根管内充填物的去除综述

1、A根管治疗失败的原因和治疗方法分析（黑色字体的取自根管再治疗的研究进展【54】）（黄色字体的取自临床常见根管再治疗的原因和方法分析【55】）（蓝色字体的取自运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展【56】）红色字体是新加的内容取自根管再治疗的研究进展【54】根管治疗是治疗牙髓病、根尖周病最有效的治疗方法1。随着器械的改进，新材料的不 断问世以及操作技术和方法的不断推陈出新，在全世界范围得到广泛的应用。研究表明，根 管治疗的成功率介于53%95%之间2。但是由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同，髓 腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性，医疗设备及药物的不同，医生技术水平的差异等, 很多病

2、例虽然严格按照规范的治疗操作进行，根管治疗失败的病例仍不能完全避免。当初始 根管治疗不充分时，根管内未被去除的剩余坏死组织和微生物可能被充填材料所覆盖，这是 引起根尖周组织炎症和疼痛的重要因素【3】。一、根管治疗失败的原因失败的原因是多方面的,如对根管系统的复杂性缺乏了解，根管成形、消毒和充填措施不当， 术后没有及时进行完善的冠部修复等，这些因素大多不是独立存在，而是同时存在或相互关 联。治疗上的失误可以造成根管治疗的失败，但如果没有微生物的存在，医源性因素并不直接 导致治疗的失败，根管清理不彻底、封闭不严密，使根管发生持续或继发感染是大多数治疗失 败的主要原因4。（一）微生物因素微生物在根管

3、内或根管外的持续感染是导致根管治疗失败的主要原因。根管治疗失败后患牙 根管内的微生物种类比未经治疗的感染根管相对较少，多为13种革兰阳性兼性厌氧菌感染, 肠球菌、链球菌、葡萄球菌为常见菌，其中粪肠球菌的检出率可达77%左右5。根管治疗后 根管系统内微生物的种类和数量虽然会明显减少，但某些残留的微生物如粪肠球菌可以在低 氧、低氮环境下通过一些调节机制而生存，逐渐成为根管内优势菌。在根管或根尖外感染时， 粪肠球菌、丙酸丙酸杆菌和依氏放线菌可以形成特殊的生物膜，以生物膜的形式附着在管壁、 根尖部牙骨质表面和超填牙胶尖表面6。根管治疗后残留的微生物多位于根管不规则区和牙本质小管内。Nair等7对根管治

4、疗 后根尖部的组织学检查发现,88%的根管峡部和侧支根管内存在细菌。某些微生物如粪肠球 菌、血链球菌、依氏放线菌等表现出很强的渗透能力，能进入牙本质小管深层,甚至可到达根 面牙骨质层。这些细菌能逃避根管预备的机械化学清洁作用，对根管消毒药物不敏感，具有 很强的耐药性和抵抗机体免疫系统作用的能力。并能在预备后的根管内生存和繁殖。根管治 疗过程中没有遵循无菌操作规则,导致外源性微生物进入根管并定植，如白色念珠菌在根管 充填后的根管内检出率也较高,该菌的感染与难治性根尖周炎密切相关。XQ1.根管欠充、超充根管充填程度对根管治疗术的预后有重要影响。Ingle发现约有60%的失败病例与根管充填的缺陷有关

5、8。 根管充填不致密或欠充可引起根管微渗漏，生物及其代谢产物通过根管微渗漏进入根尖周组 织造成根管系统的再感染。根管欠充填是造成根管治疗失败的最主要原因。国外研究表明， 欠充填大于2mm时，其根管治疗失败的几率为75%9。根管欠充填，使根管内的微生物有生 存的空间，为根管再感染提供病原菌生长的环境。有研究表明，根管治疗失败的病例中,根管内 微生物的检出率为67%72%9,10。引起欠充填的原因有以下几个方面：（1）根管长度的 定位不准，由于操作不规范，在根管预备时没有准确测量出根管的长度；（2）残髓未拔除干 净；（3）根管预备时主尖锉未到达根尖狭窄处；（4）预备弯曲根管时，根尖区形成台阶；（5

