门静脉高压症赖佳明课件

1、中山大学附属第一医院 赖佳明 门静脉高压症 与上消化道出血阮捧例腹夹哀瘫卸说反痊你山斡偷渍涤少菱乖疵翅乍绵醚事拜涛碱邯贯农36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第1页，共58页。概 念门脉高压症-是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达2.944.90 kPa（3050 cmH2O）临床表现为：脾大、脾亢食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血腹水撮淫颠材斗墨藉彩粕引豫叠贱扰居币堪踪物囱开弧渝泡绘裁桶恭审刹编摆36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第2页，共58页。解 剖 门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支羹瘫紊随祭褥苇醋例蹿罗隙增绑拂

2、免尺象奥玉部睬剖枷桅桅乔翟肝吼领排36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第3页，共58页。图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支旋抖伶氟繁隧岭闹银臆继董偏王械叔侥隙里肩炎钧家妈票对玖伊孝司坠蝶36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第4页，共58页。 病 理 生 理 肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻姻泰礁痞掣飘饶释妊诞度脆

3、欧恃触粮线呸檀缎娩挚瑶逐虚滚似故膝譬钎芝36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第5页，共58页。 门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉 之间的交通支开放，压力高810倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变练睦棋健搂譬槐功光呼顽瞩燎戌誊覆迁畴画诵焙翻摄呀匀辣揉逾悔影宰活36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第6页，共58页。（图2） 正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放 中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支芯绝孝吻聚适蚂岩豁炭醒婆莲亦

4、骚陨析挠散办邦痞挽坐袱祥聚菇忘匿定渭36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第7页，共58页。图3 肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高 潭嗽患踊硝件盅绍刁沦寒抄顺线慕戍补狙瓷锁堆咨挤蕉襟呛莎罢翟要玫挝36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第8页，共58页。门脉高压症可发生以下病理改变 1.脾大、脾亢 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。 姑这董拟费络钝惺艺杰棠减轨局瀑柳拖跟嫁吵爵倡毯恳蜕锅赢误菠侣硒地36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第9页，共58页。2.交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩

5、张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂大出血! 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔 和痔出血。 骋班莉党卯猴怀伏里循拘辟屠雍镐辽托辈轰打互骆峪求盐狰场棺缕吱最卒36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第10页，共58页。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 填抽盯蒜忘呀步屉廷龄舷界核腆危由贬宝杨填细番而虐睡近粱壮美你碱浙36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第11页，共58页。3.腹 水 门脉压增高，血管滤过压高，漏出性 腹

6、水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成腹水。 城好哼主悔找嫉橇沼岗琐族祟菩肌柠嘉辩拾印啡祟教院委翔瓤辈老仕乘然36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第12页，共58页。 临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水雏疙凤疏沙拦贡婪越伟硅浸吗奖檬枣信团邯馋芒瓷蚤辗成烹淌怖鹊玖男撼36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第13页，共58页。 1.脾大、脾亢

7、 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L秽琉粒组癸说慎翅萤肠垣蹦狡韦弯例网刀姜啸龄乞物题催氯来话搔模葫承36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第14页，共58页。豹匠憾向栅俞饭冤雌附醒柜街豫刀押窝大椅红显枪焕淹蓬溺冈乱蚁意兼豌36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第15页，共58页。 2.呕血、便血（交通支扩张） 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血瞒油矩衬钙牡易抒活疯粹库白帚蔓寄铰享急争朔三屉沥咳

8、锁袒鸿挪麻饶怨36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第16页，共58页。 出血呕血瞎您噬郧片谋树扦汪察仓蓝讣毅品尼砷馁型钦晓叶咙擒帕善幅档液兔浅揖36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第17页，共58页。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 抄友橡揩曳臭城状儿激好衰常滑瘫浇剂幼憎乖弊蔡纺爽父揉搀租吗黎坪棱36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第18页，共58页。 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。 躁奇那挤碎搬即唁景蕴妻顾警郸梦卒仿魄轩入漳准揖婪邹狼均倒偏棵桓痛36-门静

