病例讨论脱髓鞘疾病

1、临 床 病 例 讨 论 2015-6-21共七十三页病 例 特 点男性 55岁 既往脑梗死病史3年。2015 年5月24日走路不稳跌倒，双手轻轻扶地。2015 年5月26日左侧肢体活动不灵活，行走困难。2015 年5月28日不能行走，双下肢麻木(mm)，就诊于骨科后转我科，行头CT：右侧脑室旁可见小片状低密度灶。共七十三页影像(yn xin)共七十三页病例(bngl)特点（5月28日查体）血压(xuy)：100/60mmHg,内科()。专科：神志清，言语略欠流利，眼动充分，无眼震，双瞳孔等大、正圆，光反射灵敏，无面舌瘫，双咽反射存在，软腭上抬有力，四肢肌张力正常，左下肢肌力3级，其他肢体肌力正

2、常，左下肢腱反射略活跃，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) ，颈软，脑膜刺激征()。共七十三页病例(bngl)特点（5月29日查体）血压：110/60mmHg,内科()。专科：神志清，言语略欠流利，眼动充分，无眼震，双瞳孔等大、正圆，光反射灵敏，无面舌瘫，双咽反射存在，软腭上抬有力，四肢肌张力正常，左下肢肌力3级，其他肢体肌力正常，右侧T8以下痛觉减退，左下肢深感觉减退，左下肢腱反射略活跃(huyu)，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) ，颈软，脑膜刺激征()。共七十三页病例(bngl)特点颈动脉彩超（5月28日）：双侧颈

3、动脉、双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩超（5月28日） ：心脏瓣膜略增厚，轻度(qn d)反流。胸片（5月28日） ：左肺上叶陈旧性病变。胸椎轻度退行性变。胸椎MRI （5月29日） ：胸3-胸5椎体水平髓内长T1、长T2信号。共七十三页影像(yn xin)共七十三页影像(yn xin)共七十三页病例(bngl)特点血化验（5月29日）血常规、血凝四项、肝功、肾功、心功、心肌酶学、肌钙蛋白、离子、血糖、血粘度、血脂均正常，梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒血浆(xujing)反应素阳性1:2。尿常规 （5月29日） 正常。CSF （5月30日）无色清亮，压力150mmH2O,白细胞：3个，葡萄糖：2.8m

4、mol/L，蛋白定量325mg/L，氯化物120mmol/L，红细胞：10。CSF培养（6月2日）阴性。共七十三页病 例 特 点5月30日行腰椎穿刺术，CSF阴性。6月1日晚追问病史：患者20岁曾患左眼外直肌麻痹，已经治愈；3年前出现右侧下肢麻木，左侧下肢无力，行走不稳，易疲劳，平时几十米都开车，常有尿急症状，偶有少量尿裤子；近3年每年发作一次眼肌麻痹，经复方樟柳碱治疗后均好转。给予地塞米松试验性治疗后患者自觉左下肢无力好转。6月2日胸椎增强MR：胸4椎体水平(shupng)脊髓内可见条片、环状强化。头MRI：桥脑、双侧桥臂、右侧基底节区、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心、双侧额叶可见点片状长T1

5、、长T2信号，边缘欠清。共七十三页影像(yn xin)增强共七十三页影像(yn xin)共七十三页影像(yn xin)共七十三页病例(bngl)特点6月3日至5日开始给予地塞米松10mg治疗,患者自觉左下肢无力好转。脑干诱发电位（中心医院）未见异常。6月5日北京宣武医院教授会诊考虑脱髓鞘疾病 ，建议地塞米松增量至20mg/日，连续应用10天后改为强的松口服(kuf)。6月8日宋主任查房，查体：右下肢感觉平面消失，右侧病理征阴性，左下肢肌力4+级，左侧病理征阳性6月11日出院，口服强的松60mg/日，隔日减量5mg,一个月后复查。共七十三页小结(xioji)55岁，男性，急性起病，左侧下肢活动不

6、灵活，行走困难既往有脑梗死病史3年？ 20岁曾患左眼外直肌麻痹，已经治愈； 3年前出现右侧下肢麻木，左侧下肢无力，行走不稳，易疲劳，近3年每年发作(fzu)一次眼肌麻痹，经复方樟柳碱治疗后均好转。查体：左下肢肌力3级，其他肢体肌力正常，右侧T8以下痛觉减退，左下肢深感觉减退，左下肢腱反射略活跃，Hoffmann征(L R )，Babinski 征(L+ R + ) 辅助检查：胸椎增强MR：胸4椎体水平脊髓内可见条片、环状强化。头MRI：桥脑、双侧桥臂、右侧基底节区、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心、双侧额叶可见点片状长T1、长T2信号，边缘欠清。脑干诱发电位未见异常，CSF检查未见异常。治疗：地塞

7、米松治疗有效。共七十三页讨 论单下肢瘫痪诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)共七十三页中枢神经(zhngshshnjng)系统脱髓鞘疾病中枢神经系统(xtng)脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System共七十三页 髓鞘: 包绕在有髓神经(shnjng)轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护(boh)轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能共七十三页 脱髓鞘疾病(jbng)(demyelinative diseases): 一

