【南京中医药大学课件】金匮要略-痰饮咳嗽病七版

1、一概述：1.痰饮病，是以病因命名，泛指体内水液代谢失调，津液停聚而成的病理产物，随处留积所致的疾病。广义的痰饮泛指一切饮邪为患的疾病，即本篇痰饮、悬饮、溢饮、支饮等四饮的总称。狭义的痰饮病饮邪留滞于肠胃的病证，即四饮中的“痰饮。2.咳嗽，仅是痰饮病证中的一个伴见病症。如悬饮、支饮常伴见咳嗽，且咳嗽的发生皆与痰饮病机有关。3.本篇咳嗽与第七篇咳嗽的关系：在病机上皆与饮邪犯肺有关。第七篇咳嗽是指肺系独立疾病，是咳嗽病；本篇咳嗽是指痰饮病的一个病症，由饮邪引起，不是所有咳嗽。第七篇咳嗽是由浊痰稀饮直接犯肺，宣降失司，气机壅滞，以致肺气胀满，以咳嗽气喘胸满闷为主证，为咳嗽上气，肺胀。一般多兼外邪一，内

2、外合邪，表里同病。本篇咳嗽是某些类型的伴见病症，如悬饮、支饮，为饮邪留聚胸胁，或上逆胸中，致肺气上逆，为纯里证无表证。本篇狭义的痰饮病涉及西医的胃肠功能紊乱、不完全性幽门梗阻、积液性肠梗阻及美尼尔氏病等；悬饮涉及渗出性胸膜炎、心包炎等；溢饮涉及急性肾炎、气管炎、支气管哮喘等；支饮涉及慢性气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎及美尼尔氏病等。一、成因、脉症与分类二四饮与主症問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。1問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚

3、息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。2 提要：论述了痰饮病的分类。分析：四饮是根据水饮停留的部位分类的。其人素盛今瘦饮邪内停，水谷不归正化，肌肤失养水走腸間，瀝瀝有聲饮走肠间，声响于外謂之痰飲痰饮狭义痰饮狭义病机为饮停胃肠，脾失健运。病位胃肠飲後水流在脅下病位咳唾引痛饮停胁下，肝肺气机受阻謂之懸飲悬饮的病机为饮停胁下，肝肺气机受阻。病位胁下飲水流行，歸於四肢病位四肢肌肉當汗出而不汗出饮邪郁滞，表闭不开身體疼重饮邪外溢四肢肌腠。肢肿謂之溢飲溢饮的病机是饮饮内停，外溢肌肤病位四肢肌腠咳逆倚息，短氣不得臥饮停胸膈，支撑迫肺，气机壅滞其形如腫饮邪犯肺，外走其合謂之支飲支饮的病机是饮停胸膈，肺失宣降。病

4、位胸膈饮病虽分为四，其总病机不外脾、肺、肾三脏功能失调，阳气衰微，温运失司，津液停聚。病位虽有肠胃、四肢、胁下、胸膈之不同，但不外均是身体所虚之处，便为饮留之所。所谓“邪之所在，皆为缺乏，邪留虚处。从临床看四饮证候有时也难截然分开，往往相互影响，合并出现。尤其是狭义痰饮与其他三饮常相关联。三五脏水饮水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。3水在肺，吐涎沫，欲饮水。4水在脾，少气身重。5水在肝，胁下支满，嚏而痛。6水在肾，心下悸。7水在心，心下坚筑饮停心下短气饮邪阻遏心阳，气机不畅恶水不欲饮饮为阴邪，内凝不化病机：水饮内停，心阳被遏水在肺，水饮射肺吐涎沫饮邪犯肺，随逆气上泛欲饮水肺气不利，气不布津；

