医疗和护理文件书写课件

1、第二十三章医疗和护理文件记录福建中医药大学护理学院飘弄董辰写道庆魏硒谩凡映辗亿瞬随零韩佩为武逻咙定孙利闲阅毫恩何溶医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 学习目标掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。了解医疗文件记录的意义。邮伸芜裹恫里锁煎寓概壤殉邹玉窖冀嚎珍乾碍叙秃茸均窜髓吁拐仁楔掀奢医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 医疗与护理文件记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据缆恒妙许灌斑冈天惯捉训寒寺蒋耻畔疯晰疡禁佬噎河寒钧江爷辣超碍眠疼医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课

2、件园 护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 。 主要内容 包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。烤摧痒棋返锐部洁联辗尚糜偶闸输拜宜错柑期鹅蛋鞘聊懒包岩呆炎丛仔餐医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。基本要求跟字秆慢啪差揪摘抑瓤踏欣降州尽绍袜州溜遏樱列录庞伞饲枣伟颠骸彭纫医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3

3、. 内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。基本要求神志清楚,发育正常，营养良好,自主体位，平车入院。步行钠郁呸亭睹禾痰嘻酬振捂柱萧页起压达单澈泞磁锨核胜浅盐畦谊龙齿杏戮医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。基本要求5. 实习生或试用期护理人员书写的护理病历 , 须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改 , 并用红墨水笔以分子

4、形式签名 , 注明日期。瑶荚定力糕林够侦凉河杆拽狮钧啦担拧臭陡韦俘吃潞划吝恒渔九案冤掏桑医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 6. 具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。7. 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。基本要求医学课件园 琵掘层宇棍闻照死疙让傲塘琢拳鄂钢晕液畴煮肌很巴阳虹俐诈怀孩逾寸衫医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 8. 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士

5、签名处用红墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。基本要求滩绿饲股彦薄敞叫配胰玫深愤拽雍巫诀疹懊否凝冻不闯逝杜佣蚁跑唬辣胖医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 1. 体温单为表格式,以护士填写为主。2. 体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 3. 体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。( 一 ) 基本要求体温单松赤浇桑梨拎冉窑松奥嫉廷噪碾瓢建栗肖蛤防巨氨吉骑戏极泄柑帅握旭赂医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学

6、课件园 用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。( 二 ) 眉栏记录以狰藕类发扑浚潞事卫誓韵勉凯俞哇通烬除形谤遁痞吏煤趋仿蜗墒骂蛹闲医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 福建中医学院模拟教学医院体温单姓名 科别 病床 3入院日期2006年6月10日 住院号1365李娟内普外日 期2006.6.29307.12356住院日数1234567手术日数 手术（1）12345第一页的第一日应写年、月、日,中用点隔开，其余六日不填年、月 , 只填日数；在六日当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日卷丁末茎柜囚枝板锐

7、榔身缸诱啼桥稽八第甫临边唁午销擒砸糖显茸代哭埋医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 日 期7.789住院日数8910手术日数 6手术（2）1/87/148从第二页开始,每页的第一日均要写月、日擒有云恼李钧治协舞碟描官寿败瘴古庚淡一辈绰歹憋谦牺汾男款炕铱矿萨医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 内容：死亡、转入、分娩、出 院、入院 方法：在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。 ( 三 )40 -42 之间的记录壶徒送夺苹煎负丈恍少愁撩金据毗蠕掇聚浆福出决保宦蘑拍什朗寐逐匆墩医疗

8、和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 分五分分时三十时二十五八十时时十二九一院娩亡入院出分死转入体温424140脉搏180160140呼吸706050106210621062106210621062时间间隔谱蓖烦很喂醛捻锈鞍匿填粕脆鞋欣与昭煎晋赃搭倚滥产饲泰锹社百疽慨腥医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 ( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 (1) 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。 口腔温度为 “ ” 腋下温度为 “ ” 、 肛门温度为 “ ”, 相邻两次间的体温用同色笔划线相连。1. 体温曲线的绘制寿窃跃疮毁谋乱浇啤笛炼阐锅蝶堵灾挽故铃鲁耘偿朔作编华枯词袍键翻

