胸痛的诊断病例分析课件

1、胸痛的诊断及鉴别诊断浙江大学医学院附属第二医院心内科 胸痛胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛的常见病因1.心脏原因 急性心肌梗死 心绞痛（稳定型和不稳定型） 心包炎 主动脉夹层 二尖瓣或主动脉病变 肥厚梗阻性心肌病2. 肺部原因 胸膜炎 肺栓塞 气胸 肺炎 肺癌 胸膜肿瘤 胸痛的常见病因3. 胃肠道 反流性食管炎 食道痉挛 消化性溃疡 食管裂孔疝 胰腺炎 膈下脓肿 脾梗死 肝脓肿 胆结石4.胸壁疼痛 肋软骨炎 肌肉痛 肋骨骨折 胸壁肿瘤5.神经痛 颈椎间盘疾病 颈骨关节炎 肋间神经炎 带状疱疹6.心理

2、精神因素胸痛产生的机制急性胸痛的诊断思路询问病史，体格检查，辅助检查（心电图，胸片，实验室检查）区分胸痛是心源性还是非心源性判断危险度高危急性胸痛疾病急性心源性胸痛：急性冠脉综合症（急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，不稳定型心绞痛），急性心包炎，急性心肌炎急性非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点发病年龄：青壮年：应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病40岁以上：应注意ACS和肺癌胸痛的部位：胸壁疾病：疼痛部位局限，局部有压痛，炎症疾病可伴有局部红肿热表现带状疱疹：沿一侧肋间神经分布有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点

3、胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等食管炎：胸骨后胸痛的性质：肋间神经痛：烧灼样、刺痛；肌肉痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛心绞痛：压榨样疼痛有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点主动脉夹层：撕裂样痛原发性肺癌：闷痛食管炎：烧灼痛持续时间和影响因素：心绞痛：阵发性，持续35分钟,劳累或精神紧张可诱发，休息、含化硝酸甘油可缓解心肌梗死：持续性，休息和硝酸酯类药物无效神经官能症：运动后减轻胸膜炎：与呼吸运动有关有助于胸痛诊断及鉴别诊断的要点胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解食管疾病：进食时发作，抑酸剂可缓解伴随症状：呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等咳嗽、咳痰:

4、气管、支气管、肺部疾病咯血：肺栓塞、支气管肺癌面色苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大面积肺栓塞吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病病例 1男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。现病史：患者1天前解大便后突发胸痛，呈闷痛感，持续不能缓解，随后出现晕厥一次，2分钟后醒来，到当地医院就诊，予吸氧后症状改善，但仍有活动后气促明显。既往史：左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、糖尿病史。个人史：否认吸烟、饮酒嗜好。病例 1查体：神志清，精神软，血压85/64mmHg，心率102次/分，口唇略发绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2亢进，三尖瓣

5、听诊区可闻及2/6及收缩期杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：ECG（当地医院）示：窦性心律，正常心电图范围，心率98次/分。病例 1初步诊断：?诊断依据：?鉴别诊断：?需要完善哪些辅助检查?病例 1初步诊断：胸痛待查：ACS？急性肺栓塞？诊断依据：1.男性，63岁，因“突发胸痛、气促1天”入院。2.左侧髋关节置换术后1年，否认高血压病、糖尿病史。3.查体：血压85/64mmHg，心率102次/分，口唇略发绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2亢进，三尖瓣听诊区可闻及2/6及收缩期杂音，双下肢无浮肿。4.ECG（当地医院）示：窦性心律，正常心电图范围，心率98次/分。病例 1

6、鉴别诊断：1.ACS2.急性肺栓塞3.主动脉夹层需要完善哪些辅助检查：血常规、生化、心肌酶谱、凝血谱、血气分析、心电图、心脏超声病例 1辅助检查：血常规、生化、心肌酶谱未见异常；D-二聚体3180g/L。血气分析：PH 7.512，PCO2 28mmHg，PO2 65mmHg，SaO2 93%。UCG：右房、右室增大（35mm），EF 55%，三尖瓣中等量反流，估测肺动脉压力50mmHg。病例 1病例 1肺动脉CTA：最终诊断：急性肺栓塞急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）常见的获得性危险因素：高龄，肥胖，患肢制动，近期手术史，肿瘤，妊娠，口服避孕药等。