5、多吐涎沫，伤津耗液。病机：饮邪内停，上逆犯肺在脾水饮困脾少气身重脾失运化，中气缺乏，湿困肌肉。病机：水饮困脾，中阳不运水在肝水饮侵肝胁下支满饮邪侵肝，肝络不和，气机阻滞嚏而痛嚏时气机上逆震动。同咳唾引痛病机：饮邪侵肝，肝络不和，气机阻滞水在肾水饮犯肾心下悸脐下悸，饮邪犯肾，水气停蓄，上凌及心，蓄饮冲逆。病机：水饮犯肾，肾气不化。1.水在五脏，即水饮邪气影响及五脏，使五脏功能失调而表现出的证候，并非五脏本身有水。2.本篇所论水在五脏及水气病篇所论五脏水，皆为水与饮累及五脏。其区别：水在五脏是因饮邪内停局部，影响到五脏，而表现出五脏功能失调的证候，但并见饮病特征喘咳、眩晕、呕利等为主要临床表现，仍

6、属饮病。水气病篇所论五脏水是因水气病累及五脏所致的证候，水泛全身而影响五脏，水气不行，故以肢体浮肿、腹水、小便不利等为主要临床表现，属水气病。3.水在五脏与四饮的关系：水在五脏，是以脏腑辨证归类；四饮那么是以饮停部位并结合病机、临床特点归类。二者都是饮邪为病，故水在五脏也可根据病位病机、证候归于四饮。如水在肝可归于悬饮，水在肺可归于支饮，水在脾可归于痰饮，水在心与肾，多与狭义痰饮及支饮有关等。故可从四饮辨治，未出方。四留饮与伏饮夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。8留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽那么辄已一作转甚。9胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。10 夫心下有留饮病位痰饮久留其人

7、背寒冷如手大饮为阴邪，易遏阳气，饮留心下，心脾之阳被遏，难以布达背俞。留饮者，胁下痛引缺盆饮邪久留胁下，肝络不和，阻碍气机。咳嗽那么辄已一作转甚咳那么气机震动部位：胁下悬饮久留胸中有留饮病位支饮久留其人短气饮留胸中，阻遏肺气而渴肺气不利，气不布津。四肢历节痛饮邪久留四肢，痹着关节，阻遏阳气，气血不畅。病位四肢溢饮久留脉沉者，有留饮留饮脉象。饮邪闭阻阳气。膈上病痰，满喘咳吐，发那么寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。11 提要：饮伏膈间支饮潜伏，因感受外邪引动伏饮发作。分析：膈上病痰饮伏膈间，复感外邪满喘咳吐寒饮壅肺，肺气壅遏但其证不甚发那么寒热，背痛腰疼风寒束表，营阴郁滞目泣自

8、出肺气壅遏，剧烈咳喘所致其人振振身瞤剧饮渍筋脉，阳失温煦必有伏饮。二、治疗原那么病痰飲者，當以溫藥和之。15 提要：痰饮病总的治那么分析： 温药旨在指出温化之法。其“温具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之义。和之指温之不可太过，应以调和为原那么。“温药和之的临床意义：其一指出痰饮病当以温化为治本大法。从痰饮的形成来看，多由肺、脾、肾阳气虚弱，温运失司，水津不能四布，停积于局部而成。从痰饮的性质来看，是因为饮为阴邪，具有遇寒那么凝，得温那么行的病理特点，所以要以开发腠理的汗法及通行水道的利小便法以祛其既停之饮。饮为阴邪，易伤人阳气，且痰饮病是脏腑功能失调所产生的内生之邪，故需用温药振奋阳气以使新饮

9、不再产生。旧饮得去，新饮不生，其二，指出痰饮病用药当以和之为准那么。痰饮病多为本虚阳虚标实饮盛，以其本虚，用药不宜过于温燥，亦不可专事温疏导逐饮，应以平和为原那么，以免伤正；又以其标实，故又不宜一味温补，当于温补中兼以疏导，以免留邪。“温药和之实为痰饮病治本之法。温药和之是痰饮病的治本大法，具体运用上以温脾、温肾为主。脾居中焦，主运化转输水液；肾在下焦，主化气行水。脾肾功能失调是形成痰饮病的重要因素。温脾以苓桂术甘汤为代表方，温肾以肾气丸为代表方。二方皆偏温而不燥，均有温阳化饮利水之功。其它如大小青龙汤、真武汤等。可灵活选用。三、四饮证治一痰饮1.饮停心下心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯

10、主之。16苓桂术甘湯方：茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。提要：论脾胃虚弱，饮停心下的痰饮证治。分析：胸脅支滿饮停心下，气机受阻目眩清阳不升，浊阴上蒙结合方后语及有关条文当有：小便不利，心悸、短气心下逆满病症水湿内停，上凌于心。病机：脾胃阳虚，饮停心下治法：温阳蠲饮，健脾利水。方药：苓桂术甘汤方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，白术健脾燥湿，甘草和中益气1.本条为狭义痰饮的主证主方。除胸胁支满目眩外，当伴见小便不利，心悸、短气等。2.本证之胸胁支满目眩与?伤寒?少阳病胸胁苦满目眩，不同。伤寒中的为无形邪热郁于少阳，枢机不利，胆火上炎气致。本证为有

11、形寒饮停于心下，上逆胸胁，阻遏气机。2.饮及脾肾夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。17提要：论述了微饮的证治。分析：微饮即水饮之轻微者，其外证不甚明显可见短气。其本有脾肾之不同：如病偏于中阳不振，脾虚水停者，治宜健脾利水，用苓桂术甘汤；偏于下焦阳虚，肾虚水泛者，治宜温肾化水，用肾气丸。二方或是振奋脾阳，或是振奋肾阳，又能使饮邪“从小便去之，皆为“温药和之之代表方。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。31五苓散方泽泻一两一分 猪苓三分去皮 茯苓三分 白术三分 桂枝二分去皮右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 提要：本条

12、论饮停脐下而上逆的证治。分析：假令瘦人脾失健运，水饮内聚脐下有悸饮动于下吐涎沫饮邪上逆，随胃气上逆而癫眩饮邪上逆，上蒙清窍此水也饮聚下焦病机：饮蓄下焦，气化不利，上逆癫顶。治法：通阳化气，利水除饮方药：五苓散桂枝通阳化气，降逆平冲，白术健脾燥湿，补士制水，猪茯苓泽泻淡渗利水，导饮下行。1.本方?伤寒论?用治太阳蓄水证，兼有解表之功，为表里同治之剂汗出愈。本方重在化气利水，可不必拘于有无表证。2.近代用散剂者少，用汤剂才多。3.脐下悸，与奔豚苓桂草枣汤似，比较：五苓散苓桂草枣汤共同点皆为阳有化水，饮停下焦证：均见脐下动悸，小便不利，皆用茯苓桂枝通阳化气利水不同点病机饮停下焦，气化不利，饮邪上逆中

13、上二焦，蒙蔽清窍饮阻胃气，上逆为主上焦心阳虚，下焦水饮妄动证候吐涎沫而癫眩仅觉脐下动悸，或兼心悸治法通阳化气利水除饮为主通阳降逆，培土制水药物除苓桂外，用猪苓，泽泻，白术重用苓桂，加用炙草，大枣4.饮逆致呕卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。30小半夏加茯苓湯方：半夏一升 生薑半斤 茯苓三兩上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服41提要：上两条论胃中停饮，呕吐眩悸的证治。分析：卒嘔吐饮阻胃气上逆心下痞饮阻气滞膈間有水饮停于胃，上逆膈间眩悸者清阳不升与水饮凌心病机：胃中停饮，升降失常治法：和胃化饮，降逆止呕方药：小半夏加茯苓汤半夏化饮降逆止呕，生姜和胃散饮降逆，茯苓淡渗利水，

14、宁心定悸，引水下行。先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。41方見上。补叙前条。先渴后呕，可能为病后津亏，但病后胃气未复，贪饮那么饮入之水难以输化，致胃中停饮水停心下，此属饮家。两条病机治法相同，但证候稍异。30条宿饮，病程长，且有上蒙清阳，中遏气机，水气凌心；41条先渴为饮遏阳气作渴，致饮后水停心下而后呕者。小半夏汤小半夏加茯苓汤共同点1.病机同为为饮阻胃气上逆2.症见恶心呕吐，吐出大量清稀痰涎2.皆有姜夏和胃化饮，降逆止呕不同点病机饮阻胃气，上逆为主除饮阻胃逆外，兼水气凌心及上蒙清阳证候呕而不渴呕吐，心下痞，头眩，心悸治法和胃化饮，降逆止呕和胃化饮，降逆止呕，引水下行，宁心定悸

