心血管疾病的全科医学处理(第4版)课件

1、心、脑血管疾病的全科医学处理教学目的与要求了解心、脑血管疾病的社区管理及家庭保健、康复医疗和周期性健康检查；熟悉心、脑血管疾病的流行病学特征、病人教育和全科医师的职责；掌握心、脑血管疾病的常见危险因素、三级预防。本章重点是心、脑血管疾病的常见危险因素、三级预防。本章难点是心、脑血管疾病的病人教育。 第一节 心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁疾病(2004/2013年）2013年占死亡总数的%2004年占死亡总数的%1冠心病12.912.22中风和其它脑血管疾病11.49.73下呼吸道感染5.97.14围产期疾病/慢性阻塞性肺病5.45.45慢性阻塞性肺病/腹泻3.55.16腹泻病/艾滋病2.9

2、3.77艾滋病/气管、支气管、肺部癌症2.73.58结核/糖尿病2.62.59气管、支气管、肺部癌症/道路交通事故2.32.310道路交通事故/早产2.22.2预计2020年全球死亡数冠心病：630万 1100万（上升74.6%）脑卒中：440万 770万（上升75%） 致残 100万一.心脑血管疾病的流行病学特征世界各国差别 ： 西方发病较高：芬兰 匈牙利 保加利亚 美 国 发病较低：瑞典 荷兰 瑞士 加拿大 东方 发病较高:日本 中国 发病较低:泰国 印尼(一)、地区分布中国发病的流行趋势北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族(二)、季节分布冬季夏季冠心病 122月 频发 1月 高峰脑卒

3、中 一年四季均可发病(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男女男女二.心脑血管疾病的常见危险因素（一）高血压 Hypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素研究资料表明： SBP每10mmHg_冠心病危险性28% DBP每5mmHg_冠心病危险性24 SBP每10mmHg_脑卒中危险性54 流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中

4、的发病率、及相对危险度已显著增高2005年中国高血压防治指南标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压：14090 1级高血压（轻度）1401599099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140体重的25% 女体重的30%体重指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）体重过低 18.5正常 18.523.9超重 24.027.9肥胖 28.0腰围 诊断向心性肥胖的指标 大于分界点，考虑向心性肥胖性别分界点（cm）男性90女性8

5、5肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重胆固醇胰岛素抵抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病心肌梗死前瞻性研究资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性脂肪分布指数(WHR)（腰臀比）与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关男性0.90，女性0.85为异常腰围测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。 肋弓下缘骼嵴腹部中线宰相肚里能撑船好命？！（六）代谢综合症个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或

6、糖调节受损高血压血脂紊乱全身或腹部肥胖高胰岛素血症伴胰岛素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血症高纤溶酶原激活抑制物具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者可诊断代谢综合症1.超重和(或)肥胖 BMI25.02.高血糖 FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压 SBP/DBP140/90mmHg, 及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱 空腹血TG17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血HDL-C 男性0.9 mmol/L(35 mg/dl),女性1.0 mmol/L(39

7、 mg/dl)摘自中华糖尿病杂志2004 年第12 卷第3 期（七）其他因素 Other Factors遗传 有家族史占4060体力活动不足不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 酗酒第二节 心脑血管疾病患者的全科医学照顾一、社区管理及家庭保健高血压、脑卒中、缺血性心脏病列入社区慢性病管理，全科医生提供以个人为中心、家庭为单位、社区为基础的综合性医疗保健，方便就医，节省医疗费用。二.心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防 Primary Prevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段 1. 合理饮食 （1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂脂肪总热量30 低胆固醇胆固醇300

8、mg/日 （2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量 每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克35岁，首诊应测量血压 （3）高血压高危人群：1次/半年 （4）高血压者：经常测高血压高危人群 具有下列一项危险因素者，均可列为高危人群：有高血压病家族史者；体重指数25或体重（kg）1.1（身高（CM）-105）的超重肥胖者，包括少年儿童；摄盐量10g/d者；饮高度白酒100g/d，且饮酒4次/周者；血压值偏高：SBP17.3318.53kPa和/或DBP11.3311.87

9、kPa者吸烟量20支/d，超过一年者；经常接触噪声、紧张度高、情绪不稳定者；连续口服避孕药物一年以上者； 少运动者。不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg脑卒中： 1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg 2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90-105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90-100mmHg (一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg)血脂筛检对象： （1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝

10、经后女性，有冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：每36月测1次3. 血糖筛检对象：有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史心血管健康“手机号码”140-6-543-0-268第一、高压不能超过140毫米汞柱。理想血压是高压低于120毫米汞柱，低压低于80毫米汞柱。高压140毫米汞柱是轻度高血压高压的起点，一定不能超过这个值。（记住数字140）第二、空腹血糖值不超过6。糖尿病绝不是“不吃糖”那么简单，它是诱发全身并发症的重要因素，被称为“百病之源”。建议空腹血糖

11、一定要保持在6毫摩尔/升以下。（记住数字6）第三、总胆固醇值不能超过5。不具有家族史、肥胖等危险因素的人总胆固醇值应降到5以下，有糖尿病或者有冠心病者，二者居其一的要降到4以下；而同时有这两种疾病的，则应降到3以下。 （记住数字543） 第四、“0”戒烟。无论何时，烟草都是人们健康的大害，彻底戒烟该成为所有人的“座右铭”。（记住数字0） 第五、控制腰围。所谓“人与腰带同寿”，就是说要长寿，得时刻关注自己的腰围，女的最粗不能超过2尺6寸，男的须在2尺8寸以下。这是因为腰围可以体现出内脏脂肪堆积的情况，腰越粗，对心脏的危害就越大。（记住数字268）（三）三级预防 Tertiary Preventi

12、on临床预防，发病后期预防 指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量三级预防的内容采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能继续消除并发症的易患因素,防治并发症的复发或加重第三节 心脑血管疾病防治中全科医师的职责专科治疗前的工作专科治疗后的工作 专科治疗前的工作对病人在整个医学谱中进行筛选，快速收集信息并逻辑性很强地组织这些资料，鉴别病人所有重要问题。 对于既往无心、脑血管疾病的患者 ，密切观察病情变化，随访，尽早作出

13、正确诊断 ；必要推荐至相应的专科医生处进行进一步的诊断治疗。 已确诊的心、脑血管疾病患者 ，应坚持随访，定期复诊。 对于在治疗过程中反复发作或病情急变时，应随时请专家会诊或转有关医院 未分化疾病症状胸痛头痛呼吸困难晕厥全面分析病情仔细询问病史体检常规检查手段及早作出初步诊断病情严重或不能确诊应及时转诊心源性典型的心绞痛症状结合年龄、危险因素、症状严重、持续时间长、疑心肌梗死ECGECG运动试验ECG改变心肌酶谱改变转心内科冠脉造影及时转心脏专科PTCA或CABG心律失常心跳骤停现场急救稳定后及时转诊肺、胸膜发热、咳嗽等呼吸道症状胸片胸部CT转肺科皮肤、神经、肋骨肋软骨炎带状疱疹胸 痛专科治疗后

14、的工作经专科医生诊断确立或经专科治疗后病情稳定，病人出院回家，在社区和病人家庭中治疗，以后长时间的后续治疗将继续由全科医生完成。 应注意了解和记录病人在专科医生处治疗的情况及结果包括诊断意见和处理的建议。 在治疗中并应注意药物的副反应及疾病的合并症，随时调整治疗方案，并给予相应的对症处理。 在治疗中发现新的问题应立即与专科医生联系，反映病情变化并争取专科医生的指导。 三早措施的落实1. 及早作出诊断2. 适时转诊3. 严重病人现场抢救，待病情稳定后再转诊第四节 心脑血管疾病的健康教育和康复 （一）患者教育 患者教育原则：反馈、强化、个体化、易行、相关性及利用多方面教育渠道。1.健康生活教育 养

15、成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯2.心理教育引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性脑卒中遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁心肌梗死恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不当、过早，致心脏破裂3.防治教育1. 一般常规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中2. 训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效3. 重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病4. 及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响

16、后续治疗和长期随访1. 了解记录在专科治疗的情况、疗效。（包括诊断意见及处理建议），帮助病人熟悉所服用药物的作用、副作用及注意事项2. 协助病人及家属制订康复目标（1）康复目标个体化 根据不同年龄、职业、身份及不同病情阶段，制定康复目标（2）根据疾病不同阶段，循序渐进，促使体力、体能恢复3.严重病人需严密观察病情变化，预防心肌梗死再发或再次脑梗、脑出血，及时再次转专科（二）康复治疗脑卒中： 脑梗发病后23天左右开始床边训练，脑出血1周左右酌情床边训练 做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持 后期康复：日常生活训练，功能训练（排尿，语言等）心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验，核素心肌显像，判断心功能情况制订运动处方，增加心脏储备功能心血管疾病的康复目标最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍最大程度地恢复患者的生活自理能力,提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去三、周期性健康检查 目的：早发现、早诊断、早治疗，从而减少可避免的死亡原