危重病人输液管理课件

1、危重病人输液管理王建新主要内容1、输液管理目的2、危重病人容量判断3、液体选择4、危重病人输液系统管理静脉输液将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术输液管理将患者所需的治疗液体根据输液目的以不同的方式和速度输入病人体内的方案及其具体实施的措施。即：种类 途径 时间 速度 总量液体管理的目的补充体液丧失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供给脑组织需要的能量给药通路危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！危重病人输液特点定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对

2、内环境影响比较大危重病患者的容量缺乏发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丧失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丧失失血胃肠道泌尿系皮肤外表内源性丧失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量静脉容量增加为何需要扩容治疗?原因组织灌注缺乏低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量组织灌注缺乏的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化

3、容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝枯燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命根本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量正

4、常成人每日体液的平衡表摄入水 排出水饮水 显性：尿食物 粪“内生水(300ml/d) 非显性：皮肤 气道 根本 体温升高皮肤蒸发不同状态下每日失水量ml)正常活动正常体温正常活动 体温升高长时大运动量活动尿量汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600病理状态下体液变化特点容量异常失血送氧能力下降失液摄入缺乏、丧失过量失血浆烧伤水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注缺乏，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙病理状态下

5、体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反响导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反响导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丧失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；三输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小

6、球滤过率价廉时效短等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中参加乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反响能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外到达平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丧失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内到达平衡留

7、在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%葡萄糖液快速到达细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒高张晶体液常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者胶体液分子量10000道尔顿优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高平安性？常用胶体液组成成分溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期

8、血浆增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50%羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子MV10000D低分子MV 20000-40000中分子MV 60000-80000扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反响：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子MW100000中分子MW100000-300000高分子MW300000

9、依据取代级划分为：低取代级中取代级高取代级大于代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反响：过敏肾损害明胶制剂Gelatins是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反响发生率较高人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反响价格高来源困难确定应给的液体量比选择液体种类更为重要只有恰当的液体治疗和足

10、够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血卫生部输血指南手术及创伤 Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%时，输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量液体管理 是危重病人治疗的根底如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整即系统化 个体化 动态化系统评估评估内容容量是否存在容量缺乏或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注缺乏；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、根底病、及病情评估评估和监测指标传

11、统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压CVP；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和NIRS，血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论失血性休克评估指 标 失血量(ml)脉搏(次/分) 90100 120 1000 收缩压(mmHg) 80 500 6080 5001000 1000 红细胞比积 0.3 1000 1000 中心静脉压(mmH2O) 1000以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积

12、。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注缺乏 方案制定原那么：依据评估的结果确定治疗目标有针对性确实定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 以恢复组织灌注为

13、目的，不单纯以丧失量作为指标方案制定液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丧失的细胞间液。建议补液量应到达丧失液量的3倍，在重症休克时甚至可以到达8倍 方案制定充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：1提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血2大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重3体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制

14、性液体复苏的概念 方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内收缩压90mmHg，直至彻底止血 方案制定限制性液体复苏的原那么“限制性和“延迟都是相对的组织灌注应维持在“可接受的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的

15、患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！时机延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯穿伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据缺乏 方案制定目标导向治疗GDT Therapy目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速到达目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果 感染性休克早期目标导向治疗EGDT1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要到达以下目标：CVP中心静脉压：8-12mmHg；MAP平均动脉压 65mmhg；尿量；SvO2混合静脉血氧饱和度 70%。 3、如果

16、CVP已经到达8-12mmHg而SvO2没有到达70%，那么可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min液体补充并非越多越好液体平衡目的：在到达复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡方法：普通情况下 35 mL/kg/day非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 维持量/日1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr 21 kg = 20 mL/kg/day 1m

17、L/kg/hrTrick for hourly maintenance = 40 + weight (kg)容量负荷试验目的：通过观察病人对快速扩容的反响，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量缺乏，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物液体复苏与容量负荷试验液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施，而容量负荷试验那么是在诊断不明而又高度疑心存在容量缺乏情况下采取的试探性治疗，两者形式近似

18、，但目的不同液体种类的选择不同类型液体的成效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丧失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态外国有文献报道：与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2007)平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是平安性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定