热性惊厥诊治进展

1、热性惊厥诊治进展1主要内容热性惊厥（Febrile Seizure, FS)的分类及临床特征FS的病因学研究关于FS复发FS与脑损伤FS与癫痫的关系FS的防治关于全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）2癫痫样发作（epileptic seizures 或 seizures）大脑神经元异常放电引起的脑功能异常临床症状，可有多种发作表现（运动、感觉异常、行为认知、植物神经功能障碍）全身性发作往往伴有程度不同的意识障碍发作性、大多短暂、并有自限性可发生于急性疾病、慢性疾病3痫样（癫痫样）发作：发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病

2、过程痫样发作、惊厥、癫痫4惊厥与癫痫惊厥（convulsion)神经元异常放电一个症状发作特点： 突然意识丧失+抽搐 (局部或全身、强直或阵挛性）急性发作过程癫痫（Epilepsy)神经元异常放电一种综合征发作特点：多种形式 意识障碍+肌肉抽搐 （惊厥样发作）； 感觉、情感、行为或 自主神经功能异常 （非惊厥样发作）；慢性、反复、刻板性发作过程5惊厥在小儿时期的年龄特征发生率高：两岁以下尤多见，6岁以下是成人10-15倍易有严重惊厥或惊厥持续状态 惊厥持续状态：凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作 中间无意识好转超过30分钟新生儿及幼婴（3月）常有微小惊厥发作病因复杂6 惊厥病因及分类 感染性

3、非感染性颅内脑膜炎：化脓性、结核性、 病毒 性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病：如肺吸虫病脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤（癫痫）颅外热性惊厥 （Febrile seizure) 中毒性脑病 代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠） 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病中毒性：毒鼠药、有机农药7热性惊厥（ International League Against Epilepsy ，1993） “an epileptic seizure occurring in childhood after the age of 1 month, associated with a febrile

4、 illness not caused by an infection of the central nervous system (CNS), without previous neonatal seizures or a previous unprovoked seizure, and not meeting criteria for other acute symptomatic seizures”. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:17278目前对热性惊厥的定义（Febrile S

5、eizure，FS）初发年龄：6月至4-5周岁 (usually occurs between 3 months and 5 years, with a peak incidence at 18 months; The onset of FS in a child older than 6 years is unusual)体温（直肠温度）：380C以上发生于上感或急性传染病初期（多见于病初体温骤然升高时，70%由上感诱发），多在发热后24小时以内 (21% of the children experienced their seizures either prior to or within

6、 1 h of the onset of fever; 57% had a seizure 124 h of fever, and 22% experienced their FS more than 24 h after the onset of fever)排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常既往无无热惊厥史9热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥原因Febrile seizures are the most common form of childhood seizures, affecting approximately 25% of children患病率 ：5岁以下 35% 全部

7、小儿56%1988年全国普查：FS发病率 4.7； FS患病率 2.9%占各类小儿惊厥30%、小儿惊厥持续状态的28%10热性惊厥的命名 国外：Febrile Seizure（FS）/ Febrile Convulsion （FC） 2001年ILAE命名：Febrile Seizure（FS） 国内：高热惊厥 热性惊厥11FS的分类及基本临床特征单纯性FS（SFS）复杂性FS（CFS）发病率FS中80%FS中20%首发年龄大多在6月3岁，6岁后罕见任何年龄，可6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（39 oC)可为低热（15分钟，尤其30分钟）。留异常神经征。预后好。继发癫痫少继发癫痫发生率

8、高12FS的分类及基本临床特征13复杂性FS(CFS)的主要指标（继发癫痫）CFS的主要临床指标(RF)1. 局限性发作2. 长时程发作（1520分钟）3. 丛集式发作（24小时内反复发作2次） 癫痫患病率一般人群：0.30.5%;FS患儿（七岁时）：23%;单纯性FS（24岁时）：2.4%;复杂性FS（24岁时）： 仅具一项RF者 6 8%; 具有二项RF者 1722%； 具有三项RF者 49% 14热性惊厥发作的相关因素50%无相关因素发热：20-50%惊厥为FS首发症状（随后1-2小时内持续发热）；发热程度与惊厥发作无关；发热上升速度与惊厥发作有关（少数仍有争议）感染：病毒感染关系密切遗

