外科休克病人的护理

1、 外科休克病人的护理【一 定义】强烈的致病因子作用于机体引起的有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。【二 分类】根据病因分为低血容量性休克，感染性休克，心源性休克，神经性休克和过敏性休克。其中以低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。一 低血容量性休克是外科最常见的休克类型。常由于大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙，导致有效循环血容降低引起。包括失血性休克和创伤性休克。（一）失血性休克：由急性大量出血导致。多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝，脾破裂，胃，十二指肠出血或食管、胃底曲张静脉破裂出血。当出血量超过总血量的20%时，即可发生休克。（二）创

2、伤性休克：多见于各种严重的创伤，如大血管破裂，大范围组织挫伤，大面积斯托上，挤压伤或大手术。血液或血浆的丢失加上损伤处炎性肿胀和体液的渗出，导致低血容量性休克。受伤机体释放出的血管活性物质，可引起微血管扩张和通透性升高，导致有效循环血量进一步降低。二 感染性休克是外科多见并且难以治疗的休克类型。它可继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染。如胆道感染，腹腔感染及败血症等，又叫内毒素性休克，以全身炎症反应综合症（SIRS）为主要表现。（P30）【三 病生改变】一 微循环的变化1 微循环收缩期 休克早期有效循环血量显著减少血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧使心跳加速，心排出量增加，同时小血管微血管

3、收缩以保证重要脏器的供血虽然血容量得到部分补偿，但组织仍处于低灌注和缺氧状态此时休克容易纠正2 微循环扩张期 休克继续发展组织严重缺氧大量乳酸和组胺类物质释放使毛细血管括约肌松弛，毛细血管广泛扩张使心排出量和回心血量减少，重要脏器灌注不足，休克加重进入抑制期3 微循环衰竭期 休克继续加重发展为不可逆性休克微循环内血液浓缩，粘稠度增加，加上酸性环境使得血液处于高凝状态，血管内形成大量微血栓发展为弥散性血管内凝血（DIC）-组织缺氧更严重，造成组织细胞自溶，死亡多器官功能衰竭【四 护理评估】一 临床表现根据休克的发展过程，将休克分为代偿期和抑制期，或休克早期和休克期。见表 P24P30 感染性休克

4、：分为低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型），前者又称为冷休克，后者又称为暖休克。冷休克时，血容量和心排出量降低。较多见。暖休克时，心排出量正常或稍高，少见。临床表现冷休克暖休克 神志躁动，淡漠，嗜睡清醒皮肤色泽苍白，发绀或花斑样淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖干燥脉搏细速慢，搏动清楚尿量25ml/h30ml/h二 相关检查 P261 CVP 代表右心房及胸腔内上下腔静脉内的压力。结合血压的观察，能反映病人的血容量。正常值为0.591.18 KPa 低于0.49 KPa表示血容量不足，高于1.47 KPa表示心功能不全，高于1.96 KPa表示有充血性心力衰竭。2 PCWP 代表肺毛细

5、血管契压 ，反映肺静脉，左心房和右心室压力。正常值为1.061.59 KPa。小于0.8 KPa反映血容量不足，持续增高表示肺循环阻力增加，大于4.0 KPa表示有肺水肿。3 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 成人CO正常值为46L/MIN CI正常值为2.53.5L/（min*m2）.休克时，CO多降低，但感染性休克时可见增高。【五 处理原则】休克治疗的关键在于尽早去除病因，迅速恢复有效循环血容，纠正微循环障碍，给组织提供足够的氧。一 现场处理 ：1 积极处理引起休克的原发伤病：如创伤制动、大出血止血等。2 保持呼吸通畅：早期以鼻导管或面罩间歇性给氧，减轻组织缺氧状态。呼吸困难严重者，可做

