护理不良事件分析与防范课件2

1、护理不良事件的分析与防范患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全十大目标 护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵 包含两层含义: 一、护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,

2、做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误等等有密切关系。 美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38% 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 事故中,2%源于护士。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他 案例1： 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻

3、饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)事件2: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。事件3：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿

4、液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。 事件4： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：1、护士未做好查对工作。2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下达医嘱 办公护士发放医嘱打出输液卡及瓶签并与主班护士核对医嘱 治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更

5、换液体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。事件5：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件6：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 误用外用制剂：护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 发生在实习生上的事 2011

6、.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了”，并说“铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡。3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药。带教老师 平时有无检查学生三查八对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 6月15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用

7、微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。实习生1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。2、对药物作用不知道3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。带教老师带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。不良事件发生的因素 人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时）

8、 2、工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重 技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。） 护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。 护理记录存在问题 医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果 服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，

9、发生护患纠纷） 护理不良事件原因分析 1. 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。2. 执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验

10、或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5 .护士

11、不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现为不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 预防护理不良事件措施1. 严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护

12、栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3. 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5. 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6. 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7. 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣

13、传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 8. 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10. 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11. 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 你在护理工作中发生了不良事件怎么办？发生护理不良事

14、件积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不 良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论。主动上报有何意义？ 鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。1、当事人积极主动上报，事件起因、经 过、结果比较熟悉，能比较真实

15、的记录 事件过程，找到事件发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处 理。3、通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依 据。给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事