6、） 根管充填时，未吸干根管内的水分。根管再治疗病例中欠充和根管充填不致密者所占比例较 超充者高11。牙胶虽然有良好的组织相容性，但超充时也可引起某些患者的炎症反应。另 外，超充材料中的封闭剂也具有刺激性和毒性。由于充填物对根尖周组织的刺激作用而损伤 了根尖周组织的修复能力。2.冠部封闭不全冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要 原因，其影响比根尖封闭更重要12。临床上常出现的牙折、冠部临时或永久性修复材料发生 折裂或脱落、充填不致密及存在死腔、充填后根管暴露于口腔环境。唾液或细菌可经过冠渗 漏再次污染根管13。目前，冠渗漏已经受到越来越多研究者的重视Siqueir等

7、14研究发现， 当牙冠的充填体松动，脱落，牙折或没有及时做冠修复体时，唾液溶解6封闭剂，微生物通 过封闭剂和牙胶或封闭剂和牙本质壁之间的界面再次感染根管系统。Carratu15 的研究表明, 已完成根充而未行冠封闭的根管直接暴露于唾液中,30d左右将再发生污染。因此，根充后的 患牙应尽早行永久性冠修复，适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。 对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境的应考虑重新行根管治疗术。3.遗漏根管I遗漏根管是导致根管治疗术失败、需要根管再治疗的常见原因。上颌第一磨牙MB2根管、 下颌磨牙远中舌侧根管及下前牙扁根双根管，以上根管或根管口隐蔽，或出现率低，往

8、往易 被临床医师忽视而被遗漏。其中上颌第一磨牙解剖结构复杂，根管变异较多，治疗中遗漏了 MB2根管是根管治疗失败的一个主要原因16。以往的研究表明：上颌磨牙MB2发生率在 离体牙为51.5%95.2%,临床为18.6%77.2%17。由于根管显微镜未能普及，增加了寻 找的难度。国外有研究表明，在未使用根管显微镜的条件下，上颌第一磨牙的第2根管的发 现率为51%18。另外，“C形根管因其解剖变异，容易造成根管遗漏和根充不严密19。4.塑化及干尸治疗塑化治疗术是自1960年以来在我国普遍应用的一种用于治疗牙髓炎和根尖周炎的方法。酚醛树脂是甲醛、 间苯二酚和氢氧化钠按一定的比例混合后在常温下缩合成的

9、低级树脂化合物，渗透至根管壁 的牙本质小管和根管系统内残存的病变牙髓组织及感染物质中，作为永久充填材料充填根管 20。塑化治疗操作不规范、适应证选择不当或治疗时机选择不当时，都可能造成治疗的失 败。由于塑化治疗术不需要彻底的预备和清洁根管内的感染物质，当塑化不全时也会增加治 疗失败的可能性。干髓术是临床上常用的治疗牙髓炎的方法。干髓术适应证范围局限，临床 上不能准确判断牙髓的炎症程度和组织状态,适应证的选择无法严格掌握，往往造成治疗失 败。残髓炎、根尖周炎是干髓术最常见的失败原因。5.其他另外，由于根管预备不完善，出现台阶、根管偏移、根管侧穿、根管内遗漏棉捻、器械折断等现象都是根管治疗失败的原

10、 因。（三）解剖学因素不同的牙齿髓腔内的髓石、钙化、弯曲根管的弯曲程度和方向、根管系统形态和数目的异常， 如形根管、MB2、侧支根管、副根管、分歧、根管间侧支等生理解剖情况以及发育异常 等，常可成为根管治疗失败的因素。（四）免疫因素根管内的细菌及其毒素、坏死牙髓及其分解产物和变性牙髓等都具有抗原性，甚至许多根管 治疗药物在宿主体内可与组织内的蛋白质结合成为全抗原，根管中的抗原物质可以诱发全面 的免疫反映，导致牙髓和根尖周的损伤，甚至持续较长时间。临床上的一些现象提示了根尖 周炎与免疫因素有关。例如：根管治疗时，长期反复使用某种药物，效果不理想，反而使根 尖周病变加重，提示这可能是药物半抗原的作