6、气管插管或气管切开。3 采取休克体位：以增加回心血量，减轻呼吸困难。4 注意保暖，减少搬动，骨折临时固定，必要时应用止痛剂等。二 补充血容量是纠正休克的关键。应迅速建立静脉通道。结合病人的皮肤温度，末梢循环状况，估算输液量。通常先快速输入晶体液扩容，再输入胶体液稳定血容。三 积极处理原发病四 纠正酸碱失衡休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。但在休克早期，由于过度换气可引起低碳酸血症及呼吸性碱中毒。故休克早期轻度酸中毒者无需再应用碱性药物。但休克严重，酸中毒明显，扩容治疗效果不好时就需应用碱性药物。尤其对于感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，且发生较早，应及时给与纠正。一般补充血容量

7、的同时，先输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气结果分析进行补充。五 血管活性药物及皮质类固醇应用【六 护理诊断及问题】1 组织灌注量改变：与有效循环血量不足所致的心，肺，脑等组织血量减少有关2 心排出量减少：与体液不足，回心血量减少及心肌缺氧受损有关3 气体交换受阻：与肺微循环灌流不足，肺水肿，肺泡与微血管之间气体交换减少有关【七 护理措施】一 病情监测严格观察病情不仅可以了解病人病情变化，同时也为调整治疗和护理提供客观依据，主要监测指标如下：（一） 意识和表情：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若病人从烦躁转为瓶平静，淡漠迟钝转为正确对答，提示休克好转。（二） 皮肤温度，色泽：是体表灌

8、注情况的标志。若病人四肢变暖，皮肤干燥。轻压指甲或口唇时局部暂时缺血呈苍白，松开后色泽迅速转为正常，说明末梢循环恢复，休克好转。但应注意暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖。（三） 生命体征：1 血压与脉压：血压降低是休克的主要表现之一。通常认为收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的表现。血压回升，脉压增大是休克好转的表现。2 脉搏：脉搏的变化往往出现在血压变化之前。休克早期脉率增快，休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，提示休克趋向好转。临床上用脉率/收缩压（mmHg）计算为休克指数，0.5表示无休克，1.01.5表示休克，2.0表示严重休克。3

9、呼吸：注意呼吸次数及节律。休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸30次/分或8次/分表示病情为重。当病人出现进行性呼吸困难，发绀时，应考虑有急性呼吸衰竭发生的可能。4 体温：大多偏低，但感染性休克病人可有高热，若体温突升至40度以上或突降至36度以下时，则病情危重。（四） 尿量及尿比重 可反映肾血流和组织灌注状态，是观察休克变化简便，有效的指标。尿量30ml/h提示休克好转，尿量25ml/h，尿比重增高，提示肾血管收缩或血容量不足，血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示急性肾衰竭可能。二 补充血容量的护理（一）建立静脉通路迅速建立1-2条静脉输液通道，如周围血管塌陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应进

10、行中心静脉插管。（二）合理补液一般先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量及心输出量。后输入胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。应根据血压及血流动力学监测情况来调整输液速度。中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心药，纠酸，舒血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，在5-10min内静脉滴入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足，如血压不变而CVP升高0.29-0.49 KPa，提示心功能不全。（三）记录出

11、入量准确记录输入液体的种类，数量，时间，速度等，并详细记录24小时出入量作为后续治疗的依据。三 改善组织灌注1 体位：将病人头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，可增加回心血量及改善脑血流2 使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌注，同时可以控制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。3 使用血管活性药物：以提升血压，改善微循环。使用时，从低浓度，慢滴速开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测1次。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，防止突

12、然停药后引起的不良反应4 增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给与增强心肌功能的药物，一般将毛花苷C 0.20.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉推注。用药过程中，注意观察心律变化。5 保持正常体温：休克时体温降低，应予以保暖，一般室内温度20度左右。不可使用热水袋，电热毯等进行局部体表加温，以防烫伤皮肤及血管扩张缺氧，不利于休克的纠正。若为补充血容量而快速输入大量低温保存的库存血时，输血前要注意将库存血复温。高热时，予以物理降温。必要时采取药物降温。四 维持正常气体交换功能1 给氧：休克病人都处于缺氧状态，需常规吸入氧气。鼻导管给氧时用40%-50%氧浓度，每分钟6-8L的流量。2 保持