 局部症

7、状： 咽痛剧烈，吞咽困难 全身症状： 畏寒、高热 体检：咽部充血，扁桃体肿大，可见黄白色脓点主要致病菌：溶血性链球菌治疗：抗生素治疗，对症治疗急性中耳炎（一）急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症好发于儿童感染途径 - 咽鼓管途径最常见， 如急性上呼吸道感染时主耍致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等急性中耳炎（二）临床表现局部：耳痛，听力减退及耳鸣耳闷。严重者鼓膜穿破流脓全身症状：发热、息倦、食欲减退治疗原则：抗生素控制感染，通畅引流及病因治疗就诊科室：耳鼻喉科急性鼻窦炎（一）急性化脓性鼻窦炎：多继发于急性鼻炎。是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症。严重者累及骨质，并可引起周围

8、组织和邻近器官的并发症致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、葡萄球菌和卡他莫拉菌、病毒急性鼻窦炎（二）临床表现 鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛治疗原则：引流通畅和控制感染，预防并发症就诊科室：耳鼻喉科上呼吸道感染上呼吸道感染包括急性鼻炎/感冒、咽炎/扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等主要病原体：病毒为主，细菌包括肺炎链球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌，葡萄球菌治疗原则：对症支持治疗，疑为细菌性感染的可用抗菌药物，治疗多为经验性，很少作病原学检查。临床常用药物如青霉素类、头孢III代，大环内酯类 要点回顾上下呼吸道如何界定？上呼吸道感染包括哪些疾病？主要病原体分别是什么？下呼吸道感染急性气管-支气

9、管炎慢性基础肺病合并的感染肺炎 急性气管-支气管炎由感染、物理、化学刺激或过敏原引起的气管-支气管粘膜的急性炎症病原：病毒多见（腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒等），肺炎支原体和肺炎衣原体、细菌（流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等）急性气管-支气管炎症状：咳嗽，咳痰。咳嗽可继续数周治疗：如伴有脓痰可考虑用抗生素就诊：呼吸内科慢性基础肺病合并的感染慢性阻塞性肺病（慢支、肺气肿）支气管扩张症肺间质纤维化陈旧性肺结核,等正常的肺肺气肿肺气肿、肺大庖支气管扩张症肺间质纤维化陈旧性肺结核肺炎肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等

10、，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎肺炎的X线表现大叶性肺炎肺炎的X线表现小叶性肺炎肺炎的X线表现间质性肺炎分类1-病因细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌 等。 厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、

11、类脂性肺炎等细菌性肺炎常见致病菌 - 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等临床特点 - 咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。 - X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养 - 门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗 - 常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。非典型肺炎 非典型肺炎是相对典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗生素治疗有效 非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次

12、体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显，一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效非典型肺炎常见致病原 肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌临床特点 支原体/衣原体 咽痛、咳嗽、发热、X线肺部斑片状阴影，白细胞可不高。一般疾病严重度较轻 军团菌 老年人多见，发热、肌痛、乏力等全身症状，呼吸道症状可不明显，可有干咳、胸痛等。常有多器官累及，病情较重。白细胞升高、X线肺实变阴影非典型肺炎病原诊断 - 病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗 - 大环内酯类，氟喹诺酮类分类

13、2-感染场所社区获得性肺炎（CAP） 在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症, 包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎医院获得性肺炎（HAP） 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病 原体（支原体、衣原体、军团菌）医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、不动杆菌 革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）

14、耐药菌比例较高欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率分别是第2、4、5位。Mark Woodhead, Chest 1998; 113:183s-187s051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌革兰阴性肠肝菌等鹦鹉热衣原体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961位CAP住院患者社区获得性肺炎的病原菌北美的临床研究显示，在CAP门诊患者中非典型病原菌的诊断率最高达55% (1995年)Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1

15、998;12:569-592.0102030405060肺炎支原体肺炎衣原体军团菌门诊患者1991门诊患者1995门诊患者1996住院患者1990住院患者1995住院患者1997占所有确诊病例的比例(%)30554115844社区获得性肺炎的病原菌门诊CAP常见病原体肺炎链球菌 9 %20 % 肺炎支原体 13 %37 % 肺炎衣原体 17 %军团菌 0.7 %13 % 呼吸道病毒 36 %ATS CAP指南 2001中国CAP大规模病原流行病调查数据刘又宁 等。中华结核和呼吸杂志2006；29（1） 3811.5%患者为混合感染，多合并非典型病原体CAP病原学调查提示非典型病原体上升为第一位

16、病原体 作为单一或混合感染的一部分，CAP感染非典型病原体的概率较高，选择抗生素应考虑这种可能性肺炎链球菌比例逐渐下降非典型病原体与细菌混合感染占一定比例19/1023/1030/10 阮XX，男，50岁，“发热伴咳嗽、咳痰6天，加重伴意识障碍2天”入院。一周前在宾馆开会期间，因劳累出现咳嗽，咳痰，伴咽痛、头痛，自测体温40，自服头孢拉啶无缓解。胸片提示：左下肺炎，给予头孢拉啶和希刻劳抗感染治疗无效。入院前1天出现意识障碍、墨绿色水样便 入院后给予红霉素0.6g Q8h治疗。住院期间血军团菌抗体第一次检查为阴性，出院后复查LP6和LP12滴度为1:128，军团菌肺炎诊断明确IDSA/ATS关于

17、CAP经验抗菌治疗的推荐方案A 大环内酯类 （强烈推荐，证据I）B 多西环素 （弱推荐，证据III）A 呼吸喹诺酮类 （强烈推荐，证据I）B -内酰胺类+大环内酯类 （强烈推荐，证据I） 门诊1、既往健康，无DRSP危险因素2、有基础疾病（如慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酒精依赖，恶 性肿瘤，无脾、免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂）或最近3月 内应用过抗生素优选抗菌治疗意见病人情况A.呼吸喹诺酮类（证据I）B.-内酰胺类+大环内酯类 （证据I）（选择的-内酰胺类为头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）住院(非ICU) 优选抗菌治疗意见病人情况IDSA/ATS关于CAP经验

18、抗菌治疗的推荐方案医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP) - 亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处感 染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎早发HAP - 入院后4天内发生的HAP。通常预后更好，致病菌为抗生素敏感菌的可能较大晚发HAP - 入院后5天或5天以后发生的HAP。多重耐药（MDR）菌感染的可能性更大，死亡率和患病率较高。医院获得性肺炎的病原菌早发HAP晚发HAP 病原体特点肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、肠杆菌科细菌常见耐药率高的革兰阴性杆菌（绿脓杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌）以及革兰阳性球菌（甲氧西林耐药金葡菌）多见。早发和晚发HAP病原体的特点呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP) - 在呼吸机使用过程中所发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia VAP)。VAP 是机械 通气过程中常见的并发症之一早发VAP - 在开始插管机