7、临床表现：1.不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显；2.胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛；3.晕厥，烦躁不安，惊恐甚至濒死感；4.不明原因的咯血；5.不明原因的休克（肺梗死三联征：呼吸困难，胸痛，咯血）急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）体格检查：1.呼吸急促，口唇发绀2.肺部呼吸音改变，可闻及罗音3.严重时可出现大汗淋漓/血压下降甚至休克4.肺动脉高压症状：颈静脉充盈或怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音。急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）辅助检查：1.血气分析：1型呼衰，低氧血症，低二氧化碳血症2.D-二聚体升高

8、3.心电图：特征性SQT(导联S波加深,导联出现Q波及T波倒置，新发的右束支传导阻滞)4.胸部X线检查：肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少，肺透亮度增加。5.超声心动图：直接征象：可显示肺动脉主干及左右肺动脉干内栓子，右心房室内栓子。间接征象：右室扩大，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流，肺动脉压增高。急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）辅助检查：6.放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像非常不匹配.7.CT肺动脉造影8.肺动脉造影急性肺栓塞（acute pulmonary thromboembolism）治疗:1.一般治疗2

9、.抗凝治疗3.溶栓治疗4.肺动脉血栓摘除术5.下腔静脉过滤器病例 2男性，50岁，因“阵发性胸痛3年余，加重8小时”入院。现病史：患者于3年余前开始出现阵发性胸痛,位于胸骨后，呈闷痛感，多发生在体力劳动时或情绪激动时，持续约2-3分钟，休息后或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。3年来上述症状反复发作，8小时前患者晨练时再发胸痛，伴大汗，恶心，伴后背及左肩部疼痛,持续不能缓解,回家休息并含服硝酸甘油症状未见好转。病例 2既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，服用络活喜5mg/日控制血压，自述血压控制可。个人史：吸烟史10余年，20支/日；否认饮酒史。查体：血压110/75mmHg

10、，心率82次/分，口唇无绀，颈静脉无充盈，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。病例 2初步诊断：?诊断依据：?鉴别诊断：?需要完善哪些辅助检查?病例 2初步诊断：急性冠脉综合症，高血压病诊断依据：1.男性，50岁，因“阵发性胸痛3年余，加重8小时”入院。2.既往高血压病史5年，吸烟史10余年。3.查体：同上。鉴别诊断：急性肺栓塞、主动脉夹层需要完善哪些辅助检查：血常规、生化、心肌酶谱、凝血谱、心电图、心脏超声病例 2辅助检查：1.血常规：WBC 10.4*1012，RBC 4.48*1012；2.心肌酶谱：CK 6676U/L，CK-

11、MB 501U/L，Trop-I 215ng/ml；3.电解质：K+ 3.84mmol/L4.凝血谱：未见异常病例 24.心电图：最终诊断：急性ST段抬高型心肌梗死5. 心脏超声所见：左室后壁及下壁心肌稍变薄，厚约0.7cm，回声增强，运动减弱。LVEF=55%（1）左室心肌节段性运动异常，左室整体收缩功能正常低值（2）左房偏大（3）主动脉瓣少量反流（4）左室舒张功能减低（5）微量心包积液病例 2急性冠脉综合症（acute coronary syndrome）发病机制：冠脉内的粥样硬化斑块破裂，局部血栓形成，导致冠脉管腔急性闭塞，远端心肌缺血，常伴有冠脉痉挛的发生。急性冠脉综合症（acute

12、coronary syndrome）急性冠脉综合症（acute coronary syndrome）NSTEMI急性冠脉综合症（acute coronary syndrome）STEMI急性心肌梗死（acute myocardial infarction）临床表现：1.先兆：既往劳力性型心绞痛的症状加重，或起病前1-2周出现新发生的心绞痛。2.持续性胸痛3.全身症状：有发热、心动过速、出汗4.胃肠道症状：可伴有恶心、呕吐5.严重时可有呼吸困难，晕厥，猝死。急性心肌梗死（acute myocardial infarction）典型AMI的胸痛特点：1. 部位：胸骨后或左侧胸部2. 范围：病人自己

13、的拳头大小3. 性质：压榨样疼痛4. 持续时间：大多超过20分钟，有时可达数小时或数天5. 诱发因素：活动，情绪激动，也可无明显诱因6. 缓解因素：休息和含服硝酸甘油后不能缓解7. 伴随症状：可伴有颈部、肩背部、上肢等部位放射痛。疼痛剧烈时伴有呼吸困难，出汗、恶心、呕吐等。急性心肌梗死（acute myocardial infarction）体格检查：1.可无阳性体征2.并发右心衰时：颈静脉充盈，血压下降，三尖瓣区杂音3.并发左心衰时：两肺啰音，心音低钝，二尖瓣区杂音，奔马律急性心肌梗死（acute myocardial infarction）辅助检查：1.血常规：白细胞升高2.心肌酶谱：心肌

