肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状

1、肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状学科特点和组织机构边缘学科 交叉学科 复合人才理论基础: 心血管/呼吸/凝血/免疫系统等临床技能: 呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等阜外医院肺循环研究室 (全国唯一, 70年代)长城国际会议肺血管分会 ,2001年肺动脉高压网站(2005年)及协作组( 2006年) 法国PHA治疗中心ACCP (全球心肺急症权威机构) CHEST SCI3.5主要治疗研究领域 1. 肺动脉高压 （当前重点）2. 肺血栓栓塞症3.右心系统疾病(肺心病)及先心病4. 肺静脉起源的房颤, 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射 频治疗相关性疾病)5.右心起源的心律失常

2、(MAP心电定位手段和基因研究)6. 肺血管炎 （结合结缔组织病）7. 支气管循环的研究8. 肺血管介入治疗学 （右心漂浮导管/血管内超声）9. 肺静脉疾病 (缺)10.心肺相关性疾病: 睡眠呼吸暂停主要成绩1. 肺心病的诊断治疗 第一个指南 阜外医院 程显声 70-80年代 以尸体解剖为基础 朝阳医院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目) 程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86% VS 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家攻关项目 流行病学资料) 阜外医院 荆志成 2006年肺动脉高压诊疗专

3、家共识及专著 建立国内第1个肺动脉高压中心世界第个中心 4.肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003年ACCP年会, CHEST) 第一次站到国际讲坛 安贞医院 梁瑛 罗华 2003年 RASCHE 抗凝量表 化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量/改良RASCHE方案/PTE二级预防 5. 国家级公益性专业网站, 2005年,10000会员 特色:高压门诊 抗凝门诊 PHA治疗绿色通道及俱乐部会议 遗憾: 缺少大规模的RCT! 肺血栓栓塞症诊疗现状 1.1.发病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 国内? 2.大医院的研究重点已经转移到治疗和预防,小医院仍在 诊断问题上纠缠不清.3.被

4、忽略的栓子来源:腹部病变/ 肿瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺)4. 诊断比治疗困难 综合医院每年诊断阳性率 8-10%5.亚急性/慢性PTE较急性多见;不典型症状多见:胸闷/ 晕厥6.缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：与血栓累及血管床面积/发病急慢/栓子大小及形状有关影响血压的可能因素1.血管床机械性阻塞(关键因素):阻塞 50%2.神经体液因素: 血管通透性增高 血液外渗(阻塞50%)影响氧合的可能原因 1.通气比例失调 (主要因素): 管腔机械性阻塞 有气无血 2.神经体液因素:支气管反射性痉挛 3.右向左分流现象 4.患侧膈肌上抬低氧和低血压的关系 (Dr. LH, 2

5、007)正常血压低血压正常氧合非大面积PTE急性非大面积PTE(体液因素为主,导致血管通透性高,BP下降)极少数急性大面积PTE（肺功能好，靠过度通气代偿缺氧，PC02 下降）低氧急性非大面积PTE(继发支气管病变和右向左分离为主)慢性大面积PTE,极少数急性大面积PTE(动物实验)大面积PTE(血管床阻塞大于50%或2个肺叶或10个段）发病特征的影响受累的血管床面积越大,对血压和氧合的影响也越大发病越急促,改变也越快;慢性病程的改变可以很轻微(侧枝循环代偿)同样体积的血栓,急性期可能对循环影响更大？(占据管腔面积大),慢性期可能对血氧影响更大(影响肺泡血管气体交换膜大)?1.急性期血栓2.非

6、急性期血栓对检查手段的评价1.无创检查 的价值挖掘不够: 不能识别ECG的右心缺血表现/对D二聚体认识不足:规律分析/对PTE患者的左心舒张功能关注不够2.影象学检查CTPA(肺动脉CT血管成像)公认首选;但对慢性PTE的影象学表现缺乏识别3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,但对段以下的诊断阳性率高于CTPA.4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,对 血管轮廓的改变优于CTPA (2005).5.超声不能做为诊断PTE肺动脉高压的金标准,但可以做为筛查和评判预后的无创检查.6.新的指标: BNP / 叶酸 无法有效鉴别新旧血栓,影响治疗剂量的把握!肺血栓栓塞症诊疗现

7、状 2.超声心动图 病史、物理检查 PTE诊断检查基本流程(，） 心电图/X胸片 DDimer 动脉血气 正常增高 无条件检查ECT/CTA/SCTA/MRA 异常 正常 高度可能无肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治疗正常标准化药物治疗 (注意时间性)1.溶栓(阜外/2小时法): 对急性大面积血栓,疗效强于单纯抗凝 方案: 尿激酶 2万U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓对外周静脉溶栓: 无优势可言 血栓多而小 分布广 血管再通的指标: 造影 B超 ECG D二聚体 临床症状 血压 SPO2 难点: 再梗塞判断的治疗 剂量不好把握 癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌

8、溶栓药物的发展: 特异性强 针对血栓局部的纤维蛋白 2.序贯抗凝3阶段 (安贞医院): 出血率3-7% 普通肝素 治疗急性大面积 常规剂量有促溶作用 超大剂量 促PTE形成 低分子肝素针 治疗急性非大面积 华法林 预防慢性血栓 肝素抗凝的循证治疗学要求:减少并发症及复发(Dr. LH, 2005)(滴定治疗)1.达标: APTT 45-70S2.尽快达标: 24小时内3.稳定达标: 连续2次4. 量表化治疗策略: RASCHE量表 肝素治疗肺血栓发展的第3阶段:根据体重调节肝素剂量量表 5.改良的RASCHE量表 (Dr. LH, 200-2003, CHEST) (靶向治疗): 未来研究趋势

9、? 1.解决矛盾性栓塞: 出血和血栓并存2.局部治疗: 减少继发性全身性高凝RASCHE量表: ACCP统一肝素调药速率方案APTT(秒) 剂量调整u/kg/h 其它措施 90 -3 停药1小时(每隔 6 小时测APTT)基础维持量18U/kg.H(Dr. LH, 200) LMWH 剂量 给药次数 使用天数亭扎肝素钠 175U/ kg 每日一次 5天 （Logiparin） 3500U（3545kg）CLIVARIN 4200U（4560 kg）每日两次 5天 6300U（大于60 kg）法安明 200U/ kg 每日一次 5天栓复欣 42506400U（0.40.6ml）每日两次 710天

10、克赛 100U/ kg 每12小时一次 5天速避凝 0.4ml(90kg)低分子肝素的用法指导LMWH抗凝的实验室指标为抗因子a活性。需要监测抗凝指标的情况: 婴幼儿和儿童 孕妇 肾功能不全 体重小于40公斤或大于100公斤的局限性: 半衰期长,起效缓慢,早期（如数小时内）不易发 现抗凝未达标的患者。(Dr. LH, 200) 不同品种的LMWH抗凝疗效不能等量换算低分子肝素的监测华法林治疗参考建议(安贞医院, 2003)1. 达标前每日检测INR 1次;2. INR达标连续2天以上算稳定达标;3. 使用第3天后开始首次INR检测；4. 人均维持量3-4毫克/天;(国内)5. 与肝素重叠抗凝至

11、少5天;6. 若使用冲击量, 推荐6毫克.不同华法令用量及使用方法INR达标曲线对(Dr. LH, 200) 合适冲击量（6mg） 合适维持量（4mg） 偏小维持量（3mg） INR治疗天数323 5 81）单纯肝素抗凝期： 大面积PTE 普通肝素 起始剂量1318 u/h/kg 持 续静点。每6小时检测APTT一次, 根 据Raschke量表调节剂量保持APTT达标 (4570秒)并至少连续稳定2天。 非大面积PTE 低分子肝素0.40.6毫升 Q12H2）重叠抗凝期： 肝素后第3天开始加用华法林, 每天监测PT及INR值 停用肝素时机: INR达标(23)并至少连 续稳定2天 且肝素与华法

12、林两者联合使用至少5天序贯抗凝3阶段 (安贞医院)3）单纯华法林抗凝期： 负荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克 维持量给:36毫克 至少使用3个月,有不可逆易栓因素者需终身抗凝。 剂量调节方法参照ACCP制订的指南。 监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使用LMWH（36个月）替代华法林。3. 无法溶栓单纯抗凝者 静脉推注普通肝素负荷剂量80u/kg,其后检测APTT及肝素剂量调节方法抗凝治疗三个阶段同前。 或选用低分子肝素0.40.6毫升 Q12H，单纯PTE者使用710天，合并DVT者时间更长。 有可能改善预后的治疗(Dr. LH, 2005) 预后影响因素: 急性右心衰 和

13、 慢性肺动脉高压1.降低慢性血栓性肺动脉高压 1).前列环素（prostacyclin）: 对体循环影响小 激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷( cAMP) 浓度来发挥扩血管作用: 舒张血管平滑肌细胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤； 影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。 常用的有前列环素静脉制剂依前列醇( epoprostenol)和前列环素类似物：吸入的伊洛前列素( iloprost) 、口服的贝拉普罗( beraprost) 和皮下注射的曲前列环素（treprostinil）。2)口服药 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制剂: 西

14、地那非（sildenafil） 治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。 50 mg每天三次，在45天后剂量增加。 改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、MRC呼吸困难评分、NYHA分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力指数、CVP、心脏指数、动脉血氧及6分钟步行距离。混合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降等。 3)内皮素受体拮抗剂: 波生坦 具有双重( ETA 和ETB )活性的内皮素受体拮抗剂。对早期PAH效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。PTE二级预防思想: 逆转肺血管与右室心肌重构、保护心肺功能, 平衡凝血状态 (Dr. LH, 200) 溶栓 /抗凝/ 抗血小板? /降PHA /抗心衰: 洋地黄? ACEI? 干预危险因素?