脑出血急性期血压管理课件

1、脑出血急性期的血压管理揭阳市蓝城区人民医院脑科中心陈加龙 目录 脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南 从全球范围来看，中国全球卒中死亡及负担的重灾区Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.卒中死亡率：157人/10万人伤残调整寿命年损失比例：1072/10万人出血和缺血性卒中的发生率和死亡率发生率缺血性卒中出血性卒中88%12%8%-12%36%-37%01020304030-天死亡率 (%)死亡率American Heart Association Heart Disease an

2、d Stroke Statistics2005 Update. 30% 原发性脑出血 70% 缺血性卒中Intracranial small vessel disease25-35%Cardiac source of embolism 20%Rare causes5%Atherothromboembolism40-50%亚洲人群的卒中类型Liu M, et al. Stroke in China. Lancet Neurology 2007; 6: 456-64Jiang et al., Stroke 2006; 37: 63-8.Zhang et al, Stroke 2003; 34: 2

3、091-6Yang et al; Cerebrovasc Dis 2004; 17: 303-13.研究逐渐揭示高血压是卒中危险因素之一血管因素血液动力学因素高血压造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进动脉硬化。血液因素实用内科学 人民卫生出版社主要是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压性小动脉硬化，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素自1900年来，美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑

4、血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展Stroke . 2014 Jan;45(1):315-53卒中10大可控危险因素中高血压危害最大INTERSTROKE 研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素(22个国家大约入选6000人，比较了常见危险因素对卒中的影响)Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压(history of hypertension )

5、34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟(current smoking )18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比(waist-to-hip ratio )26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食(diet risk score )18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动regular physical activity 28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病(diabetes mellitus )5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒(alcohol intake )3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素(psychoso

6、cial stress )4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因(cardiac causes )6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的6.519.6 %，我国三城市统计的数据为18.847.6%脑出血的病因外伤性脑出血脑出血原发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血占78-88，主要由慢性高血压(或CAA)所致血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等淀粉样血管病脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族史（70） 多无高血压病史 常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断 常有反复发作脑出血病史 确诊需病理组织

7、学检查瘤卒中MRI 诊断微出血的价值脑出血的部位1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%脑出血后的损伤机制和治疗原发性损伤继发性损伤血肿脑水肿血肿周围局部缺血止血药物 FAST控制高血压手术清除血肿 STICH超早期可致再出血手术创伤血红蛋白、铁等因子释放血肿扩大与血肿所致占位效应和高颅压无血肿扩大的无效对已存在血肿所致损伤无效rFVIIa不能改善预后癫痫发热等支持治疗抗癫痫药物的应用体温正常化控制血糖预防深静脉血栓甘露醇过度通气手术高血压的控制细胞保护 NXY-059亚低温脑出血患者30天内死亡预测指标1. 血肿体积（30ml） Strok

8、e. 2001,32(4):891-72.入院 GCS评分（8分）3. 幕下出血4. 脑室内出血5. 年龄JosephP. Broderick et al，Stroke Vol24, No7 July 1993Fig2. 30-day outcome for the 66patients with lobar hemorrhage Fig1. 30-day outcome for the 76 patients with deep hemorrhage Volume of intracerebral hemorrhage is the strongest predictor of 30-day

9、 outcome for all locations of spontaneous intracerebral hemorrhage. 出血量大常提示预后不良原始脑出血评分量表（oICH) 2001年Hempill等制定出原始脑出血评分量表(olCH)，它在预测ICH患者发病30 d后的死亡率方面较可靠，是目前获得认可度较高且被广泛应用的脑出血预后评估量表之一在2008年，Cho等制定出一个改良的ICH量表(MICH),它包括GCS评分、血肿体积，出血是否破入脑室（IVH）或是否存在脑积水。该量表对脑出血患者选择治疗方式上意义重大，利用MICH可对起初行保守治疗的ICH患者何时进行内镜下血肿清

10、除术进行指导改良的脑出血评分量表(MICH)Cheung等在2003年利用一组香港患者得出的又一新型量表，是最早将临床变量进行合并纳入的量表。它不仅能预测30天的死亡事件，同样能评估30天后的良好预后情况。新脑出血评分量表（NICH)比较各量表评估脑出血预后的精确度目录 脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南 血肿在发病24小时内常出现扩大Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 99 107血肿的扩大血肿扩大定义目前血肿

11、扩大尚无统一的标准。 增长量：3ml或6ml或12.5ml 增长比例：26%或33% INTERACT2研究采用33%或12.5ml ATACHII研究采用33% STOP-QUST研究采用33%或6ml血肿扩大的发生率血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关 Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(33)；其中23的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大Brott T, et al. Stroke. 1997; 28: 15.血肿扩大的时间血肿扩大多发生在发病后36h，3h内最常见，

12、6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。 -Front Neurol. 2012 May 25;3:86 -Stroke. 1997 Jan;28(1):1-5.壳核出血 丘脑出血 脑叶出血 33% growth in ICH volume血肿扩大的机制 多灶性小血管出血 继发出血进入血肿周围组织 血管的再次破裂 炎症介质凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活，MMP表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏血肿扩大的可能危险因素Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sciences 261

13、(2007) 99 107高血压与血肿扩大高血压可增加血肿增大的风险 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP150mmHg相比，SBP160 mm Hg与血肿增大显著相关Ohwaki K, et al. Stroke. 2004; 35: 1364-1367.目标SBP(mmHg)无血肿扩大的患者n=60有血肿扩大的患者n=16所占比率P140162333(9)0.0251501411602281343(30)17085血肿扩大的可能危险因素过早搬动 血压高血糖高 肝脏疾病、长期饮酒的患者血肿形状不规则 血肿的Spot Sign过早使用甘露醇血肿扩大的预测指标CTA