9、传易感性：2540% 的患儿有FS阳性家族史，同胞中一人有FS史，其他的发生率922%15有关FS的病因学研究 FS发生的相关因素：遗传因素 + 诱发因素（环境因素） （1）遗传因素 ：FS敏感基因，复杂性遗传模式（惊厥倾向） 1）主要有两种模式： 常染色体显性遗传，伴不完全外显率和表现度（大家系） 多基因遗传（小家系） 2）通过连锁分析及DNA测试，已报告的FS相关基因位点： FEB1(FS伴TLE): 8q 13-21; FEB2(单纯性FS)： 19p 13-3; FEB3(各种全部性FS+): 2q21-q33 FEB4: 5q14-15 16有关FS的病因学研究 （2）诱发因素（环境

10、因素）：感染、特定年龄阶段 1）年龄 2）发热 病毒感染：86%的FS与病毒感染引起的发热有关 人类6型单纯疱疹病毒感染尤易引起反复FS发作？ 细菌感染：较少见。 预防接种：极少数。主要见于白-百-破、麻疹预防注射3-7天 内，往往有复发性FS发作。惊厥条件FS的内在基础17 FS复发率：3040%FS复发与首发年龄的关系：初发年龄越小，复发率越高(50% in 3 years old) 首次 FS1岁，至少50%出现复发 首次 FS1岁，有28%出现复发 首次 FS 3岁，20%出现复发关于FS的复发（华中科技大学同济医学院协和医院）18关于FS的复发复发次数：50%1次（多次复发）复发时间

11、：距首发时间越近，复发率越高 （再发的高峰时期为首次发作后6-12月内） 首次FS后6月内： 50% 首次FS后一年内： 75% 首次FS后两年内：90%（延安大学医学院附属医院儿科，198例。32%复发，6%转为癫痫，3%后遗智力低下）19FS复发与首发体温升高程度的关系：呈反比 （400C，0.5%/76%）FS的病程：大多数5年以内，最长8年关于FS的复发（广州医学院湛江中心医院，85例）2021FS复发的危险因素(risk factors,RF)首次发病年龄15个月；一级亲属中FS史或癫痫患者；复杂性FS: 局限性发作、长时程发作（1520分钟）、丛集式发作（24小时内反复发作2 次）

12、 无任何RF者，仅10%以下。 具有以上12项RF者，18个月内复发机率2550%； 具3项RF者,复发机率为75100%；22FS复发的危险因素(risk factors,RF) 日本学者福山辛夫强调两项RFs: 生后6个月内发病； 双亲中一方有FS史。 只要具有其中一项，复发机率即达50%。23Five major risk factors for recurrent FSAge 15 months or less at the time of the first FS（年龄是公认的单一预测FS再发的因素）Epilepsy in first-degree relativesFebrile

13、convulsions in first-degree relativesA first complex FSAttending day nursery care具备3-5个以上危险因素，18月内FS再发几率 80100%；具备2个以上危险因素的再发率50% ；具备1个危险因素，再发率25%；没有上述危险因素者，再发几率12% 24（南京医科大学附属南京第一医院） S首次发作后脑电图检查 FS发作后1周内，1/5-1/3患儿脑电图异常 （非特异性慢波活 动增多，很少见到痫性放电），7-10天自然消退。25（南京市儿童医院，例）S首次发作时脑电图检查结果的相关因素26首次发作时脑电图对FS复发预

14、测无帮助 Kuturec等分别对170名首次发作时脑电图正常和99名异常的 FS患儿作两年随访，发现无论痫样波发放或阵发性异常慢波活 动对FS复发的预测并无帮助。 S复发后，脑电图异常率增加，对预测预后有帮助（华中科技大学同济医学院协和医院）27 FS复发次数与其远期预后呈正比 Berg (1996) 对428名FS两年以上随访，1、2、3、4次复发中，无热惊厥发生率分别为4.2%、6.1%、8.1%和20.4%。 28FS是否引起脑损伤临床研究: (Suruki 等，Epilepsia,2001;42:504-507)： 1、对象：53例FS 2、方法：测定CSF、血清中神经元特异性烯醇化酶