11、用。免疫缺陷病患者，或者正在使用免疫抑制 剂的患者，发生根尖周病的可能性明显增高，且治疗效果较差。当根管治疗失败的时候，保守的根管再治疗被认为比进行外科手术更可取21，经过根管再 治疗可以提高患牙的保存率，使其可以很好的行使其功能。根管再治疗，是指患牙经过牙髓 治疗，但是治疗不到位，为了防止患牙临床症状的恶化，根尖周组织进一步的破坏，保证患 牙修复体远期效果良好等各种原因，需要去除原根管充填物，再次进行根管治疗。其关键是彻 底去除原根管充填物及通畅根管22。二、去除根管内充填物的方法1根管铿系统器械的使用1.1根管锉系统器械的种类和特点随着现代根管治疗技术的迅速发展，去除根管充填物的技 术也在

12、不断地丰富和完善根管锉系统器械是去除原充填材料所使用的主要器械，分为手动 式根管锉和机动式镍钛根管锉2大类手动式根管锉手动式根管锉主要有K型锉和H型锉在根管再治疗中，H型锉因具有良好地切割能 力使用较多，但单纯使用H型锉难以去除充填致密的材料在目前的研究中，手动式H型锉多采用联合Gate-Glidden钻并辅以溶剂的方法来清除充填物但不锈钢材质的手动式根 管锉的柔韧性和弹性较差，可能改变根管的原始形态，影响治疗效果机动式镍钛根管锉近年来，各种现代机动式镍钛根管锉系统以其优良的弹性和柔韧性 被应用于根管再治疗中 目前，临床上常用的机动式镍钛系统主要有Protaper Profile K3 Her

13、o642和R-endo等，这些器械在横截面尖端螺纹和锥度等方面不断进行的改进，有利 于提高切削效率和清除根管内残屑此外，还有专门针对去除充填物设计的镍钛根管锉系统， 如Mtwo rotaryfiles和Protaper retreatment files等，为适应去除充填物的需要，这类器械的 尖端均具有切削力，便于穿透根管内的充填材料，而且具有渐变的凹槽以利于冠向清除残屑。1.2各种根管铿清除根管内充填物效果的比较Somma等23通过比较手动式H型锉以及Mtworotaryfiles和 Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶和树脂根管充填 物的效果，在

14、评估去除充填物后根管壁上剩余物的过程中发现，无论何种充填物，2种机动 式镍钛系统去除后根管壁的清洁度均优于手动式H型锉Gu等24在研究中将运用 Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶充填物并进行根管再预备和运用 H型锉去除牙胶后使用K型锉进行根管再预备的患牙相比较后发现，从颊舌向和近远中向 观察，前者在根管内的残留物分别占根管壁面积的10.12%和10.25%，显著少于后者的 17.18%和17.35%，差异有统计学意义。但机动式镍钛锉在使用前必须先以手动式根管锉建 立通畅的根管通道，在使用中必须结合充分的根管冲洗和润滑，以防止发生器械分离和根尖 周并

15、发症。1.3各种根管铿操作时间的比较Tasdemir 等25在比较了 Protaper Mtwo 和 R-endo机动式镍钛器械与手动式H型锉去除充填物所需时间后发现，3种镍钛器械在去除牙胶时所需的平 均时间分别为310 s 281 s和369 s，均显著快于手动式H型锉的528 s，其差异有统计学 意义，即机动式镍钛根管锉系统在操作时间上有明显的优势Somma等23同样在研究中发 现，使用Protaper retreatment files和Mtwo可显著加快去除充填物的速度，能缩短再治疗 所需的时间H ls-mann等26认为，原因可能在于Mtwo等镍钛锉具有针对再治疗设计的活 性尖端和切

16、割刃，有助于减轻操作者的劳动强度，节省操作时间Royzen-blat等27则在对 机动式镍钛锉去除充填物的时间和其转速的关系进行的研究中发现，提高转速能节约操作时 间，但同时也增加了器械的分离率因此，机动式镍钛锉虽省时省力，但在使用时仍应谨慎 调试操作，根据充填物的具体情况设定最适宜的转速，并结合使用有机溶剂等辅助手段，在 提高工作效率的同时防止器械分离。1.4各种根管铿推出根尖孔残屑量的比较根管充填物的残屑被推出根尖孔是根管治疗期间急症发生的重要原因之一 Schirrmeister等 28-29的研究显示，无论采用何种方法去除根管内充填物，均难以避免充填物残屑被推出根 尖孔，但与机动式镍钛根

