血液净化在重症医学领域的应用课件

1、血液净化在ICU中的应用浙江省人民医院ICU 姚惠萍连续性血液净化疗法 概念 连续性血液净化疗法是一种在连续24小时,甚至几天的时间里连续不断的,根据液体溶质过滤或透析的原理，并结合液体置换作用,来调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗方法.血 液 浄 化 疗 法 血液 水 小分子 中分子 大分子 蛋白血球 血 液 濾 過 血液透析 吸 附血 浆 置 换 白细胞-红细胞-血小板 -LDL（不良胆固醇）胆固醇- -IDL -HDL（良性胆固醇） -IgM免疫球蛋白- -IgG（ 球蛋白） -IgA 白蛋白蛋 白胆红素维生素尿素

2、氮肌酸内酰胺糖电解质水血球血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液吸附法单级血浆置换双级血浆置换血浆吸附血液从分子领域划分血液净化治疗范围血液净化方法血浆置换（PE）血浆吸附（PA）全血灌流（HP）血液透析（HD）血液滤过（HF）持续血液净化（CBP）Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超滤液动脉静脉CAVH的特点A-V压力差 驱动体外血液循环超滤 清除过多体液对流 清除中、小分子物质自限性 动脉压下降超滤自动减少持续性 24h连续进行稳定性 血液动力学影响小简便性 床边直接进行治疗方式的进步从CAVH到CAVHD从A-V到泵驱动血液循环从CVVH到CVVHDF等CBP指征容量负

3、荷过重血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定急性肾功能衰竭血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症心力衰竭(泵衰竭)利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿少尿而又需要大量补液时如静脉高营养或其他用药时慢性液体潴留脱水、肾病性水肿CBP指征清除溶质急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液治疗出现合并症时酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症CBP在危重病例中的应用SIRS ARDS 创伤烧伤MODS重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭 药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征抗凝的目标尽量减轻

4、滤器膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和血路有效性尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环（滤器及血路）CBP主要治疗方法SCUF 缓慢连续超滤Slow continuous ultrafiltrationCVVH 连续静脉-静脉血液滤过Continuous veno-venous hemofiltrationCVVHD 连续静脉-静脉血液透析Continuous veno-venous hemodialysisCVVHDF 连续静脉-静脉血液透析滤过Continuous veno-venous hemodiafiltrationCBP 在MODS中的作用在MODS的发展过程

5、中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如：恢复血液动力学的稳定性纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，清除炎症介质等等为治疗或预防其他脏器衰竭赢得时间。 CBP 与 SEPSIS Honore 和其他科学家阐述了应用高超滤速率CVVH的经验超滤速率 : 在开始的4到5个小时以 9 L/ hr的超滤速度应用CVVH，然后连续以1L /hr 的超滤速度应用 CVVHDF结论 : 明显地改善了严重休克患者的预后CBP与 ARDS应用CVVH于ARDS患者清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症CBP与肝功能衰竭

6、、肝性脑病精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率?CBP与急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。在胰腺毒性物质进入血循环后，连续性血液净化疗法可以持续地减少血中的毒性物质，以减轻对机体组织器官的损害。 血浆置换 血浆置换定义 血浆置换是将血液通过血浆分离器分离，弃去患者血浆，同时输入正常血浆或人血白蛋白等。分类1.膜式血浆置换： 单纯血浆置换 双重

7、血浆置换2.离心分离血浆置换血浆置换作用机制去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等免疫调节作用：通过置换作用除去损伤细胞免疫的细胞因子，改善了细胞免疫，同时置换液中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。 膜式血浆置换的原理 通过体外循环技术，将血液引入血浆分离器，血浆分离器利用中空纤维膜表面无数细微的小孔，将可通过小孔的血浆成分与不能通过孔的血细胞成分分离。 动画演示单重血浆置换疗法单重血浆置换疗法是指： 将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，代以置换同等量的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者体内病因物质的目的。单重血浆置换示意图血浆分离器静脉废弃血浆动

8、脉置换液动画演示单重血浆置换疗法适应症重型肝炎高胆红素血症急性肝衰竭术后肝衰肾移植术后排异反应药物中毒局灶性肾小球硬化症溶血性尿毒症综合症闭塞性动脉硬化症血栓性血小板减少性紫癜重症肌无力格林.巴利综合症天疱疮、类天疱疮慢性炎症性脱髓性多发性神经炎多发性硬化症家族性高血脂单重血浆置换疗法的优缺点 优点：可补充凝血因子（使用FFP时）将含有病因物质的血浆全部去除，清除彻底 缺点：补充大量异体血浆，易发生感染、过敏反应FFP价格昂贵双重血浆置换疗法双重血浆置换疗法是指： 将血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液（白蛋白溶液

9、）输回人体的治疗方法。双重血浆置换（DFPP）示意图血浆分离器动脉静脉血浆成分分离器废弃血浆置换液动画演示双重血浆置换疗法适应症同种肾移植全身性红斑狼疮恶性风湿性关节炎重度血型不适合妊娠闭塞性动脉硬化症多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症局灶性肾小球硬化症 格林.巴利综合症天疱疮类天疱疮慢性炎症性脱髓性多发性神经炎多发性硬化症家族性高脂血症重症肌无力双重血浆置换疗法的优缺点优点：使用的补充液少使用白蛋白补充液，感染的可能性小可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去范围。缺点：白蛋白有少许损失由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会除去部分有用的蛋白置 换 液 选 择 的 原 则等量置换且出入速度相等

10、 保持血浆渗透压相等 维持水、电质平衡 适当补充凝血因子和免疫球蛋白 减少传染性疾病 无毒性，在体内不蓄积 几种常用置换液人体白蛋白 目前在DFPP中最常用，稀释成4%-7%，新鲜冰冻血浆血浆代用品 706代血浆生理盐水或林格氏液血浆置换的进展高流量血浆置换持续血浆置换血浆置换联合其他血液净化方法血浆置换治疗注意事项治疗时机：早期治疗方式：单纯PE、PE+CHDF、PE+HP治疗次数、频率：积极、符合实际情况置换量：2000-3000ml血浆置换并发症及处理血浆过敏反应：预防，DXM低钙血症：补充葡萄糖酸钙感染性疾病：严把献血检测关 血液灌流吸附血液灌流吸附定义： 血液灌流的确切含义是血液吸附

11、，即将溶解在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗目的的方法。分类：全血灌流（吸附）血浆灌流（吸附）动画血液灌流吸附器分类活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性树脂：离子交换树脂：对带不同电荷的分子选择性吸附 吸附树脂：通过调节吸附树脂孔径与比表面积， 改变体系的亲水和疏水平衡条件，具有选择性吸 附性能。炭化树脂：结构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。灌流吸附剂的特性活性炭能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物质，如硫醇、Y一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂溶性毒素，对与白蛋白结合的毒素吸附能力也较差。阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类 药物具有良好的清除效果。 吸附树脂对与蛋白质紧密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力，能够清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改善血浆和脑脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。碳化树脂可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等细胞因子。血浆吸附疗法示意图Plasmaflo动脉静脉Adsorption Column动画演示血浆吸附疗法适应症重型肝炎高胆红素血症急性肝衰竭术后肝衰原发性胆汁性肝硬变