15、（NSE） 浓度、计算 CSF/血清NSE比值性别（男/女）年龄（月）发作持续时间（分）全身性（36）17：194-841-90（1419）局限性（17）4：1312-842-60（23 17）293、结果：（1）部分性发作组CSF中NSE浓度、 CSF/血清NSE比值均高于全身性发作，但未达显著性差异。（2）全身性发作中，发作持续时间与NSE水平之间并无相关性。（3）部分性发作中， CSF中NSE浓度、CSF/血清NSE比值与发作持续时间存在明显正相关。FS是否引起脑损伤？4、提示：（1）全身性FS发作较部分性发作的预后好，较少产生脑损伤。（2）部分性发作的预后与惊厥持续时间有关。长程的部分

16、性发作容易导致脑损伤（被认为是继发癫痫的高危人群）。30（苏州大学医学院附属儿童医院）（温州医学院附属医院）31（苏州大学医学院附属儿童医院）32目前对FS后脑损伤的认识严重惊厥的预后更多地取决于患儿内在病因而较少地受惊厥发作本身影响。 33FS后癫痫的危险性7岁时随访：普通儿童癫痫患病率：0.5%单纯性FS儿童癫痫患病率：1.5%复杂性FS儿童癫痫患病率：4%复杂性FS后儿童癫痫：长时程FS儿童癫痫患病率：6%热惊后并发局灶体征者患病率：29%复杂性FS次数与癫痫患病率： 一次复杂性FS 6.8% 二次复杂性FS 17%-22% 三次复杂性FS 49%34FS后癫痫的危险性FS继发癫痫的RF

17、s: 复杂性FS; FS前已有神经系统 异常； 一级亲属中癫痫史 （不是FS史！） 七岁时随访：(1) 无任何RF者，癫痫发生率 1%（约占FS总数的60%）;(2) 具上述一项RF者，发生率 2%（约占FS总数的34%）(3) 具上述23项者，发生率 10%（约占FS总数的6%）35FS后癫痫的发生FS后发生癫痫的时间： FS发作后1年内：40%-70%（平均50%） FS发作后3年内： 37%-77% FS发作后4年内： 85%FS后癫痫的发作形式 全部性发作：大发作、失神发作、肌阵挛-起立不能发作、少年 肌阵挛及其他特发性癫痫综合症。 （以一级亲属中癫痫史和复发3次以上者多见） 部分性发

18、作：良性中央-颞区放电癫痫、良性枕区放电癫痫或难 治性颞叶癫痫（temporal lobe epi1epsy，TLE） （多见于复杂性FS。难治性颞叶癫痫患者中，40 以上有复杂性FS病史） 36 被调查总数 CFS 颞叶癫痫 449 52(12%)非颞叶局限性癫痫 674 21(3%) 全部性癫痫 352 8(2%)颞叶癫痫与CFS关系调查颞叶癫痫与CFS相关？37关于CFS与颞叶癫痫的关系颞叶癫痫发生与CFS有相关性 两者是同一因素支配下海马隐匿性畸形在不同年龄期的表现 对38名TLE患者作术前MRI及正电子发射扫描，95%患者存 在海马硬化或局部组织代谢低下，其中66%有CFS史 （Sa

19、lanova ，1998) 对两个家庭23名成员作头MRI检查，全部有海马发育不良， 13人有FS史，2人有25和50次复杂性FS继发TLE伴海马硬化 （ Fernandez，1998）38（硬化、发育不良）海马隐匿性畸形遗传因素CFCS -颞叶癫痫CFS -婴幼儿期儿童及成年后正常 -颞叶癫痫正常正常 -正常影像学（+）CFS与颞叶癫痫的关系39组：FS敏感基因（占绝大多数）组 ：存在尚不能发现的脑损伤（很少数）组：癫痫敏感基因 （少数） FS发作正常发育FS反复发作(GEFS+)？无热惊厥发作惊厥性脑病 （癫痫）FS存在三种病因和四种结局（ Aicardi，1993) 40Prognosi