8、组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞(shn jn x bo)轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念 共七十三页 正常(zhngchng)髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化(ynghu) 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类共七十三页 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患

9、估计(gj)全球年轻 MS患者约100万MS主要(zhyo)临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性多发性硬化共七十三页分子(fnz)模拟学说(molecular mimicry) 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽(du ti)氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制共七十三页 MS有明显(mngxin

10、)家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍 MS遗传易感性可能由多数(dush)弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险2. 遗传因素病因&发病机制共七十三页 MS发病率随纬度增高(znggo)而呈增加趋势 MS在高社会经济地位(dwi)群体较常见 提示与贫穷无关3. 环境因素病因&发病机制发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, MS仍是严峻问题共七十三页 MS与6号染色体HLA-DR位点相关(xinggun) 表达最强的是HLA-DR2 MS流行

11、病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲(fi zhu)班图人 吉普赛人不罹患MS流行病学共七十三页 脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径120mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型(dinxng)硬化斑不同 大脑白质脊髓(j su)脑干 小脑视神经&视交叉病理共七十三页临床(ln chun)特点MS急性亚急性&慢性(mn xng)起病我国急性亚急性较多MS临床表现复杂临床表现共七十三页1个肢体无

12、力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失(xiosh), 缓解期数mon数y1. 首发(shu f)症状临床表现共七十三页MS临床(ln chun)特点要点(yodin)提示 MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双 侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征共七十三页2. 复发(f f) 感染可引起(ynq)复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更

13、多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现共七十三页(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征少见(sho jin): 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难3. 常见(chn jin)的症状体征临床表现(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复共七十三页3. 常见(chn jin)的症状体征临床表现(5) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗

14、样语言), 仅见于部分(b fen)晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍& Romberg征(6) 神经电生理证实, MS可合并周围N损害, 如PN 多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等共七十三页3. 常见(chn jin)的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重(ynzhng)肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状, 可作为除外标准共七十三页Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛(tngtng)自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患者(hunzh)典型三叉神经痛,

15、双侧应高度怀疑4. MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现 临床表现共七十三页不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时(tngsh)受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状(zhngzhung)&体征(8点)共七十三页表10-1 MS与治疗决策有关(yugun)的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85

16、%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据(gnj)病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现

17、共七十三页CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis) &正常(一般(ybn)50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他(qt)方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十三页(2) IgG鞘内合成(hchng)检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标(zhbio) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1. 脑

18、脊液(CSF)检查辅助检查共七十三页CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫(miny)印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%(2) IgG鞘内合成(hchng)检测 CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十三页 同时检测CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持(zhch)MS诊断(2) IgG鞘内合成(hchng)检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查共七十三页 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉(tngju)诱发电位(BAEP

19、) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢(jin mn) 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查共七十三页 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心(zhngxn)胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查(jinch)图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查共七十三页图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发(du f)斑块 增强后强化3. MRI检查(jinch)辅助检查共七十三页T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者(

20、hunzh)MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助(fzh)检查3. MRI检查共七十三页 目前国内尚无MS诊断(zhndun)标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1. 诊断(zhndun)诊断&鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶共七十三页表10-2 Poser(1983)的MS诊断(zhndun)标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持

21、确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable

22、 MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)1. 诊断共七十三页MS临床(ln chun)特点要点(yodin)提示 缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则共七十三页 脑动脉炎 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun) Sjgren综合征 神经白塞病等 可通过病史MRI&DSA鉴别诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别诊断(1) 复发性疾病共七十三页 颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病

23、变(bngbin) MRI可鉴别进展(jnzhn)缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(2) 脑干胶质瘤共七十三页 脊髓(j su)病&脑病 MRI多发白质病变 流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别诊断(3) 神经莱姆病共七十三页 脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害(snhi) 与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别诊断(4) 颈椎病共七十三页 部分(b fen)小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断(zhndun)&鉴别诊断(

24、zhndun)2. 鉴别诊断(5) Arnold-Chiari畸形共七十三页 3545岁多发(du f), 女性稍多 痉挛性截瘫颇似MS脊髓型 CSF-MNC可 , 可出现OB VEPBAEPSEP异常 S & CSF中HTLV-抗体(放免法& ELISA)诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)2. 鉴别诊断(6) 热带痉挛性截瘫(TSP)共七十三页 CNS多灶复发病损 类固醇治疗(zhlio)反应好 MRI脑室旁病损 类似MS斑块 但CSF无OB 病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像(yn xin)T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断(7) 大脑淋巴瘤共七十三页1. 药物(yo

25、w)治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍(zhng i)带 来痛苦治疗目的共七十三页 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速(ji s)急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴注, 35d一疗程(liochng), 泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程

26、46w(发作较轻病人)(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十三页IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果(xiogu)明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲(u zhu)上市IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十三页 耐受性较好 发生(fshng)残疾较轻 IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作(fzu)

27、MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十三页 IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部(jb)坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药 IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上(yshng) 用药3年疗效下降 IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生(2) b-干扰素疗法治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS共七十三页国际(guj)MS协会推荐(3) 醋酸(c