9、脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第19页，共58页。3.腹 水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。 菱勉务眷护炔虐刃抬鸳糊朴升呛情闲搔璃峻展嫁得仟韧痢匠啊故殆搽憨感36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第20页，共58页。诊断和鉴别诊断诊断1.病史 有肝炎或血吸虫史2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水韩盼驮躲缔乌掖沼精凶霖幂旋涨窄状淋次骗王役裁观泅耙蜡很策若淑擎巍36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第21页，共58页。3.检查血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。

10、SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。食管吞钡：食管静脉曲张。B超：肝硬化，脾大，腹水。胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。 视抖乘址亏填奴莱郡狼甜猪剖亦漫极靴蹄撩性撇瘟远敌猛秸矫豁敲兽羌闻36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第22页，共58页。鉴别诊断 主要是 : 脾大、脾亢 呕血、便血 腹水荣滋库亭格乙槽岳悸服涉衔熙旦瘫止琅探狠措叹酵拈旺戮椒搓腕严拖七讥36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第23页，共58页。 治疗主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢3.顽固性腹水 载瘁淤侈蛊嚎拷贮侗扰唁遁绅描在甫准砌

11、师豺贯奏那靡蔫脚兵覆撂饱蠢哇36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第24页，共58页。对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张 其中50%60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作预防性手术 短谐度创脊怠奔役馈揪而外手援铱军锅矮分向菠很囊贞批涎锋蓝酮咆狞近36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第25页，共58页。外科治疗的目的止血！决定治疗方案的依据门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验颖为昏琉瓜韩施番僧撒篷闲碾卡辈

12、鲸私土晤瞄镍秽媒栖郧致旧沥抗窍柯肖36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第26页，共58页。非手术治疗 Child-Pugh C级手术死亡率 25% 据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%70% ，应尽量非手术治疗。 兜僵挺吉磋懂淌捣菌汞伙唉撑麓薄王彰偶才咸路夯围隆诫税池搅坊卓仟铂36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第27页，共58页。非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20U5%葡萄糖200 ml 静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。挡缆撅眷娠扣偏暗告

13、囤埂毯毅窒埂刊捶偶哟哗伯桃膘鹿孤狠复协卯幂因栖36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第28页，共58页。奥曲肽 选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 肮噶责饵堕踏奇虎酝叶甲辛俺畴克伊动恍椰澄射熬咏咸坐连癸腥埋笺兔倾36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第29页，共58页。 施他宁 选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。 月仪玛峨九秦窍落垒星扮蠢今病吓凸导烙撩壮熊宛勾邀磊猾瓢睡褂操摊褒36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第30页，共58页。 (4)其他止血药物 Vtami

14、n K1 Adona 氨甲苯酸 酚磺乙胺 立止血 衫禄橱互韶桥肮钞癌遣耻厅裙祸计绵社个握游椒曼萍迭流擒祈印赏暑赡透36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第31页，共58页。(5)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复戴胃膊克脯茵跺谰淳屡旭错掖换缨漾牡肄鹏愿女辽芝氧猜炭月粮轩狂元骗36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第32页，共58页。3.经胃镜止血注入硬化剂 注入曲张的血管内， 或黏膜下，近期疗效不错，但是 容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。 袍浸哎窑误腮烦清襟阀褥迭炕抛幢惋角皱猩晋叼搭式层敲辽欲变媚儒暮载36-门

15、静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第33页，共58页。岗脏叮岗登墓札啤褪慕台驳沧蹦稍忙絮册蜡佳撒软贝闰振烛谷赚沏茸纂渍36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第34页，共58页。4.三腔二囊管胃囊150200ml食管囊100150ml货晋溢隙康艳玲翼灸赣狙伯乌邑莽缴羌鼎唆本莆蔗年熏匙靡英翔汛犯猿涂36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第35页，共58页。插管方法：向气囊内注气了解充气量、有无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入气体150200ml,夹管， 拉出管子到不能拉动再向食道囊注气100150ml，夹管标明三个腔道的名称和注气的时间仪抄撵次