17、管锉相比较，手动式H型锉在操作过程中推出根尖孔的残屑量更 多Huang等30在将去除充填物和根管再预备分为2个阶段进行的观察中发现，分别以手 动式H型锉和Protaper去除牙胶充填物，在重新预备根管时均使用Protaper，结果后者挤 出根尖孔的残屑量仍显著少于前者目前的研究多数支持镍钛旋转锉有较好地排除根管内充 填物碎屑的能力，各种现代镍钛器械其凹槽和切割刃的特殊设计可能是减少残屑推出的重要 原因，而其大锥度的设计和冠向下的预备技术也能及时排除所产生的残屑，临床应用时有利 于减少根尖周并发症的发生。溶剂的配合运用使用溶剂是去除根管充填物的主要辅助手段，常用的溶剂有氯仿二甲苯右旋柠檬烯和 桉

18、叶油等其中，氯仿较其他溶剂对牙胶充填物有更强的溶解性31Wourms等32的研究显 示，不论是运用机动式镍钛器械还是手动式器械，配以氯仿去除充填材料不仅可减少根管壁 上的残屑量，还能缩短操作时间且能更快地建立到达根尖孔的通道氯仿挥发性大，已被国 际癌症研究组织确定为致癌物但是Chutich等33则认为，氯仿在使用中被推出根尖孔的 量远低于其中毒量水平，临床上只要正确使用并不会对患者产生危害。目前，各种充填物的溶剂几乎都具有不同程度的毒性，因此在使用时应严格按照操作规程谨 慎使用。可利用橡皮障保护患者的黏膜，同时防止将溶剂推出根尖孔造成化学性根尖周炎。3.超声根管器械的运用随着现代根管治疗技术的

19、不断发展，较多的超声仪器亦运用到根管治疗中，较常用的有 Odo-ntoson和Suprasson超声仪。在去除充填物的过程中，超声器械可通过超声空化作用 溶解根管内的有机物质和涂层，分解并击碎残留于根管内壁的充填物残屑，也可通过声流效 应和超声空穴作用使冲洗液以更快的速度到达根尖区，帮助清除根尖 1/3的充填物残屑 Friedman等34 发现，用超声根管锉去除牙胶材料及其封闭剂显著快于用手动式根管锉，而 且剩余的残屑量两者无明显差异由于牙胶材料是超声的不良导体，故单用超声器械去除充填 物的效果欠佳虽然单独用超声器械并不能促进根管壁的清洁程度，但先去除大部分充填物 后，再使用超声器械联合氯仿作

20、为最终步骤进行根管清理，有利于彻底去除残留的充填材 料和封闭剂，能得到更佳的根管清理效果目前，超声技术仍存在一定的局限性，如在弯曲 根管中操作时易形成根管内的台阶根管偏移和侧壁穿孔等并发症。4.热处理器械的运用现代根管治疗中的热处理器械，如电控加热仪去除原根管充填物已成为重要的辅助手段之一 目前常用的根管充填材料主要有牙胶类和树脂类2种，均具有受热后流动性增加的特点根 管再治疗时通过电携热尖加热根管中的充填物使其软化，有利于根管锉的进入，也为溶剂的 放置提供了空间，同时配合根管锉的机械作用可将充填物去除Iizuka等35的研究显示，首 先运用System B加热系统加热根管内充填材料的冠方部分

21、，再以K3机动式镍钛锉去除根 管内的充填材料可显著缩短操作时间用加热充填器械加热根管充填物后，结合手动式根管 锉和氯仿及超声器械进行清理，能得到更好地去除牙胶充填物的效果但热处理器械的尖端 在弯曲根管中难以达到根尖，根尖1/3的区域仍需依靠根管锉等其他器械进行清理。另外， 热处理器械在根管中停留的时间不宜过长，否则可能对牙周膜及其他周围组织造成损害。5.根管显微镜的运用显微根管治疗技术是现代根管治疗中的重要技术手段根管显微镜运用于根管再治疗，可提 供充足的照明和良好地放大效果，术者可直接观察根管系统，在良好的视野下进行操作，能 更加有效地进行根管的清洁和成形36 有学者研究发现在去除充填物的过