15、药物半夏，生姜半夏，生姜，茯苓病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。18甘遂半夏汤方甘遂大者三枚 半夏十二枚以水一升，煮取半升，去滓 芍药五枚 甘草如指大一枚炙一本作无右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。 提要：本条指出饮邪深伏，留聚心下，欲去不去的证治。分析：病者脉伏饮邪深伏，阻遏脉气其人欲自利饮邪下趋于肠肠间沥沥有声，利下稀溏利反快假设为热利寒利，不为下利减轻。局部饮邪随利而去，中焦气机暂通。虽利，心下续坚满饮邪盘结，欲去而未尽，或新饮复积。此为留饮欲去故也病机：饮邪深伏，留聚心下，阻遏气机，有欲去之势治法：逐饮散

16、结方药：甘遂半夏汤甘遂，攻遂水饮，与甘草相反相激，以峻逐留饮，半夏，辛温体滑，散结化饮降逆。芍药白蜜，酸收甘缓，安中解毒顾正。1.甘遂半夏汤攻遂水饮之力峻猛，且有毒，加之反药相伍，应特别注意药物用量和煎服法。2.原方甘遂大者三枚入煎剂。后世临床将甘遂别捣末冲服，而少入煎剂。3.据研究，甘遂为刺激性泻下逐水药，但其成份不易溶于水，用散剂效果比煎剂好。假设用散剂，每服剂量可控制在1g左右；用煎剂，不超过3g。4.甘草，原为指大一枚，约2-3g。与甘遂相伍，相反相成，意在激发留饮得以尽去。5.现代药理实验：甘草与甘遂相伍毒性取决于量的比例：如甘草与甘遂相等，或少于甘遂时，那么无相反作用，而且还降低甘

17、遂毒性；如甘草大于甘遂时，那么起相反作用，配伍甘草量愈大，毒性越大。煎服法：原方四药同煎取汁，加白蜜再煮顿服之。?千金?载：将甘遂与半夏同煎取汁，芍药与甘草同煎取汁，然后合两汁加白蜜再煮，顿服之。谓如此右减少相反药的毒副作用。可效法。本方中病即止，勿伤正。6.肠间饮聚成实腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。29己椒藶黃丸方：防己 椒目 藶葶熬 大黃各一兩上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。提要：本条论痰饮水走肠间的证治。分析：腹滿饮阻肠间，腑气壅滞口舌乾燥水气不化，津不上承此腸間有水氣饮结气阻，还可见大便不通或不爽，小便不利，苔腻等。病

18、机：饮结肠间，腑气壅滞治法：分消水饮，导邪下行方药：已椒苈黄丸防已椒目，导水由小便而出，葶苈，大黄逐饮由大便而去，蜜为丸，缓和药力。1.前后分消，饮去阳通，脾气散津布液，口枯燥自除，故药后口中有津液为见效标志。如药后口枯燥不解渴者，说明饮邪结聚尤甚，原方中加芒硝，增强逐饮散结。2.本方逐饮散结之力峻猛，只宜饮结肠间之实证者，正气偏虚者不宜用。二悬饮病悬饮者，十枣汤主之。22十枣汤方芫花熬 甘遂 大戟各等分右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。 结合第2条的咳唾引痛，及伤寒论的其人絷絷汁出

