常用抗心绞痛的药物心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断课件

1、第二十八章抗 心 绞 痛 药第1页，共20页。病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药心绞痛心绞痛：冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。心绞痛心肌梗死及时治疗概论第2页，共20页。概论病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药心绞痛心绞痛分型劳累性心绞痛： 特点：由劳累、情绪波动、其他增加心肌耗氧量的因素诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。 按发作频率和转归分为稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛 ：发作与心肌耗氧量无明显关系。多发生在安静状态，发作症状重、持续时间长、不易被硝酸甘油缓解。 包括

2、卧位型、变异型（冠脉痉挛诱发）、中间综合症和梗死后心绞痛。混合性心绞痛 ：心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。不稳定型心绞痛第3页，共20页。概论心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药冠状血管病变（动脉粥样硬化）心肌需氧与供氧失衡，心肌短暂性缺血缺氧代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、K+等）聚积刺激心肌自主神经传入神经末梢引起疼痛。第4页，共20页。概论心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药决定心肌耗氧量的主要因素心室壁张力心率心室收缩力心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积心肌耗氧正常心绞痛心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠状血管阻力主动脉

3、压力冠脉血流治疗心绞痛对策：降低心肌耗氧扩张冠状动脉第5页，共20页。常用抗心绞痛的药物心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯第6页，共20页。常用抗心绞痛的药物心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药 硝酸甘油硝酸甘油是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8 ; 舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后12min即可起效，疗效持续2030min，t

4、1/2为24min。 第7页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药【药理作用】 松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。 1降低心肌耗氧量 最小有效量扩张静脉血管回心血量 心脏前负荷 心腔容积 心室内压 心室壁张力 心肌耗氧量减少。 2降低左室充盈压、增加心内膜供血、改善左室顺应压 冠脉从心外膜分布至心内膜下血流受心室壁张力和室内压力影响。常用抗心绞痛的药物第8页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药 心绞痛发作组织缺血缺氧、左室舒张末压增高降低心外膜和心内膜血流压力差心内膜下缺血更为严重。硝酸甘油扩V减少回心血量降低心室内压硝酸甘油扩

5、A降低心室壁张力增加心外膜向心内膜有效灌注压有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区常用抗心绞痛的药物第9页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药3扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管、侧枝血管，尤其在冠脉痉挛时更明显。常用抗心绞痛的药物第10页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成和释放对心肌有直接保护作用。【临床作用】1.舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛，是稳定型心绞痛的首选药物。2.急性心肌梗死 iv 降低

6、心肌耗氧、增加缺血区供血、抑制血小板聚集缩小梗死范围。3.CHF 降低前、后负荷常用抗心绞痛的药物第11页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压 舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气。【不良反应】1.血管舒张皮肤潮红，脑-搏动性头痛，眼-眼内压增高。大剂量体位性低血压低血压晕厥。剂量过大血压过度下降反射性奋交感神经耗氧量增加诱发心绞痛。超剂量高铁血红蛋白症，表现发绀、呕吐2.连续应用两周可出现耐受性。常用抗心绞痛的药物第12页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药受体阻断药可减少发作次数,改善缺血性心电图

7、、增加运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢、缩小梗死范围-一线用药。【药理作用】1、降低心肌耗氧量 心绞痛发作时心肌局部儿茶酚胺增多激动受体心肌收缩力增强、心率加快（舒张期相对减少）、血管收缩、左心室后负荷增加心肌耗氧量增加冠脉血流减少。常用抗心绞痛的药物第13页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药受体阻断药心肌收缩力，HR ,BP 前负荷，延长射血时间耗氧量耗氧量2、改善心肌缺血区供血缩血管（尤其非缺血区）血流由非缺血流向缺血区。HR减慢舒张期相对延长，血流由心外膜流向心内膜。3、抑制脂肪酶活性，减少游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用而改善

8、糖代谢和减少耗氧；促进氧合血红蛋白解离结合的氧，增加组织供氧。常用抗心绞痛的药物第14页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药【临床应用】1、用于心绞痛，尤其是用于硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。2、伴有心律失常及高血压的患者。3、降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。4、对变异型心绞痛（冠脉痉挛诱发）不用。常用抗心绞痛的药物第15页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药受体阻断药与硝酸酯类合用 普萘洛尔硝酸异山梨醇酯 两者协同降低耗氧量 受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强 硝酸酯类可缩小受体阻断

9、药引起的心室容积增大和心室射血时间延长。 两者合用用药量减少，副作用减轻。常用抗心绞痛的药物第16页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药应从小量开始逐渐增加剂量;停用受体拮抗药时应逐渐减量;变异型心绞痛不宜应用心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用血脂异常者禁用 【注意事项】常用抗心绞痛的药物第17页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药钙通道阻滞药通过阻滞Ca2通道，抑制Ca2内流而产生作用。 【药理作用】1、降低心肌耗氧 心肌收缩力减弱、HR减慢、血管平滑肌舒张，BP下降心肌耗氧量减少2、舒张冠状动脉 尤其是痉挛状态的冠脉，增加侧支循环改善缺血区的供血和供氧。常用抗心绞痛的药物第18页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药3、保护缺血心肌细胞 心肌缺血时细胞膜对Ca2通透性胞内Ca2增加聚积细胞死亡。Ca2通道阻滞药抑制钙内流，减轻缺血心肌细胞的钙负荷保护心肌细胞，对急性心梗者，缩小梗死范围。4、抑制血小板聚集常用抗心绞痛的药物第19页，共20页。心绞痛病理生理基础硝酸脂类肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药【临床应用】1、心