社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项

1、社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8

2、：1社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.CAP流行病学社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项0%10%20%30%40%50%mod. from HuchonG et al (1998) Respira

3、tion 65:343- 34411 项研究n = 64重症 CAP的死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pachon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992Rello 1993Moine 1994Almirall 1995平均社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项人类不断面临着细菌及病毒感染带来的挑战1.Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.2009？社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项内容提要基本概念和流行病学临

4、床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 CAP的临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2 发热。 3 肺实变体征和(或)湿性罗音。 4 WBC 10109/L 或 4109/L，伴或不伴核左移。 5 胸片：斑/片状浸润性阴影或间质性改变，或伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项排除诊断非常重要治疗前和治疗

5、48小时后对比社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项全球CAP患者中非典型病原体检出率均较高全球美国、加拿大欧洲拉丁美洲亚洲、非洲CAP总人数43373302501331203非典型病原体人数9757241407140非典型病原体发生率22%22%28%21%20% 肺炎支原体12%11%15%13%12% 肺炎衣原体7%8%7%6%5% 嗜肺军团菌 5%4%9%3%6%Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项中国成人CAP监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Y

6、ouning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项中国成人CAP监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项混合感染70 (11.48) 四种病原体: 肺炎支原体+ 嗜肺军团菌+ 肺炎克

7、雷伯杆菌+ 大肠杆菌1 (0.16) 三种病原体5 (0.82 ) 两种病原体 64 (10.49) 肺炎支原体+流感嗜血杆菌13 (2.13) 肺炎支原体+肺炎链球菌12 (1.97) 肺炎链球菌+ 嗜肺军团菌4 (0.66) 肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌4 (0.66) 肺炎支原体+ 金黄色葡萄球菌3 (0.49) 肺炎衣原体+肺炎链球菌3 (0.49) 嗜肺军团菌+肺炎链球菌3 (0.49) 嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌3 (0.49) 肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌 3 (0.49) 肺炎链球菌+流感嗜血杆菌3 (0.49) 其他13 (2.13) 混合感染病原体社区获得性肺炎分层原则、标准和

8、注意事项病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸

9、道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细

10、菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（65岁。 2.存在基础疾病或相关因素：COPD；DM；慢性心、肾功能不全； 恶性肿瘤或血液病；AIDS；吸入性肺炎或存在易吸入因素； 近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态； 器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂3.体征异常之一： 呼吸频率30次/min； 脉搏120次/min； 血压90/60 mm Hg； 体温40或20109/L，或4109/L，或Nc1109/L；PaO260 mm Hg、PaO2/FiO250 mm Hg；血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(B

11、UN)7.1 mmol/LHb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白30次/min。 PaO2 60 mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗。 血压 90/60 mmHg。 双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大 50%。 少尿：尿量 20 ml/h，或65 RR=30舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项收入ICU标准次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数10

12、0 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项收入ICU标准主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 CAP经验性治疗青壮年、无基础疾病 CAP 大环内酯类呼吸喹诺酮青霉素1 代头孢磺胺 等肺炎链球菌支原体衣原体流感嗜血感菌 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项老年人或有基础疾病 CAP 2代头孢或内酰

13、胺类/ 内酰胺酶抑制剂 或 + 大环内酯类呼吸喹诺酮类肺链流感嗜血杆菌G-杆菌金葡卡他莫拉菌社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项基础疾病详细描述慢性心、肺、肝、肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤无脾脏免疫抑制前3个月内使用了抗生素Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 CAP经验性治疗需住院CAP 肺链、流感嗜血杆菌、G-杆菌、金葡、混合感染（包括厌氧菌）肺炎支/衣原体、呼吸道病毒等 2、3代头孢 或 +大环内酯类，呼吸喹诺酮内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， 或 +大环内酯类社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项