19、，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。可知悬饮尚可见心下痞硬满，干呕，短气、汗出等。病机：饮邪癖积，结于胁下治法：破积逐饮方药：十枣汤大戟、甘遂、芫花甘寒峻逐水饮痰结，恐伤其正，又用大枣煎汤送服，以扶正补中，攻邪不伤正。g，身体弱者，半钱匕1g，以好大枣十枚煎汤送服。2.服药时间以清晨空用为佳，且日服一次。假设服药后泻下甚少或未下，可于第二天晨起稍增再服。一般服药后1-2小时即觉腹中鸣响，轻度腹痛，继之泻下稀水3-5次，有时伴汗出，上腹不适，恶心，个别可发生呕吐。如不用枣汤服药，那么呕吐尤甚。泻后略觉身倦疲乏，但诸证减轻。现可用胶囊服，可

20、减少对胃的刺激性。3.得快下即止后服，巩过剂伤正。同时，给易消化的稀粥，滋养胃气。本方常用于渗出性胸膜炎、心包炎等的治疗。对肝硬化、急性肾炎所致的胸水、腹水、或全身浮肿，均有显著的逐水水肿作用。但一般适用于身体强壮者。三溢饮病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。23大青龙汤方麻黄六两去节 桂枝二两去皮 甘草二两炙 杏仁四十个去皮尖 生姜三两切 大枣十二枚 石膏如鸡子大碎右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。小青龙汤方麻黄三两去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两炙细辛三两 桂枝三两去皮 半夏半升洗右八昧，以

21、水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。分析：饮溢肌肤，病位在表，本着其在表者，汗而发之。当因势利导，开发腠理，运用汗法。汗法是溢饮的治疗大法。大青龙汤发汗散水，兼清里热，大青龙汤所治为溢饮兼里有郁热，属表寒里热证。小青龙汤发汗散水，温化里饮，故知其为饮邪外溢兼里有寒，属表里皆寒证。大小青龙汤皆治溢饮，饮邪外溢肢体相同，但在里有寒热之异。阳盛之体，里饮从阳化热；阴盛之体，那么饮从寒化，故有寒热之异。大青龙汤发汗散水清热，小青龙汤发汗散水温里，故大、小青龙汤发汗散饮之药相同，皆用麻、桂，而治里那么异。大青龙汤用石膏，清里热，小青龙汤用温燥之细辛、干姜、半夏温化寒饮。四

22、支饮膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。24木防已汤方木防已三两 石膏十二枚鸡子大 桂枝二两 人参四两右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。木防己去石膏*加茯苓芒硝汤方木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利那么愈。*去石膏：原无，据上方加提要：本条论膈间支饮虚实错杂重证的证治。分析：膈间支饮其人喘满饮结膈间，支撑上逆心下痞坚饮结膈间，支饮犯胃面色黧黑饮阻阳气，营血不荣，水色外现其脉沉紧饮结于里，阻

23、遏脉气得之数十日，医吐下之不愈病程长，正气伤病机：膈间支饮，虚实错杂治法：散结利水，补虚清热方药：木防已汤虚者即愈水去气行，结聚已散实者三日复发痞坚未去，饮聚不散。木防已通结气散水饮与桂枝配，辛开苦降，行水饮，散结气。石膏清郁热，镇逆饮，人参扶正补虚。去石膏加茯苓利水化饮，加芒硝软坚破结。g，十二枚，恐多。改为二枚似较妥。可用30-60g 。2.可用于治疗慢性支气管炎，肺气肿、肺心病属膈间支饮而正气亏虚者。2.支饮冒眩心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。25澤瀉湯方：澤瀉五兩 白术二兩上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。提要：论述饮停心下，上蒙清阳的证治。分析：心下有支飲饮邪支撑心下其人苦冒眩饮停心下，清阳不升，浊阴上冒病机：脾虚失运，支饮犯胃，饮邪上冒治法：健脾利水方药：泽泻汤方中重用泽泻利水除饮，白术补脾制水。本条归类，后世看法不一致。一为心下有支饮，属支饮无疑。一认为心下为胃脘，饮停胃肠，当属狭义的痰饮病。仲景以部位为依据分为四饮，饮随气流行，无处不到，四饮往往相互影响，如支饮严重者，可影响及心下；痰饮上逆者，亦可影响胸膈。本条重在说明饮邪支撑上逆，蒙蔽清窍之苦冒眩的病机，揭示