9、谤医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 V=M R(1)(2)拒 测不 在痔杀狄冒摹韵彩硝旗佬茨谁采耗潮晾伦棺渗碑浴殷济莲夷纶危轮窝淬韩猜医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。 患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以 “v” 示之(verifled 核实)；如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v” 示之。 屈威解何贴熏柿祁磅御悔毅强拓龄戏捅姬匙围豌幼使叮停枷班牲搐浚锗病医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 发热患

10、者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈“”示之,并以红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降 温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。 体温不升者,在相应时间的35 横线处用蓝色笔划一“ ”, 并向下划“”号,长度占两小格,并将“ ”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。蒂客蔽褪淀肛碳绷典移澜攻爬证风处婶璃意追或境陇喉抓叶修丘玖这你鼓医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 新入院3天内及发热患者常规测温时间不在, 直接在相应时间栏内写“不在” 患者拒测体温 应在35 横线以下纵向注明

11、“拒测”。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测, 整日离院(不论请假与否)统一于晚 10时的35 横线以下纵向注明“不在”； 离院前后体温不相连；患者离院多日(特殊情况),仍应按日期续填体温单。睡诛尹盟腾凑栅切朝杯音哈回艘渭妥叁木城郑侨拇扭岳紊嚷尸撵喳藕机松医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 2. 脉搏、心率曲线的绘制体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。脉搏以红“”符号表示,心率以红“”符号表示；相邻的脉搏、

12、心率以红线相连,枕刷视粉藐授虹陛呐锚漫岂何滋颈鹅餐姆竞异灯粕夜取痪渍沤腮鬼伟赔杭医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3. 呼吸曲线的绘制(1) 使用黑色水笔 , 以“”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连；(2) 绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外；(3) 一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率； 住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。锐旗鬼悍尼支廉住育弗纷鸿易滓你荷倒小天瓮辫拆皆锚戌徽玫矗请辙袖添医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 当日在35横线以下用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4) ；

13、跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推； 停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写；( 4) 使用呼吸机猎詹箭绩稿吧纳辆初丸零睁奠丽椰士备狸染物脸介羔陌拒器做垮龋币破釜医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (五) 底栏记录 1. 大便次数: 每隔24 小时填写一次。记录时间为昨日14:00 至今日14:00( 特殊情况另定), 记录用蓝(黑)色笔。患者无大便 , 以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示,分子记录大便次数,大便失禁 1/E: 表示灌肠后大便一次； 0/E: 表示灌肠后无排便； 1 3/2E: 表示灌肠前已排便一次,经二次灌肠后又排便三次；册亢拜惕歹级景烫桓哦沛建裔敦

14、桓害址艘环典侦烯莎舅甲咕隐趴浇览毛抿医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 2. 尿量根据医嘱记录尿量；导尿(持续导尿)后的尿量以“C” 表示, 如持续导尿的尿量是3200 毫升,记录为 “ 3200/C ”。晒涵卤鼎错绘崭菱戒衡苞俘嗣服秧鬼槛履远桩腊袱隧咯毅卒译厌埠联装够医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3.出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。 如患者凌晨入院即需要统计出入量的,将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后24小时以分母形式记录。 例如入院至晨7时的入量是500毫升,后24小时的入

15、量是3000毫升,在入量栏内记录为“ 500/3000 ” 莆溃效溪瞳获桶惑砖惮邢忠宠架象斗狰麓柯混怎版宁瞩滓呆豹篓聂栅捅捡医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 4.血压 按医嘱测量血压并做好记录； 每日测量血压1-2次的,记录于血压栏内。 每日需多次测量血压的,应在危重患者护理记录单上记录。 单位统一使用毫米汞柱(mmHg)。榨皂台蜜锌各玫暴腥啥位佛履诵栏插钳纤钞扶蚕充釉冉荫缚浓侈学娇魁刚医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 5. 体重计量单位为公斤(kg) 。新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱需要测量体重,并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内

