食管癌临床分期的影像学研究探讨课件

1、食管癌临床分期的影像学研究探讨 食管癌病理分期的质疑 研究结论至少目前UICC-TNM分期不能更准确预示每期生存转移淋巴结数目和淋巴结转移比对生存预示非常明确UICC-TNM中M1a分期标准划分应进一步考虑N2 或 M1a 归在期还是 期值得大宗病例研究UICC/AJCC食管癌TNM分期T原发肿瘤侵及深度 Tx： 原发肿瘤不能确定 T0： 无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及临近器官N区域淋巴结 Nx：区域淋巴结不能确定 N0: 无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移M远处转移 Mx：远处转移不能确

2、定 M0：无远处转移 M1a：上段转移到锁骨上淋巴结/下段转移到腹腔淋巴结 M1b：其他远处转移 2002年2009年T1a：肿瘤侵及粘膜固有层T1b：肿瘤侵及粘膜下层N1a：12个区域淋巴结转移N1b：35个区域淋巴结转移N2: 69个区域淋巴结转移N3: 10个区域淋巴结转移M1：有远转 食管癌术前分期非常重要 目前没有一种或几种结合检查能够成为术前分期标准被接受 横截面交叉图像检测最早用于 CT扫描 但判断肿瘤局部外侵和区域淋巴结转移界限不清 PET用于食管癌分期 评估区域病变和远处转移 但区分食管病变旁淋巴结和原发瘤有时也存在困难 EUS被认为最准确图像来判断食管T分期和区域淋巴结肿大

3、 T分期准确性75%-85% N分期准确性65%-75% 故确定食管肿瘤能否切除EUS检测结果最关键食管癌术前分期食管癌非手术治疗临床分期标准DBCA食管钡餐造影胸腹部CT扫描超声内窥镜PET/CT扫描影像学检查食管钡餐造影在临床分期中的作用优点：可以准确显示病变长度及管腔梗阻程度缺点：不能评价管腔外的受侵程度作者例数食管镜cm CT扫描cmPET/CTcm造影cm大体标本cm2006年袁双虎323.81.44.41.65.31.94.11.54.71.72008年王 军1373.51.55.11.84.71.94.82.42011年祝淑钗294.42.05.12.15.02.14.72.14

4、.92.2钡餐造影、PET/CT显示长度与术前原发瘤长度最为接近 P0.05胸部CT扫描在临床分期中的作用敏感性特异性PET/CTCTPET/CTCTMeta 分析85%61%90%79%Van Vliet57%85%郭洪波94%41%92%87%例 数准 确 率T1T2 T3 T4Drudi33%54%94%张卫国 6887.5%75.0%83.7%80.0%作者 年限 例数 T T1 T2 T3 T4 N N0 N1 MLingfei W 2003 86 68% 75% 79% 64% 78% 79% 77%Jose FB 1991 55 60% 33% 89% 39% 74% 62% 7

5、9% 90%Nishimiki 1999 224 80% 0% 0% 90.6% 64.8%王云喜 1998 32 42.9% 77.3%Wakelin 2002 36 94% 72%Kin K 2001 53 76.6% 54%Drudi FM 2002 39 54% 86% Massari M 1999 100 47% 39%Romagnuolo 2002 71% 74%Souqnet 1994 59% 54%Kato H 2002 65.6% 81.3%Luketich JD 1997 62% 63%食管癌CT分期的准确性食管癌CT分期存在问题 CT不能确定病变侵及管壁哪一层 即 T准确

6、性差 CT不能准确确定病变长度 食管床旁淋巴结转移与原发瘤区分也有困难 尤其早期病变T1或T2 管壁厚度与水肿区别困难 但较EUS 确定远处转移有优势EUS在临床分期中的作用EUS将食管壁分为5层：粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、外膜层EUS诊断T标准：美国癌症联合会 T1期： 侵及13层，第4层结构完整无增厚 T2期： 侵及第4层，第5层完整光滑 T3期： 第4层断裂，第5层向外突出、断裂、不规则 T4期： 肿瘤侵及周围软组织或器官，与其分界不清 EUS诊断N标准：美国超声内镜协会标准直径10mm形态呈圆形、类圆形或短径/长径比在1/2以上边界清楚内部回声均质为低回声区或与原发肿瘤相同

7、的回声男32例，女16例，中位年龄61岁 胸上段1例，胸中段39例，胸下段8例 鳞癌46例，小细胞癌2例T1 8例 N0 28例 6例T2 21例 N1 20例 34例T3 17例 8例T4 2例 0例术前均行食管钡餐造影、EUS检查、胸腹部CT扫描、腹部超声及血液常规检查 2008-72010-1，手术切除48例胸段食管癌患者临床资料 EUS在临床分期中的作用李娟，祝淑钗，刘志坤等. 超声内镜结合CT扫描在食管癌临床分期中的应用. 中国肿瘤临床2011,38(1):46-49T分期例数EUS (例)准确率%CT (例)准确率%T1T2T3T4T0T1T2T3T4T18701 0 87.523

8、2 10 37.5T221012 9 0 57.1027120 33.3T3170016 1 94.1001133 81.2T4 2000 2 100.000002100.0 合计48 7 12 26 3 77.1251026552.1 EUS判断T分期准确率高于CT，尤其T早期明显高于CT注：T1-2合并EUS判定准确率为 72.3%，CT判定准确率为 35.4%， P0.018 EUS在临床分期中的作用N分期例数EUS(例)准确率（%）CT(例)准确率（%）N0N1N0N1N02822678.622678.6N12061470.051575.0合计48282075.0272177.1例数E

9、USCT联合Patrick 5658.9%26.8%胡 祎 5188.2%51.0%90.2%EUS和CT判定N分期准确率均较高，可能与CT增强扫描有关EUS在临床分期中的作用PET在临床分期中的作用敏感性特异性准确率原发瘤 87% 100% 87%淋巴转移 88% 88% 88%远处转移 88% 88% 88%不足：无法准确界定原发灶浸润深度和病变长度PET/CT在临床分期中的作用TitleAdd your textPET/CT18F-FDGCT影像为主，功能影像作为先进手段，判定食管有无癌变、淋巴结转移及远处转移具有优势功能代谢解剖影像2007-62010-5，根治性手术切除29 例食管癌

10、患者术前血常规、肝肾、 PET/CT扫描、胸部CT、腹部B超或CT、食管钡餐造影及电子胃镜检查 男17例，女12例，中位年龄64岁(4778岁) 胸上段3例、胸中段19例、胸下段7例 鳞癌28例，肉瘤样癌1例T1/T2/T3/T4：6/10/10/3；N0/N1：14/15例；M0/M1 ：29/02002年UICC TNM分期：/a/b/：6/8/6/9/0临床资料 李娟，祝淑钗，刘志坤等. 18F-FDG PET和CT对食管癌临床分期的价值. 中国肿瘤临床2011，38(23): 1449-1452PET/CT在临床分期中的作用T分期例数PET/CT (例)准确率CT (例)准确率T1T2

11、T3T4T0T1T2T3T4T16240033.3%1410066.7%T210026220.0%0082080.0%T310006460.0%0046060.0%T430003100.0%00003100.0%合计29266944.8%14138372.4%N分期例数PET/CT (例)准确率CT (例)准确率 N0 N1 N0N1N0 14 13 192.8% 11 378.6%N1 15 1 1493.3% 3 1280.0%合计 29 14 1593.1% 14 1579.3%24.549 P0.033 22.320 P 0.128 PET/CT在临床分期中的作用CT-TCT-NPET

12、/CT-TPET/CT-NKappa值0.5680.704 0.254 0.948P值0.0000.000 0.003 0.000注： Kappa值0.4 0.4Kappa值0.75 Kappa值0.75 （一致性差） （一致性好） （一致性极好） PET/CT在判断T分期方面不具优势 PET/CT在判断N分期较CT相比：敏感性和特异性均较高 PET/CT在临床分期中的作用SUV值生长速度肿瘤的外侵能力淋巴结转移的几率葡萄糖等营养供给增殖活性结合本组患者预后进行分析：SUV 9.0 可以作为一项预后指标SUV9.0 n=1724.44，P0.035SUV9.0 n=12PET/CT在临床分期中

13、的作用食管GTV-T体积分期标准局限性PET/CTEUSCT造影3D-CRT 计划系统特有功能, 准确计算靶区体积临床资料项目例数项目例数 项目例数性别疗前进食情况T分期(2004法) 男 240 普食146 T1期 11 女 135 半流食180 T2期140年龄 流食 49 T3期148 60岁 278肿瘤长度 T4期 76 60岁 97 5cm170N分期(2004法)病变部位 5.17.0cm114 N0期217 颈段 18 7cm 91 N1期 97 上段115最大横径 N2期 61 中段182 4cm193TNM分期(2004法) 下段 60 4cm182 期 9 病理类型GTV-

14、T体积 期106 鳞癌304 30cm3115 期158 腺癌 5 3060cm3141 期102 小细胞癌 2 60cm3119食管GTV-T体积在临床分期中的作用注：我院2001-7 2006-12行3DCRT患者375例；病理类型：针吸35例，29例临床诊断食管GTV-T体积在临床分期中的作用 全组375例食管癌患者放疗后生存分析1年3年5年生存率67.229.419.0至2010-12-31，随访287个月(中位值19个月)，随访率94.7，全部患者随访满4年以上，随访满5年者191例李娟，祝淑钗，王玉祥等. 375例食管癌三维适形放疗长期疗效分析 ，中华放射肿瘤学杂志2012年第4期