14、原始图像上的点样征（Spot Sign）D增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CTA/CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大3 hours (CTA) 24 hours 2 hoursCTA原始图像上的点样征（Spot Sign）neurology, 2007,68:889-894 CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）Li N et al. Stroke. 2011;42:3441-3446 血肿扩大的预测指标造影剂外渗预示血肿扩大及死亡可能AJNR Am. J. Neuroradiol. 2008, 29, 520-525. 造影剂外渗系脑出血预后不良的独立危险因素Str

15、oke. 2011;42:3441-3446有无造影剂外渗脑出血的预后比较Stroke. 2011;42:3441-3446临床预后无造影剂外渗(n=109)造影剂外渗（n=30)p血肿扩大9(8.3%)23(76.6%)0.0001在院死亡4(3.7%)6(20.0%)0.008出院时不良预后76(69.7%)27(90.0%)0.025住院总时间21.711.525.017.90.0063个月死亡8(7.3%)8(26.7%)0.0093个月不良预后46(42.2%)26(86.7%)0.0001目录 脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南 ATA

16、CH（2004-2008） 快速降压试验 （2004-2006） INTERACT1 （2005-2007） INTERACT2 （2005-2007） Study DesignNo of CasesInclusion CriteriaInterven-tionOutcomes 604042839Prospective, multicenter,randomized, safety,efficacy study,open-labelProspective Randomized, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-labelPro

17、spective randomized, multicenter,parallel-assignment, safety,open-labelICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHgGCS 8ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHgICH on CT6 h onsetSBP 150220mmHgPatients randomized to 3 tiers of SBP Reductionwith IV Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHgPatients randomized to 2

18、 target groups via IV ：Control: BP 180mmHgIntensive therapy:BP 140 mmHgPatients randomizedto 2 target groups via IV：Control: BP 180 mmIntensive therapy:BP 140 mmHgstandard treatmentMAP110130mmHg； aggressive BP lowering MAP110mmHgTarget treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and toler

19、abilityachievedTarget treatment goalsmaintained for 24 hsafety and tolerabilityachieveddeath and dependency physical function onthe modified Rankin Scale 42ICH on CT8h of onset ADAPT （2010-2012） 75ICH on CT24 h onsetSBP 150mmHgRandomizedto 2 groups via IV：SBP150mmHgOrSBP180mmHgProspective, Single-ce

20、nter,randomized, Single-blinded studyProspective randomizedSafety/EfficacyStudyParallelassignmentOpenLabelHErates at 24hA clinical decline within 48 h；HE ratesat 24 hATACH 研究 60名6小时内幕上60ml 、收缩压170 mmHg的脑出血患者静注尼卡地平将收缩压分别控制到170-200 mmHg 140-170 mmHg 110-140 mmHg结论：早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果Crit

21、Care Med. 2010 Feb;38(2):637-48快速降压试验Rapid Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage: Feasibility and Safety. Sebastian Koch et al.Neurocrit Care (2008) 8:316321 DOI 10.1007/s12028-008-9085-8脑出血发病24小时内、SBP150mmHg的病人招募了456人，随机化后有75人纳入研究，发病后24h复查随机分入，采用尼卡地平静脉降压标准降压组（standard）： MAP 130

22、mmHg（n=21）强化降压组（aggressive）： MAP 110mmHg（n=21）主要终点：48h内神经功能恶化（NIHSS drop2分） 次要终点：24h血肿扩大结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大CTINTERACT 研究 404名6小时内脑出血患者收缩压：150-220mmHg随机分入（呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平）强化降压组：目标SBP 130-140mmHg指南组： 目标SBP180mmHg研究结果写入2010年美国指南“In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute low

23、ering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B)”Lancet Neurol. 2008;7(5):391-99.Stroke. 2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5):852-8.INTERACT2 研究 2839名6小时内脑出血患者入院收缩压：150-220mmHg随机分入强化降压组： SBP 130-140mmHg指南降压组： SBP180mmHg随访：day1、7、28、90结论：对于脑出血病人，急性期强化降压是安全的强化降

24、压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的趋势但尚未达到统计学意义Int J Stroke.2010 Apr;5(2):110-6. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70069-3. Epub 2008 Apr 7N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. Ep

25、ub 2013 May 29.INTERACT2 以血压标准差作为血压变异指标，在脑出血的超急期（发病24小时内）和急性期（24小时后至7天内），收缩压的变异性是预后不良的独立预测危险因素，血压变异性越大，预后越差研究提示在脑出血的治疗中，不仅要快速降压，而且还要在急性期保持血压相对平稳 目标血压水平最近一项基于INTERACT-2研究的分析发现：治疗1小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（1-24小时）和急性期（2-7天）的神经功能情况呈线性关系。而收缩压控制在130-139mmHg水平患者神经功能结局最佳。 【Neurology 2015;84:464471】目标血压水平此项研究提示：无

26、论患者基线收缩压水平如何，将患者的收缩压控制在130139mmHg水平可能为患者带来最大的获益。 【Neurology 2015;84:464471】ICH ADAPT 方案Randomization (N=74)Acute ICH - onset within 24 hoursSBP 150 mmHgPrimary Endpoint: rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization Target SBP 180 mmHg LabetalolHydralazine Target SBP 200mmHg或平均动脉压150mmHg时应考虑持续静脉输注降压药物的方式积极降