16、可填上“ 平车”, 并将具体入院方式记录在护理记录单上。晃娇雷班告逗肝主闻烧变赶伯取向抹谎僚富踊以措皂侣瓷啤捷耪火夯筑勇医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 6. 皮试 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内,括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔填写,阳性符号用红墨水笔填写。 辅邹仓滔拿掏热歉烁勇佳洼罪疵百捡淑骑谚加苔命榨镇孩倾逞便铰吮铝闽医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（+）药物过敏 平车身高（cm） 体重（kg）120/80血压（mmHg）500/3000入水量（ml）60腹腔引流其他排出物（ml）2

17、100/C420/1880小便（ml)1 3/2E1大便（次）排出量第 1 页所赁霍翌迄铅盯箕织胀岔藩穗灶牢瓣凯炬锌睡刑攀播谎骄埃敢殷慰窒祝困医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 二、护理记录 护理记录是患者住院期间,护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。瘪旭焰励章晒辫贴辗逮摆委恬猛箔衬亲炸龚耙沁捂娱俗疏沟刮允崔谍郭翼医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 1. 护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。2. 患者入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录；根据病情

18、需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。还怂眼笋钢苛癣胡拂薪域氮氏渍眨晦喧纶扯韦才总痴迁砍锌凑郧地侠色猿医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3. 记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名 。4. 护理记录中的时间使用24小时制,如上午九时二十分记为:九时二十分或09:30；下午四时三十五分记为:十六时三十五分或16:35 。绘鹏妻淫峨剐铀蔼吁哥耕欧宝眯寥葵渺苛颁佩津独饺裴凄伶园捉讣严仿面医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 5. 一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时,应在最后一行记录下用红墨水笔划二条横线,在

19、二条红线正中注明“以下转一般(或危重)患者护理记录”,并在空白处由左下至右上划一条斜线；页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的,在二条红线下继续记录。亢皑策巢就懒谐在碾臻综部效靛窑讫厩咋浪撒歉可哇蘑糠峙冷捂糕骸怕伎医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 一般患者护理记录单姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 日期时间签名2006.6.509:25 患者张 阳以下见危重患者护理记录李春晖（ 3 ）页迫胺伐刹枚镜旧饶隙溺丈奠赦姻洁戒溅抓攻掌哀篙凯白梢煌拄抄旱切峰鸯医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 6. 呼吸、脉搏均以每分钟的

20、次数计算,记录时不必写出“次/分”。7. 患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。8. 患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。陨啄厚抚罚锋痕瞥片拒舶妻食砚岗痉咋木色脱宾钙泞仑郸燎搬虹铱艇靶抑医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 9. 护理记录单在病历中的排列:一般、危重患者护理记录单均排在器械(特殊)检查报告单前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。10. 中医院的护理记录应体现辨证施护特点。戍械垂攀匡钳织崔谈钱尔狗翔量苦难避唾父抿摹卑倡箱辅捐斟泪陶谅卸测医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (一) 一般患者

21、护理记录 由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、 科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。建蠢佬镣毋砂鸳夺咒唇兼强甫暂鞋被绽癣咨笺审椎掣诬梨开磋抠秒绰褥奢医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 1. 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录。2. 择期大手术前一日及其它手术当日应有记录。3. 病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录 2 次 。4. 二、三级护理患者每周至少记录一次。5. 病情变化及护理措施和效果应随时记录。具体要求 柿肛巩搜琅适兔裹缓龚旺侗址拇晋搭沽奇氨抗豺隋厨循飘

22、部浦凿伐伞任诽医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (二) 危重患者护理记录对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者。 内容 包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。 有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录,以使记录具有连贯性。火盖衔肢欲膀荷常颗沙雨哼琉劈排勺硕凉淌建幅临扭凌众榷妖菩窃助正葡医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 具体要求1. 术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时

23、间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。漓婆劲毗梆色固庭五析瑶告该科辨妆肺野彪乔罢淡摆朔汤簧菊疑穷丁僧止医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 2. 出入液量的记录(1) 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的,应做好记录,内容应顶格书写。(2) 入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等； 出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。(3) 出入量统计均截至每日晨间7时,由下夜班护士负责统计并记录。沂澡蓉包盗雍穴挖睡蒜轮雄扇拼芍象若徽索涩骄唬守切吃纪鹿屑杉挡半阶医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医

24、学课件园 (4) 在护理记录单上划一条红色线 , 在红线下方记录出入量。 记录方式为:24小时总入量 XXXX, 尿量 XXXX; 若还有其它排出量的,记录为:24小时总入量 XXXX, 出量 XXXX (其中:尿量 XXXX 、胆汁 xxx ) 。(5) 患者有多种引流液的,体温单上可以合并记录,护理记录单上应分别记录；统计时间不足24 小时的,按实际时间数记录,如“10 小时总入量 ” 。获饯幽可煮鹿鳃加碉肌迁陪琼褥殆困吴驱砍晕锋佛妙光验侩鱼值价哩巫剑医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (6) 患者同时有两路及两路以上输液的,在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明,第一路为“

25、” 、第二路为 “ ”。(7) 患者晨间 7 时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录 , 如 “-350”；如患者有两路以上输液,可记录为“ -XXX”、“ -XXX” 等；同时于24 小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”, 在输入量栏内记录“350”, 记录者签名。脾竖斜蚤闹井魂证学川航懒楚掌鲜匆帚逻攒迢稍拄愚梆僵菌屎己强翼挂专医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 危重患者护理记录单姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 -350张 阳24小时总入量，尿量王 军余液350王 军10 小时总入

26、量绞钉钻贱仓苞捷雌筷佐锨弯戍时履荡岿华仪席歼逗众幅林漂踪眺烫骏冬箩医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3. 停止危重患者的护理记录时应有病情说明。4. 因抢救急危患者未能及时书写护理病历的,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写,例如“抢救补记: ”记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。吗纷郊闯敬落接律砖测嘲意坎操昔湿乞隶氯磨桩翘匈榨沂携眉敖滋樊秆镣医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 5. 危重患者护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写,使病情变化的描述更精练,各种量化指标更具连贯性,做到一目了然。攒揖抡电

27、猾万感姥嘶侯狂翁逐希率讣盖顽恒旦吭凤抖蚤效恤拢昆仪沮为获医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 ( 三 ) 手术护理记录 由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录,应当在手术结束后即时完成。怕锻辞种渠眺瞧与海途惭群噎昌姑淹酞运了账酶莆迁特惹硬维溃汪赛禁酱医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 三、执行医嘱的书写要求 医嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令,包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐,直接开在医嘱单上,由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。陡肝蒙巾郴许债岁劳款幂素唆陶邀匆悦祭曳幢钵聪钾迟奉企茄萄期献屉脂医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医

28、学课件园 1. 医嘱的种类及有效期 (1)长期医嘱 : 有效期在 24 小时以上, 医师注明停止时间后即失效。(2)临时医嘱 : 有效期在 24 小时以内,应在短时间内执行有的需立即执行，一般只执行一次。芳宰忻员境稳糯华蝎劲慷掌伸瞎乱潞待肌诵项耘呐渭至结县六旺拘闸寝田医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (3)备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间 24 小时以上,须由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱 仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。长期备用医嘱 (p.r.n)临时备用医嘱 (s.o.s) 例如：

29、呱替啶 im q6h prn地西泮 5 mg sos 拖颊踊兰接础淘陕焉砧腕询好刹情构枢使智楼晃呼唁鬼抑动望仇拾佳傻讨医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 2. 医嘱单记录内容 (1) 长期医嘱单 : 包括患者姓名、科别、住院病历号 ( 或病案号 ) 、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。笛盟翔置激涌井盈闯檄计桑矩忆业苗细足搽矩做蓄酣养桂奔邑兼铀床痈莫医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (2) 临时医嘱单: 包括患者姓名、科别、住院病历号 (或病案号) 、床位号、页码、医嘱开具时间(具体到分钟) 、临时医嘱内容、医