20、s after first febrile seizure41FS的防治 惊厥发作的现场抢救： 目标：尽快控制严重的FS发作 方法： 1）安定（地西泮，Diazepan) 0.25 0.5 mg/kg/次，静脉推注， 5分钟后可再用一次。 2）安定 0.5 mg/kg，直肠注入（静注困难） 5分钟后可再用一次；可在家中使用。 （5-10 分钟即可达有效血浓度，较肌注吸收快） 3）其他如：氯硝安定（Clonazepan)：0.02-0.06mg/kg/次 氯羟安定（Lorazepen):0.05-0.1mg/kg/次 苯巴比妥 42DZPLZPPHTPB成人（mg/kg)iv0.150.250.

21、1152020小儿(mg/kg)iv0.11.00.050.52020小儿直肠用(mg/kg)0.5最大输注速率(mg/min)5250100最早止惊时间(min)1 361010302030药效维持时间(h)0.250.512242448半衰期(h)301424100可能副作用:意识抑制约1030min数小时无可数日呼吸抑制偶见偶见少见偶见低血压少见少见偶见少见心律失常心脏病者抢救惊厥发作常用药物表43FS复发的防治 间断性短程用药 原则：对无复发、或无癫痫RFs者，不使用预防性AEDs; 用药指征： 每次发作时间较长者（15分钟以上）； 有2、或2项以上FS复发、或发生癫痫的RFs者； 复

22、发性FS，即有2次或更多次FS发作史者。 方法：平时不用药，一旦有发热立即用止惊剂 (1)安定：口服片剂 (0.6 0.8mg/kg/d)，分三次 直肠用栓剂（5mg/次），q8h 直肠用安定溶液(0.2 0.7mg/kg/次) （2）氯硝安定 （0.05 0.1-0.2 mg/kg/d) ,分三次 维持至体温稳定于正常。可使FS复发减少2/3以上。44FS复发的防治长期连续用药： 方法：每天服用AED。 控制FC复发的有效药物是VPA、PB ( 或TPM ? )。 指征： 已有2次或更多次低热、甚至无热发作； 有超过15分钟的长时程发作（尤其FS持续状态）; 间断短程用药无效，或难以实施者；

23、 (3) FS反复发作，1年内发作5次以上； (4) 首次FS前有神经精神发育异常； (5) 有FS复发或继发癫痫的危险因素：1岁内起病、复 杂性FS、一级亲属中有FS或癫痫史 疗程：一般2年，连续两年无法作，再缓慢减量。45热性惊厥附加症（Febrile seizure plus,FS+)问题提出-热性惊厥类型家系分析 1998年由Scheffer经对一大家族共八代人，2000多成员调查，在第6-8代67名成员中，共25人患各种类型癫痫综合征。 其中包括： 6岁前停止发作者（FS）；6岁后仍然有热性或无热性强直-阵挛性发作，或伴发其他全身性发作者。FS+ : 在1岁内出现热性惊厥，6岁后仍然

24、有频繁的热性或无热性强直-阵挛性发作的良性癫痫综合征（常在青春中期停止发作，精神运动发育正常）。一种自限性的遗传性癫痫表型。46家系调查47不同家庭中GEFS+的发病数比较表现形式Victorian家庭（18/67）Tasmanian家庭（26/197）其他八个家庭（37/75）FS21615FS+987FS+伴失神发作412FS+伴肌阵挛发作102FS+伴失张力发作101FS+继发TLE002肌阵挛-失张力发作118合计18263748起病年龄（岁）停止年龄(岁)发热GTCS频率(次)其他发作类型神经系统检查EEGFS（2/18）0.7-0.80.9-3均有3-20 无正常正常FS+（9/18）0.5-96-258/9有