22、程中，联合使用根 管显微镜有助于发现根管壁上较小的材料碎屑，较不使用显微镜能显著减少根管内剩余充填 物的量，临床应用时能够更彻底去除覆盖于坏死组织和细菌上的充填物，从而使根管清洁更 彻底3此外，对于初次治疗不完善导致的根管偏移和钙化等情况，根管显微镜能在良好的 视野下操作，提高了操作效率和安全性，根管成形更加有效由于根管壁上一些凹陷和牙本 质小管的存在，虽能通过根管显微镜发现残留的充填物碎屑，但不一定能够清除对于弯曲 根管而言，弯曲部至根尖孔的部分也不能利用显微镜进行观察。二、根管再治疗方法由于治疗失败的原因和原治疗方法，患牙的情况各有所不同，根管再治疗选择的方法也不同。 对于根管治疗失败的病

23、例，应在综合分析失败原因的基础上，选用再次根管治疗或手术治疗 的方法进行处理。（一）非手术根管再治疗目前，各种新器械、材料和技术扩展了临床医师在非手术性根管再治疗中的能力。通过 非手术根管再治疗，仍可获得65%80%的成功率37。因此，对于需要根管再治疗的病例 应该首选非手术根管治疗。在根管再治疗过程中外科显微镜和超声仪器是必不可少的 38,39。应用手术显微镜能明显增强光线和可视度，有助于操作者清晰观察髓腔、根管口以 及根管内术野情况，克服了裸眼的局限性，能够去除过去无法取出的根管内封闭材料，能提 高MB2的发现率，寻找遗漏的根管并且在很大程度上成功再治疗40-44。对遗漏根管的寻 找和定位

24、，可采取X线片法、透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验2。随着显微镜在根管治疗中的应用，各种专用的显微超声器械也相继出现。超声波根管治 疗仪在根管治疗尤其是根管再治疗中用途广泛，可以用于根管荡洗、去除根管口钙化物、根 尖倒预备、取出桩钉及根管内堵塞物等，在掏取根管内折断器械方面尤其有优势45,46。对于欠充和超充的病例，根管充填物如为牙胶尖，其质地较软，容易在超声震荡作用下松 动，随超声冲洗出来。如为磷酸锌水门汀，硬度较大和牙本质硬度相近，在扩通的过程中,无法辨 别根管方向,极易出现侧穿，引起再治疗失败。一般可以采用超声根管器械使其碎裂后通过 冲洗去除。对塑化的再治疗根管使用手术显微镜和超声根管

25、锉,根管内的塑化物与牙本质在 颜色上存在明显差别，在手术显微镜下易于识别；超声根管锉能在良好的视野下，准确去除根 管上段的红色塑化物，高效、安全，大大提高了塑化根管再通的效率。大量研究表明手用和机 用镍钛器械可以高效率地疏通塑化治疗后的根管。赵宝红47，曾志平48的体外实验都证明了镍钛机动器械可以快捷地去除根管充填物 并彻底地清理根管系统。04和06锥度的镍钛机动器械是去除牙胶尖最高效的器械2。有报 道指出采用手用、机用、超声行塑化后根管再通，其有效率分别为55.14%、77.27%、64.67%, 认为机用扩大针的速度和压力使它可在根管内塑化物中穿行，而手用法和超声法缺少这种能 力49。ED

26、TA结合次氯酸钠能有效地去除玷污层。在EDTA作用下，根管壁软化，比较容易 扩通。Resosolv （酚可除）能明显提高塑化后根管的通畅率50。最近的研究发现，治疗失 败病例中最常见的细菌是粪肠球菌。因此在治疗失败的病例中应该使用氯已定（CHX）进 行根管冲洗或根管封药51。（二）根管外科手术并不是所有的患牙都可以用非手术性方法进行再治疗，某些病例仍然需要外科手术治 疗。手术治疗是当牙齿不合适用非手术方法进行牙髓治疗时所选择的治疗方法。根管再治疗 同期配合使用手术治疗，充实了牙保存治疗的内容，拓宽了保存治疗的范围，提高患牙的临 床效果52,53。但要严格地掌握适应证和禁忌证。根管外科的适应证5