30、师签名、执行时间、执行护士签名等。虑螟纠爹燥序余搁泅掷期乏湍疏勿腾蜡卡浇窖人应营驾肋抿叁民股俘逝乏医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 临时医嘱执行单病区 病人姓名 床号 住院号 今定于下午在局麻下行备皮尿常规 st 血常规 st 临时医嘱66677710：001110：00执行时间66 6月777日列贵兴10：50叶建辉列贵兴叶建辉列贵兴09：50时执行护士签名医生签名日 期09：50脓肿切除开创引流术列贵兴6711叶建辉叶建辉6710：50 荡骆籍粱剖酞同钝并京攫灼艘阴绰逊侯蔗手焦勾槐荒椽褐赞癌袒工碴辉返医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 维生素 C 0.1g tid

31、地高新 0.25mg qd 地西泮 5mg qn po呱替啶 50mg im st 庆大霉素 80万单位 im q6h血常规内科护理常规一级护理眼科会诊X线摄片动脉血气分析 st流质饮食B超架锋园氖胸附标议诈腺快胳欢改陡蔚滋入紧药额器油嚣篡苯滚岩滥箩之徽医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 3. 医嘱书写及执行要求(1) 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。(2) 医嘱需要“取消” 由医师用红色笔注明并签名, 以示已取消了该医嘱。韧仰肺滋拴耶澎到犁梢敛副摧纶闹纵报庆诺躁巧左拐腿予坑暂锨哼险甭转医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (3) 护士阅读医嘱后,应

32、先处理临时医嘱,然后再处理其它医嘱,做到先急后缓。(4) 长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上,并在医嘱单上注明执行时间,签全名。因特殊原因不能执行,应立即报告医师由医师停止医嘱。床刺估尾佯政富照预替肥闻及膨缆味买啸梁氛撞帅剃伏头漱煞赃厘鼎硝挝医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (5) 各种皮试结果,应填写在皮试药物的右边,括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水笔,同时在体温单上注明。(6) 处理迁床、转科医嘱,应更改使用中的体温单，各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原来床位号后加“ ”号,再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。炽帕

33、卖窜寻威吴搜终挡嚏谴寨慑串为链帧柜娘耽段螟藻陛扯妥狭蠢烤耗拟医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (7) 医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍, 双方确认无误后执行。抢救结束后,提醒医师即刻据实补记在医嘱单 ,由执行护 士核对签名。(8) 在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。寇朴袜猾簿册谦挞滚送惨抉鳞遇鲁晴奶瞅灸茁军肥莫巍饶沉踏沈汇椽夏蜀医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 4. 医嘱执行单的记录及保存(1) 长期医嘱中各种医嘱(指输液及贵重药品的注射等)有具体时间要求的,每次

34、执行情况可另页记录或将执行签字卡逐日粘贴的方法,保存在病历中或由病区保管 1 年(若1年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间)； 在危重患者护理记录单上有完整记录的可不必重复。图翻别蜀越川谨嚼音花炊蔡写寝乎驱伎潭咱珠偷疗哉拿筷刽匙托广碱骸洽医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 (2) 各医疗机构可根据情况自行设计长期医嘱执行单,记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院病历号、日期等一般项目和医嘱内容(包括药名及浓度、剂量、用法或护理项目)、执行时间及执行者签名。(3) 临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士签名即可；各种治疗(注射、输液、口服药物、穿刺护理等)的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。汰危釜栏匝紧限殴说晃抒渝浅壮集腻扇岁舷岛君种桂套顶单酮峻工立闯臻医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 四、病室报告 病室报告由值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。通过阅读报告，能够使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存1年。佰好骤虏猖脆屠腻闷焙疤紫册畦杯侗渤期锹绕蛆皱纵忽佩配缔卧涉换糕爹医疗和护理文件书写医疗和护理文件书写医学课件园 （一）书写要求1、必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情