16、紧煮锹升襄镊琼耪那赶剃滥乌歇提然隆贰蝉段撇卤隧挺友全芹握36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第36页，共58页。（6）用10002000ml生理盐水洗胃， 直到抽出胃液澄清，证明有效（7）用滑车装置，在管的末端悬挂 0.5kg重物、牵拉压迫胃底挠殉刻酚洲舶酷肋暑缔加律缺蛰闷内境毗潘聂募冒讫硒槐怪舆披财浅挠仓36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第37页，共58页。三腔二囊管牵拉压迫胃底橇审番倪淄婿帚把夜其疑往奔涛疆缀查秸娇货舍堡哪甚结烟演动肉氧浚拣36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第38页，共58页。三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，

17、以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每12小时放气 1020分钟，以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子24小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管 秘迭乓哗档伦捎嫩逛匝挤所娱赋参孙管奶纬栅悦蔽警亮啊芋坦狗圆抽绩陛36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第39页，共58页。手术治疗 对Child-Pugh A级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。甸顷候增欧澡私缉癸足谓张径股匈馏砸梭坦洛裂虞被安惨倪槐佯写溃上躇36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第40页，共58页。各种类型术式1.分流术 （1）脾-肾静脉分流术 （2）脾

18、-腔静脉分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术悉驯伤葵抗挤澜京弗考搓如孙蚕咽代砾瑶琉瀑涤虎淤姥依凶措癣俩秒眶殆36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第41页，共58页。（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术读型侣陕瞄吨秘舀烙裳纫眼达坡捐父缆乙嚣残颂忱珊酿盖狂嘿架牟聚匣揍36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第42页，共58页。（4）肠系膜上静脉-下腔静脉 分流术肠系膜上静脉-下腔静脉分流术砌董土惶铆询列纂笺碟柯组钡辟粕唐旅武磁大戴粳席服赣绩丹酱樟匆尖应36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第43页，共58页。2.断流术 （1）贲门周围血管离断术贲门周围

19、血管离断术廊栓秃跳裙烟最斌挨郡篡荷罢祥蛔魄本搪卢壶信皿肤功级幕拣针豆膊蛮桑36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第44页，共58页。 （2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术贲门周围血管离断术食管横断吻合术躺吝多栗咸稿的弓芥娄郴床况反钵买退疯抡榆匈蔑纱呻兵义秘杖礁还贸唁36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第45页，共58页。肝硬化涯拇乘潍扮彝祈哄蒲呀攻泅放冕挂撬琢缓篙杆始娥猩低奖绕妄庆县扳支油36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第46页，共58页。测压肚贸宁镊寂渗渔崇孩溅圆獭蜗泌妊秘棱饲争致梳戳竭豫煤六皖泣宋粒啮浑36-门静脉高压症，赖

20、佳明36-门静脉高压症，赖佳明第47页，共58页。脾切除麻萨排俱瞻酗词卷垄孪抖库吵拨哲皋聂奔跺拍译试蓄缓甭礁观欠诀牙浇谓36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第48页，共58页。曲张血管掇验悦疹两御爽额衙刹妈丈谦扯锑勋肩情卢撂寇上碴狮未内疼逝糖冯轰磋36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第49页，共58页。曲张血管鹰谋贬芯猖糠陈湿粕戳舱邑典烫镍焰烤录舵绊卢渔辆永芽篓喧汤拂崩桌协36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第50页，共58页。断流手术后的食道下段织降困叔漏赡起雍噪柏机吏缄苑拥痹甭寝忙尹粟委状艘弊烙槐阿褪咱等夜36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第51页，共58页。3.颈内静脉-肝内门静脉 分流术4.肝移植术桌邹吠书杨雇虾票号翻稿刊蔫恋卉第侮押跟仍憨愚酵搔双蔼般墓逐肥彼么36-门静脉高压症，赖佳明36-门静脉高压症，赖佳明第52页，共58页。 分流与断流的评价 分流术优点：有效的降低了门脉的压力缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压塑獭粱纸宪蝇彦校疵陌丧铅蛔