14、CAP经验性治疗肺球G-杆菌军团菌支原体金葡菌流感杆菌 3代头孢 +大环内酯类，呼吸喹诺酮内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂， +大环内酯类厄他培南 +大环内酯类 需住ICU的重症CAP A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项B组： A组+铜绿假单胞菌 碳青酶烯类抗假单胞菌 内酰胺类或含酶复合剂 + 大环内酯类抗假单胞菌内酰胺类或含酶复合剂 + 喹诺酮 氨基糖苷类/PRN喹诺酮+氨基糖苷类需住ICU的重症CAP社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症 易感染的特定病原体酗酒 肺球、厌氧菌、肠道G-杆菌、军团菌COPD/

15、吸烟者 肺球、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住养老院 肺球、肠道G-杆菌、流感嗜血杆菌、金葡、 厌氧菌、肺炎衣原体患流感 金葡、肺球、流感嗜血杆菌、接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素 厌氧菌结构性肺病 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德金葡、金葡近期用过抗生素 耐药肺球、铜绿假单胞菌、金葡社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项接触过农用牲畜或临产猫贝氏考克斯菌（Q热）HIV感染（早期）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌HIV感染（晚期）除了上述早期的致病菌以外，还有：耶氏肺孢子虫、隐球菌属、组织胞浆菌、曲菌、非典型分枝杆菌（特别是堪萨斯分枝杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌病前2周有住宿

16、宾馆或游船史军团菌属旅游到过或居住美国西南部球孢子菌属、汉坦病毒旅游到过或居住东南部或东亚类鼻疽假单胞菌、禽流感、SARS居住地流行流感流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 几种常见耐药致病菌的抗感染药物选择 目标性治疗肺炎链球菌感染 肺炎、脑膜炎、心内膜炎、中耳炎、鼻窦炎、败血症等 1）PSSP 轻、中度感染， 青霉素、阿莫西林等为首选， 1、2代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素亦可。 2）PISP（MIC0.121mg/L） 轻、中度感染：青霉素加量或头孢噻肟或头孢三嗪等。 重症感染： 头孢噻肟/三嗪/吡肟 万古霉素 3）PRSP：高耐药菌株常

17、呈多重耐药。 万古霉素，或链阳霉素、利奈唑胺， 或第四代头孢霉素或碳青霉烯类（药敏）。社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项2. MRSA严重感染的治疗利奈唑胺、替考拉宁奎奴普丁达福普汀氯霉素、四环素、TMP/SMZ、利福平、替加环素万古霉素、替考拉宁利奈唑胺 VRSA、VISA的治疗社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项3.多重耐药铜绿假单胞菌的治疗美罗培南、比阿培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶、头孢吡肟环丙沙星+ 丁胺（妥布）/ 氨曲南阿奇霉素 或 喹诺酮类社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项1) 内酰胺酶抑制剂/ 内酰胺类抗菌药复方制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西

18、林/他唑巴坦（特治星） 替卡西林/克拉维酸（特美汀） 阿莫西林/克拉维酸（安美汀）2) 碳青霉烯类： 亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛培南（美平）等。3) 头霉素类： 如头孢西丁、头孢米诺钠（美士灵等）4) 氨基糖类：阿米卡星等，需要联合用药ATS：产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效药物是碳青霉烯类 即使体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，临床疗效却不佳！产AmC酶肠杆菌属细菌： 碳青霉烯类、头孢比肟 + 阿米卡星4. ESBL细菌引起的感染社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项 5.嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌 (碳青霉烯天然耐药) 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱假单胞菌 头孢哌酮

19、/舒巴坦 头孢他定 替卡西林/克拉维酸 妥布霉素 喹诺酮类 米诺环素 拉氧头孢 氯霉素 米诺环素 SMZ-co 多西环素 SMZ-co 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项6.泛耐鲍曼不动杆菌（PRD）的治疗亚胺培南+舒巴坦多粘菌素多粘菌素+亚胺培南或舒巴坦替加环素？社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所

20、致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76株肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项20

21、10年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(g/mL)突变株(A2063G)突变株(A2064G)突变株(A2063T)红霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.25Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 社区获得性肺炎分层原则、标准和注意事项静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72社区获得性