15、T 分期CT 病变最大直径(cm)造影X线片病变长度(cm)CT显示病变与周围组织器官关系*T12.03.0三项均阴或一阴二阳或一阳二阴2.03.15.0最多不超过两项阳性T2a2.03.15.0三项均阳性2.13.03.17.0最多不超过两项阳性T2b2.13.03.17.0三项均阳性3.14.05.19.0最多不超过两项阳性T3a3.14.05.19.0三项均阳性4.15.07.110.0最多不超过两项阳性T3b4.15.07.110.0三项均阳性5.16.09.110.0最多不超过两项阳性T45.16.09.110.0三项均阳性6.010.0三项均阴或一项或两项或三项均阳性食管癌T分级标

16、准（祝淑钗等，2004年） 祝淑钗，李任，李娟，等非手术治疗胸段食管癌临床分期与预后关系的初步探讨 中华放射肿瘤学杂志 2004,13(3):189-192 食管癌T分级标准（第五届全国食管癌放射治疗研讨会，2009年） T分级病变长度食管病变最大层面的食管直径临近组织或器官受累T13cm2cm无T235cm24cm无T357cm4cm有（任何一处）T47cm4cm有（任何一处）242.53，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=140n=148 n=76T3期245.56，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=145 n=134T3期2009年标准T分期2004年标准T分期n=8

17、5食管GTV-T体积在临床分期中的作用244.27，P=0.00030cm3 (T1)30cm360cm3 (T2)60cm390cm (T3)90cm3 (T4)GTV-T T体积四分法GTV-T T体积三分法248.73，P=0.00030cm3 (T1)60cm3 (T3-4)30cm360cm3 (T2)食管GTV-T体积在临床分期中的作用有/无淋巴结转移对生存率影响无 /区域/非区域淋巴结转移对生存率影响232.71，P=0.000N0 期N 1-2期232.58，P=0.000N0 期N1期N2期n=217n=97n=61n=158n=217食管GTV-T体积在临床分期中的作用25

18、7.00，P=0.000期 期期期288.30，P=0.000期期期期n=9n=158n=102n=93n=110n=155n=17期期期期n=75n=111n=62275.68，P=0.000GTV-T体积标准2004年T标准2009年标准肿瘤分子标志物在临床分期中的作用EUSPTTG / MMP-9 肿瘤分子标志物食管癌临床分期垂体瘤转化基因（pituitary tumor transforming gene， PTTG） 基质金属蛋白酶 ( matrix meta-lloproteinases，MMPs) 目的 研究PTTG和MMP-9在食管癌中的表达及其相关性探讨它们对食管癌临床分期的

19、价值 材料与方法 SP法检测84例食管癌组织中PTTG和MMP-9蛋白表达结合临床病理参数及EUS分期进行预后分析 李娟，祝淑钗，刘志坤等PTTG和MMP-9蛋白表达在食管癌临床分期中的价值 .肿瘤防治研究待发表临床指标例数PTTG2P值MMP-92P值阳性例数阳性比（%）阳性例数阳性比（%）T分期8.020.00412.920.000T1-2期422354.81842.9T3-4期423583.33481.0N分期20.970.00020.750.000N0期502550.02142.0N1期343397.13191.2TNM分期12.100.00017.550.000-期593457.62

20、847.5-期252496.02496.0远处转移8.860.0018.500.002无684261.83754.4有16161001593.8 结 果 不同分期标准术后病理T分期术后病理N分期Kappa值P值Kappa值P值超声单独分期0.6090.0000.4860.001EUS/PTTG0.6810.0000.5000.001EUS/MMP-90.7130.0000.5830.000EUS/PTTG/MMP-90.7160.0000.5770.000不同分期标准术后病理TNM分期Kappa值P值超声单独分期0.4660.001EUS/PTTG0.5350.000EUS/MMP-90.59

21、50.000EUS/PTTG/MMP-90.5600.000TPTTG/NMMP-90.5920.000TMMP-9/NPTTG0.5370.000PTTG和MMP-9蛋白阳性指数与EUS结合的临床分期与术后病理分期的一致性分析T1-2 n=29T3-4 n=19T3-4 n=29T1-2 n=192=18.32，P=0.000T1-2 n=26T3-4 n=222=8.63，P=0.003T1-2 n=30T3-4 n=182=12.85，P=0.003T1-2 n=26T3-4 n=22TNMEUSEUS/PTTGEUS/MMP-9EUS/两者PTTG和MMP-9蛋白阳性指数与EUS结合的T分期