27、3： 1.广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。2.根管钙化、 根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根 尖周病变者。4.由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。5.根管器械折断超 出根尖，且根尖病变不愈合。6.根折伴有根尖断端移位，死髓。7.根管治疗反复失败，症状 不消者。8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管治疗与外科治疗合并一次完成。临床上常用的根尖手术的类型包括：根尖刮治术、根尖切除术、根尖倒充填术、折断根 尖摘除术、根尖外露修补术。其中前三种类型是最常用的53。根尖手术一般应在手术显微镜下进行，配合超声技术,可以进一步提高

28、根管倒预备和倒充 填的效果。应该选择具有生物相容性和促进牙骨质生成的理想倒充填材料。目前公认的根尖倒充材料是属于氧化锌丁香酚类的IRM和Super EBA、三氧化物聚合物(MTA)中复合树脂。对于需要根管再治疗的患牙，采取谨慎的临床操作，配合使用适当的药物、器械，可以彻底 去除原根管充填物及通畅根管，达到完善根管再治疗的目的。防止了患牙临床症状的恶化及 根尖周组织进一步的破坏，保证了患牙的保留和修复体的远期效果。三影响根管再治疗的因素3.2.1 A相对于根管初次治疗有许多不同之处：去除原来的根管充填物既耗时又困难。而 原根管充填物的清除程度，直接影响着根管再治疗的成功。去除原根管充填物及通畅根

29、管的 成功与原根管充填物及根管的形态有关。1.根管充填物如为磷酸锌水门汀，硬度较大，在扩通的过程中，极易出现侧穿。磷酸锌水门汀 作为根管充填物，和牙本质硬度相近，若未明确根管方向，以超声硬性扩通，则易造成侧穿。2根管充填物如为牙胶尖，则质地较软，容易在超声震荡作用下松动，随超声冲洗出来，或在 牙胶与根管壁之间出现间隙后，以H锉探入，利用倒钩带出。如为塑化根管，在EDTA作用下，根管壁软化，也较容易扩通。干髓治疗一般未进行过根管 预备，去除髓室充填物后，根管口很容易暴露出来,再治疗时较易探通。前牙及前磨牙牙根管较粗、直，原根管充填物取出较容易，而磨牙根管弯曲、细小，根管 充填物取出较困难，极易出

30、现侧穿及器械折断，导致治疗失败。3.2.2A初次根管预备情况：初次根管预备有可能造成根管人工偏移,再由于根管钙化等原 因，使根管的再扩锉出现困难,也增加了根管侧穿的几率。3.2.3A解剖因素:上颌第一恒磨牙解剖结构复杂，根管变异较多，上颌第一恒磨牙根管治 疗失败的一个主要原因是治疗中遗漏了 MB2根管，对于怀疑有侧支根管或细窄根管遗漏的, 要适当扩大去除可能遗漏根管部位的牙本质，以15 #或10 #扩大针寻找并扩大根管口，虽然 多数比较弯、窄，但根管一般未经处理，配合EDTA还是比较容易扩通。四展望随着经济的发展和人们对健康的关注，人们对保存自然牙齿的愿望比以往任何时候更为 强烈，从而对根管再

31、治疗也提出了更高的要求。根管再治疗将为保存更多的患牙做出更多的 贡献。今后研究的方向应该着重于如何溶解和有效的去除原有的根充材料，如何扩通阻塞的 根管，寻找更有效的消毒药物，普及手术显微镜和超声等器械。还应该在根管的初次治疗中, 有高度的责任心,尽可能完善地进行根管治疗，减少干髓、塑化或空管等疗法。根管充填时 要尽可能靠近根尖孔处严密充填根管，避免侧穿，避免根尖区的超填或欠填，对那些容易漏 治的牙位和根管应引起足够重视，提高初次根管治疗的成功率。在处理根管再治疗的病例时， 根据具体不同的情况选择不同的治疗方法和器械，并要定期的回访，评价预后。理论和实践 相结合，完善治疗，提高再治疗的成功率。参

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