14、坏死标记物升高，并有动态变化。3.心电图：（1）新出现的Q波（0.03s或1/4R），并至少出现在2个或以上的相邻导联中。（2）新出现的ST段抬高或下降（0.1mV）（3）有急性心肌梗塞的临床症状并有新出现的完全性左束支传导阻滞急性心肌梗死（acute myocardial infarction）4.心脏超声：心肌节段性运动异常，心包积液。5.胸片：两肺渗出性改变，胸腔积液。6.冠脉造影（金标准）急性心肌梗死（acute myocardial infarction）处理一心电图标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或

15、持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联要注意动态监测，复查心电图很有必要对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察出现问题的导联数目于患者预后有正相关急性心肌梗死（acute myocardial infarction）处理二心肌酶谱一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关升高时间 /h高峰时间 /h 持续时间 /dTnI/TnT3-411-24/24-487-10/10-14CK-MB3-416-243-4急性心肌梗死（acu

16、te myocardial infarction）处理三一般处理开通静脉绝对卧床心电监护吸氧必要时镇痛镇静药物应用急性心肌梗死（acute myocardial infarction）处理四常规药物抗血小板药物： 阿司匹林300mg氯吡格雷300mg 顿服硝酸酯类药物： NTG 口服或静脉维持受体阻滞剂他汀类药物急性心肌梗死（acute myocardial infarction）处理五再灌注治疗药物溶栓直接PCI 急诊外科CABG再灌注治疗的目的尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注病例 3男性，55岁，因“剧烈胸痛3小时”入院。现病史：患者3小时前起床排便时突发胸痛，位于胸骨后，呈刀割样，伴恶心、头

17、晕、大汗、背部放射痛，持续不能缓解，就诊于社区医院，测血压200/110mmHg，予硝酸甘油舌下含服，症状未见好转，120急送至我院急诊。既往史：有高血压病史20年，无规律服药。个人史：吸烟史30年，20支/日；饮酒史30年，5两白酒/日。病例 3查体：双上肢血压均高达210/120mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。初步诊断：?诊断依据：?鉴别诊断：?需要完善哪些辅助检查?病例 3初步诊断：胸痛待查：主动脉夹层？急性冠脉综合症？，高血压病诊断依据：1.男性，50岁，因“剧烈胸痛3小时”入院。2.既往有高血压病史20年，无

18、规律服药。有吸烟饮酒史30年。3.查体：同上。鉴别诊断：主动脉夹层，急性冠脉综合症需要完善哪些辅助检查：血常规、生化、心肌酶谱、凝血谱、心电图、心脏超声、胸片病例 3辅助检查：1.血常规、生化、心肌酶谱均未见异常2.心电图：窦性心动过速，心率105次/分3.胸片：主动脉增宽4.心脏超声：未见明显异常5.主动脉CTA：主动脉夹层（De Bakey I 型）主动脉夹层（Aortic dissection）发病机制：AD系主动脉内膜撕裂后血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种为重疾病。本病主要表现为主动脉中层的退行性变，任何破坏血管壁中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或

19、其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素有：1.高血压，主动脉粥样硬化2.主动脉中层病变：Manfan综合征3.主动脉炎，创伤等 主动脉夹层（Aortic dissection）临床表现：1.疼痛：（1）突发：发病之初疼痛即达高峰（2）剧烈：“刀割样”、“撕裂样”锐痛感，难以忍受，一般镇痛药不能缓解（3）持续：可持续数天（4）多部位：常从前胸近胸骨部位开始，随着夹层的扩展，可出现颈部、背部、腰腹部疼痛 主动脉夹层（Aortic dissection）2.主动脉夹层破裂的症状： 升主动脉破裂时，由于血液进入心包腔而产生急性心包压塞，多数患者会在几分钟内猝死。胸主动脉破裂可造成左侧胸腔积血；腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙。上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状。主动脉夹层（Aortic dissection）3.重要脏器供血障碍的症状： 主动脉夹层形成后，主动脉上的分支血管或开口于假腔，或受压而影响相关脏器的供血。冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死，严重者引起死亡。头臂干受累引起脑供血障碍时，可出现晕厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫。