妇产科学教学课件：第十八章 女性生殖系统炎症

1、女性生殖系统炎症 (Infectious Diseases of Female Reproductive System)外阴 鳞状上皮、两侧大阴唇自然合拢阴道 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 分泌粘蛋白形成网状的非特异性物理屏障 阴道黏膜的局部免疫作用 雌激素 乳杆菌 宫颈 内口紧闭 粘液栓形成机械屏障 颈管黏膜皱褶增加黏膜表面积 粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶等抑菌成分 女性生殖道的自然防御功能第十八章 女性生殖系统炎症子宫内膜 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱 分泌液含有乳铁蛋白、溶菌酶输卵管 黏膜上皮纤毛向宫腔以及输卵 管蠕动分泌液含有乳铁蛋白、 溶菌酶生殖道的免疫系统 生殖道黏膜的淋巴组织及淋巴细胞

2、（包括 T细胞、B细胞）以及中性粒细胞、巨噬细 胞、补体以及细胞因子 女性生殖道的自然防御功能第十八章 女性生殖系统炎症 当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症发生，其包括：下生殖道炎症 外阴炎、阴道炎、宫颈炎盆腔炎性疾病 子宫内膜炎、输卵管炎、 输卵管卵巢炎、 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎生殖器结核 第十八章 女性生殖系统炎症外阴及阴道炎症（一）掌握外阴尖锐湿疣、滴虫阴道炎、念珠菌阴道炎、细菌阴道病的定义、病因、传播途径。（二）熟悉外阴及阴道各种炎症的临床表现、诊断及治疗。（三）了解外阴及各种阴道炎症的预防。革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳

3、杆菌、非溶血性链球菌、 棒状杆菌、肠球菌及表皮葡萄球菌革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌(此菌革兰染色变异， 有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌（morganella）专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、 动弯杆菌（mobiluncus）、梭杆菌及普雷沃菌（provetella）支原体及假丝酵母菌 阴道正常微生物群 第一节 外阴及阴道炎症(vulvitis and vaginitis) 第十八章 女性生殖系统炎症 在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、阴道pH及雌激素起重要作用。 乳杆菌为优势菌，其抑制其他病原微生物的机制有： 使糖原分解，产生乳酸，维持阴道的酸性环境 产生H2O2及其他抗微

4、生物因子 占位性保护 营养竞争 阴道生态系统 第十八章 女性生殖系统炎症影响阴道生态平衡的因素长期应用广谱抗生素频繁性交雌激素下降第十八章 女性生殖系统炎症外阴与尿道、肛门临近，经常受到经血、 阴道分泌物、尿液、粪便的刺激糖尿病患者糖尿的刺激粪瘘患者粪便的刺激 尿瘘患者尿液的长期浸渍穿紧身化纤内裤经期使用卫生巾的刺激 一、非特异性外阴炎(nonspecific vulvitis)病因 第十八章 女性生殖系统炎症 临床表现外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿 及排便时加重检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形 成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂， 甚至苔癣样变 第十

5、八章 女性生殖系统炎症 病因治疗 纠正糖尿病、粪瘘、尿瘘等 局部治疗 0.1%聚维酮碘或1：5000高锰酸钾液坐浴 中药治疗 急性期还可选用红外线等局部物理治疗 治 疗第十八章 女性生殖系统炎症 注意个人卫生，穿纯棉内裤并经常更换保持外阴清洁、干燥预 防第十八章 女性生殖系统炎症解剖因素前庭大腺位于两侧大阴唇下1/3深部腺管开口于处女膜与小阴唇之间 病原体 内源性病原体 葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 好发人群 育龄妇女多见二、 前庭大腺炎(vestibular adenitis)病因第十八章 女性生殖系统炎症症状 炎症多为一侧初起时 局部肿胀、疼

6、痛、灼热感、行走不便， 有时大小便困难脓肿形成时 疼痛加剧，发热等全身症状 临床表现第十八章 女性生殖系统炎症初起时 局部皮肤红肿、发热、压痛明显 -若为淋病奈瑟菌感染，挤压局部可流出稀薄、淡黄色脓汁。脓肿形成时 波动感，脓肿直径可达56cm, 腹股沟淋巴结可呈不 同程度增大 -当脓肿内压力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若 破孔大,可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并可反复急性发作。体征第十八章 女性生殖系统炎症急性炎症卧床休息，局部保持清洁应用抗生素清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘 等局部热敷或坐浴脓肿形成后切开引流并作造口术，尽量避免

7、切口闭合后反复感染或 形成囊肿治疗第十八章 女性生殖系统炎症前庭大腺囊肿系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。三、前庭大腺囊肿(Bartholins gland cyst)病因第十八章 女性生殖系统炎症 前庭大腺管阻塞的原因：前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物 所代替。先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，导致 囊肿形成。前庭大腺管损伤，如分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管 口，或会阴后-侧切开术损伤腺管。第十八章 女性生殖系统炎症若囊肿小且无感染，患者可无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现若囊肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧

8、，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形 临床表现第十八章 女性生殖系统炎症行前庭大腺囊肿造口术方法简单，损伤小术后还能保留腺体功能治 疗第十八章 女性生殖系统炎症四、滴虫性阴道炎(Trichomonas vaginitis)（重点）第十八章 女性生殖系统炎症由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病。阴道毛滴虫 适宜在温度2540、pH值5.26.6的潮湿环境中生长，有嗜血及耐碱的特性，能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳杆菌 病 因第十八章 女性生殖系统炎症第十八章 女性生殖系统炎症经性交直接传播 男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、

9、污染的器械及敷料等间接传播。传播途径（重点）第十八章 女性生殖系统炎症主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。 临床表现第十八章 女性生殖系统炎症阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。体 征第十八章 女性生殖系统炎症 典型临床表现 阴道分泌物生理盐水悬滴法 培养法(多次悬滴法阴性可送培养) 聚合酶链式反应诊 断第十八章 女性生殖系统炎症治疗原则：全身用药 主要药物为甲硝唑及替硝唑初次治疗者 推荐方案：甲硝唑2g，单次

10、口服； 或替硝唑2g，单次口服。 替代方案：甲硝唑400mg， 每日2次，连7日 或替硝唑500 mg，每日2次，连服7日治疗第十八章 女性生殖系统炎症初次治疗失败者重复应用甲硝唑400mg，每日23次，连服7日。若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服5日。 治疗第十八章 女性生殖系统炎症 滴虫性阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。性伴侣的治疗第十八章 女性生殖系统炎症 胎膜早破 早产 低出生体重儿 滴虫性阴道炎对妊娠的影响第十八章 女性生殖系统炎症 利 减轻症状 减少传播 防止新生儿呼吸道和生殖道染。 弊 与致畸的关系妊娠期滴虫阴道炎治疗的利与弊第十八章 女

11、性生殖系统炎症甲硝唑2g,单次口服（美国疾病控制中心）甲硝唑400mg，口服，每日两次，共7天 （中华医学会妇产科感染协作组） 用药前最好取得患者知情同意妊娠期滴虫阴道炎治疗方案第十八章 女性生殖系统炎症 替硝唑：服药后3天内避免哺乳。 甲硝唑：用药期间及用药后24小时内不宜哺乳 。 哺乳期用药注意事项第十八章 女性生殖系统炎症 治疗后无症状者无需随诊。 有症状者需进行随诊。部分滴虫阴道炎治疗后 可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访 至症状消失。 对症状持续存在者，治疗后7日复诊。随 访 第十八章 女性生殖系统炎症内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸510分钟 以消灭病原体。应对性伴侣进行治疗。治

12、疗中的注意事项第十八章 女性生殖系统炎症流行病学是最常见的妇女外阴、阴道炎症之一。约75%妇女一生中至少患过1次，其中40%50% 经历过1次复发。五、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis)（重点）第十八章 女性生殖系统炎症病原体白假丝酵母菌80%90%光滑假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌热带假丝酵母菌等 10%20%第十八章 女性生殖系统炎症芽孢阶段菌丝阶段无症状性寄居症状性阴道炎全身阴道局部抵抗能力下降VVC的致病机制第十八章 女性生殖系统炎症VVC广谱抗生素妊娠糖尿病免疫抑制穿紧身化纤内裤等VVC的诱发因素第十八章 女性生殖系统炎症主要为内源性传染，阴道、口腔

13、、肠道3个部位的 假丝酵母菌可互相传染少部分患者可通过性交直接传染；极少患者可能通过接触感染的衣物间接传染 传染途径第十八章 女性生殖系统炎症外阴瘙痒、灼痛、尿痛、性交痛，可伴 尿频，部分患者阴道分泌物增多外阴水肿、红斑、抓痕、皲裂阴道分泌物白色稠厚凝乳样、豆渣样急性期可见糜烂、浅表溃疡临床表现第十八章 女性生殖系统炎症pH值测定若pH4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH4.5, 并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。 革兰染色革兰染色检查培养法若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染;RVVC的治疗10%KOH湿片显微镜检查：分泌物中找到假丝酵母菌的

14、芽孢及菌丝即可确诊。由于10%KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水诊断第十八章 女性生殖系统炎症菌丝第十八章 女性生殖系统炎症单纯性VVCuncomplicated VVC： 散发、非经常发作 疾病呈轻到中度 多数为白假丝酵母菌 宿主免疫功能正常 治疗效果好复杂性VVC complicated VVC： 复发或经常发作 疾病呈重度 可为非白假丝酵母菌 宿主免疫力低下或 应用免疫抑制剂或 糖尿病、妊娠 治疗效果欠佳VVC的临床分类第十八章 女性生殖系统炎症 1. 积极去除VVC的诱因 2. 规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊 是规范化治疗的关键时期 3.性伴无需常规治疗；

15、RVVC患者的性伴侣应同 时检查，必要时给予治疗VVC的治疗原则第十八章 女性生殖系统炎症阴道用药 硝酸咪康唑栓 200mg, 1粒/日，7日 400mg, 1粒/日， 3日 1200mg,1次 克霉唑栓 150mg, 1粒/日， 7日 500mg ，1次 制霉菌素栓剂 10万U ， 1粒/日，1014日 唑类药物的疗效高于制霉菌素 ， 治愈率在80%90%。口服用药 氟康唑 150mg ， 顿服 伊曲康唑 200 mg，2次日，共1 日 治疗单纯性VVC第十八章 女性生殖系统炎症复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis, RVVC）定义

16、: 一年内VVC发作4次以上者称为RVVC ，每次发作均有症状，并经真菌学证实。 VVC经治疗后有5%10%为RVVC复杂性VVC复发性VVC第十八章 女性生殖系统炎症 去除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 做真菌培养及药敏试验 抗真菌治疗 初始治疗维持治疗RVVC的处理第十八章 女性生殖系统炎症口服用药 氟康唑150 mg，第4、7日各加服1次阴道用药 延长治疗时间至714日 RVVC的初始治疗第十八章 女性生殖系统炎症口服药物 氟康唑 150mg ， 每周一次，共6月局部用药 克霉唑 500mg ，每周一次，共6月 或选择其他局部唑类药物间断应用RVVC的维持治疗第十八章 女性生殖系统炎症

17、症状及体征检查评分大于或等于7分口服药物 伊曲康唑：200 mg，2次日，共2 日。 氟康唑： 150 mg，顿服，3 日后重复1次。局部用药 局部治疗延长治疗时间(714日) 外阴瘙痒重者,加用唑类药物或糖皮质激素类药物 (派瑞松）外用复杂性VVC的治疗严重VVC第十八章 女性生殖系统炎症约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗， 预防女性重复感染随诊 若症状持续存在或诊断后2个月内复发者，需再次复诊 性伴侣治疗 第十八章 女性生殖系统炎症非特异性阴道炎1894年 嗜血杆菌阴道炎1955年 棒状杆菌阴道炎1963年加德纳菌阴道炎1980年命名问题细菌性阴道

18、病1984年六、细菌性阴道病(bacterial vaginosis)（重点）第十八章 女性生殖系统炎症本病并非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病: 阴道内产生H2O2的乳杆菌减少 而其他微生物大量繁殖 主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以 及人型支原体，其中以厌氧菌居多，这些微生物的 数量可增加1001000倍。病因及病理生理第十八章 女性生殖系统炎症随着这些微生物的繁殖，其代谢产物使阴道分泌物的 生化成分发生相应改变pH升高， pH 4.5胺类物质（尸胺、腐胺、三甲胺）增加有机酸增加酶类（粘多糖酶、唾液酸酶、磷脂酶、

19、IgA蛋白酶等） 增加,与早产及胎膜早破有关病理及生理变化第十八章 女性生殖系统炎症多发生在性活跃期妇女。10%40%患者无临床症状有症状者主要表现为 阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重 可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁， 但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去阴道黏膜无充血 的炎症表现临床表现第十八章 女性生殖系统炎症临床诊断标准（Amsel标准1983）4项中有3项为阳性匀质、稀薄、白色的阴道分泌物线索细胞(clue cell）阳性阴道pH值 4.5胺臭味试验(Whiff test)阳性第十八章 女性生殖系统炎症 胺试验 取分泌物匀质、稀薄、白色阴

20、道分泌物第十八章 女性生殖系统炎症乳杆菌第十八章 女性生殖系统炎症乳杆菌加德纳菌及类杆菌样菌动弯杆菌加德纳菌及类杆菌样菌第十八章 女性生殖系统炎症线索细胞第十八章 女性生殖系统炎症选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。口服药物 推荐治疗:甲硝唑400mg，2次/日，口服，共7日；替代治疗:克林霉素300mg ，2次/日，口服，共7日。甲硝唑单次口服不如连用7日效果好。治疗第十八章 女性生殖系统炎症推荐治疗: 2%克林霉素软膏阴道涂布，每晚1次，连用7日 或甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，连用714日。 局部用药与口服用药疗效相似，治愈率在80%左右。 （与滴虫阴道炎的区别）局部药物治疗第

21、十八章 女性生殖系统炎症 本病虽与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并未改善治疗效果及降低其复发，因此，性伴侣不需常规治疗。 性伴侣的治疗第十八章 女性生殖系统炎症注意：1.甲硝唑单次口服不如连用7日效果好2.局部用药与口服用药疗效相似，治愈率在80%左右。（与滴虫阴道炎的区别）第十八章 女性生殖系统炎症妊娠对BV的影响BV对妊娠的影响：可增加不良妊娠结局胎膜早破早产 低体重儿宫内感染剖宫产后切口感染妊娠合并细菌性阴道病第十八章 女性生殖系统炎症对有症状的孕妇需进行治疗对无症状的早产高危孕妇（有早产、胎膜早破史） 需进行筛查和治疗对无症状的低危孕妇不需要治疗治疗原则第十八章 女性生殖系统炎症对

22、有症状的孕妇 - 药物有甲硝唑、克林霉素 - 妊娠期不主张局部用药甲硝唑：200mg Tid7天克林霉素：300mg Bid7天妊娠期用药向病人说明,避免医疗纠纷第十八章 女性生殖系统炎症筛查在妊娠前3个月进行随诊无症状早产高危孕妇治疗后应进行随诊，一个月后进行疗效评价妊娠合并细菌性阴道病第十八章 女性生殖系统炎症 治疗后若症状消失，无需随访。 对症状持续存在或症状反复出现者， 需接受随访。 对妊娠合并细菌性阴道病者，治疗后 需要随访。随访第十八章 女性生殖系统炎症细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别 细菌性阴道病 外阴阴道假丝酵母菌病 滴虫阴道炎症 状 分泌物增多， 重度瘙痒， 分泌物增多， 无或

23、轻度瘙痒 烧灼感 轻度瘙痒分泌物特点 白色，匀质，腥臭味 白色，豆腐渣样 稀薄、脓性，泡沫状阴道黏膜 正常 水肿、红斑 散在出血点阴道pH 4.5（4.75.7） 4.5 5（56.5）胺试验 阳性 阴性 阴性显微镜检查 线索细胞 芽孢及假菌丝 阴道毛滴虫 极少白细胞 少量白细胞 多量白细胞 第十八章 女性生殖系统炎症病因 卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少,阴道内pH值增高，常接近中性，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。 七、萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis) 第十八章 女性生殖系统炎症 发病人群 自然绝经及卵巢去势后妇女，

24、也可见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。 第十八章 女性生殖系统炎症症状阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者 呈脓血性白带，可伴有性交痛。临床表现第十八章 女性生殖系统炎症 体征阴道呈老年性改变，上皮萎缩、菲薄， 皱襞消失，上皮变平滑。阴道黏膜充血，有小出血点。有时见浅表溃疡。溃疡面可与对侧粘连， 严重时造成狭窄甚至闭锁，炎症分泌物 引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓。临床表现第十八章 女性生殖系统炎症绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史 或药物性闭经史临床表现阴道分泌物镜检见大量基底层细胞及 白细胞而无滴虫及假丝酵母菌。 排除其他疾病 诊 断第十八章 女性生殖系统炎症

25、治疗原则为补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长 增强阴道抵抗力 ，局部或全身给予雌激素制剂 妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。 尼尔雌醇，口服，首次4mg，以后每24周1次，每次2mg， 维持23个月。 抑制细菌生长 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道，每日1次，阴道冲洗后， 局部应用抗生素治疗。 治疗第十八章 女性生殖系统炎症八、婴幼儿外阴阴道炎 (vulvovaginitis in infants)第十八章 女性生殖系统炎症婴幼儿解剖特点 幼女外阴发育差，不能 遮盖尿道口及阴道前庭，细菌容易侵入。婴幼儿卫生习惯不良 外阴不洁、大便污染、 外阴损伤或蛲虫感染均可引起炎症。病因第十八章 女性生

26、殖系统炎症婴幼儿阴道炎常见于5岁以下幼女婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存婴幼儿的阴道环境与成人不同 新生儿出生数小时后，受母体激素影响，阴道pH 为44.5，优势菌群为乳杆菌。出生后23周，雌激素水平下降，阴道上皮逐渐变薄， 糖原减少，pH上升至68，乳杆菌不再为优势菌， 易受其他细菌感染。 阴道误放异物病因第十八章 女性生殖系统炎症病原体 大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌等。传播途径 通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等 间接传播。第十八章 女性生殖系统炎症症状阴道分泌物增多，呈脓性。外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或 用手搔抓外阴。部分患儿尿急、尿频、尿痛。若有

27、小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。临床表现第十八章 女性生殖系统炎症 体征外阴、阴蒂、尿道口、阴道口黏膜充血、水肿， 有脓性分泌物自阴道口流出。病变严重者，外阴表面可见溃疡，小阴唇粘连， 遮盖阴道口及尿道口，粘连的上、下方可各有一裂隙 （需与生殖器畸形鉴别）。在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。 临床表现第十八章 女性生殖系统炎症采集病史（常需详细询问女孩母亲阴道炎病史及既往史)临床表现用细棉拭子或吸管取阴道分泌物镜检找滴虫、 白假丝酵母菌等涂片染色作病原学检查细菌培养诊 断第十八章 女性生殖系统炎症治疗原则：保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；针对病原体选择相应口服抗生素治疗，或用 吸管将抗生素

28、溶液滴入阴道；对症处理： 有蛲虫者，给予驱虫治疗； 若阴道有异物，应及时取出； 小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后，多可松解， 严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。治疗第十八章 女性生殖系统炎症外阴尖锐湿疣（重点）概念：由人乳头瘤病毒感染引起的鳞状上皮疣状增生病变发病率仅次于淋病，居第二位传播途径：性接触传播、不排除间接传播可能尖锐湿疣临床表现临床症状不明显，可有外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。初期呈散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，细而柔软的指样突起尖锐湿疣尖锐湿疣病灶增大后相互融合，呈鸡冠状、菜花状、桑葚状等。病变多在性交易受损部位：阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前庭、尿道口等部位尖锐湿疣治

29、疗药物治疗：三氯醋酸物理治疗手术治疗第二节 宫颈炎症（cervical inflammation）第十八章 女性生殖系统炎症（一）掌握急性子宫颈炎和慢性子宫颈炎的临床表现，慢性宫颈炎的病理分类和临床表现。（二）熟悉急性子宫颈炎的诊断、治疗，慢性子宫颈炎的治疗。（三）了解急性子宫颈炎和慢性子宫颈炎的病因。 概述 宫颈具有多种防御功能：黏膜免疫 体液免疫 细胞免疫宫颈损伤原因：性交、分娩及宫腔操作 抗感染能力较差：宫颈管上皮为单层柱状上皮临床多见的宫颈炎是宫颈管黏膜炎，尤其 是粘液脓性宫颈炎(mucopurulent cervicitis，MPC)；若宫颈管黏膜炎症得不到及时彻底治疗，可引起上生殖

30、道炎症。第十八章 女性生殖系统炎症宫颈炎病原体 性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒生殖支原体 内源性病原体 部分宫颈炎的病原体 与引起细菌性阴道病 的病原体相同 部分患者的病原体不清楚 第十八章 女性生殖系统炎症细胞内见淋病奈瑟菌第十八章 女性生殖系统炎症淋病奈瑟菌菌毛第十八章 女性生殖系统炎症 淋病奈瑟菌（电镜）第十八章 女性生殖系统炎症 衣原体包涵体荧光显示图第十八章 女性生殖系统炎症 宫颈炎的临床表现 大部分患者无症状 有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性；阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感；经间期出血、性交后出血等症状。 合并泌尿系统感染时出现尿急、尿频、尿痛

31、泌尿系统症状。 妇科检查宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有粘液脓性分泌物 附着甚至从宫颈管流出，宫颈管黏膜质脆， 容易诱发出血。第十八章 女性生殖系统炎症宫颈炎的诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或 粘液脓性分泌物。 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。白细胞检测宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色： 中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查： 白细胞10/高倍视野。第十八章 女性生殖系统炎症病原体检测 ： 检测淋病奈瑟菌： 分泌物涂片革兰染色 淋病奈瑟菌培养 核酸检测 检测沙眼衣原体：衣原体培养 酶联免疫吸附试验 核酸检测 检测有无细菌性阴道

32、病及滴虫阴道炎 宫颈炎的诊断第十八章 女性生殖系统炎症宫颈炎的治疗未获得病原体检测结果(具有性传播疾病高危因素):阿奇霉素1g，单次顿服或多西环素100mg，每日2次，连服7日第十八章 女性生殖系统炎症获得病原体者，针对病原体选择抗生素: 单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎:大剂量、单次给药 第三代头孢菌素:如头孢曲松钠250mg，单次肌注， 或头孢克肟400mg，单次口服， 或大观霉素4g，单次肌注。 宫颈炎的治疗第十八章 女性生殖系统炎症沙眼衣原体感染所致宫颈炎： 四环素类：如多西环素100mg，每日2次，连服7日 红霉素类：如阿奇霉素1g，单次顿服，或 红霉素500mg，每日4次，连服7日 喹诺

33、酮类：如氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日，或 左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日 由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为 淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外， 同时应用抗衣原体感染药物。合并细菌性阴道病的宫颈炎：同时治疗细菌性阴道病宫颈炎的治疗第十八章 女性生殖系统炎症随 访治疗后症状持续存在者，应告知患者随诊。 对持续性宫颈炎症，需了解有无再次感染性 传播疾病，性伙伴是否已进行治疗，阴道 菌群失调是否持续存在。 对无明显病因的持续性宫颈炎症，尚无肯定 有效的治疗方法。 第十八章 女性生殖系统炎症宫颈炎症相关疾病宫颈糜烂样改变宫颈外口处的宫颈阴道部外观有时可呈红色

34、细颗粒状 的宫颈糜烂样改变；“宫颈糜烂”并不是上皮脱落、溃疡的真性溃烂； 也不等同于病理学上的慢性宫颈炎的诊断标准 随着阴道镜的发展以及对宫颈病理生理认识的提高， “宫颈糜烂”这一术语不再恰当 第十八章 女性生殖系统炎症宫颈糜烂样改变第十八章 女性生殖系统炎症宫颈糜烂样改变可能是生理性的柱状上皮异位（columnar ectopy） 即宫颈阴道部的鳞状上皮被颈管的柱状上皮所取代， 阴道镜下表现为宽大的转化区及内侧的柱状上皮；炎症时的宫颈柱状上皮充血、水肿；宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现。宫颈糜烂样改变第十八章 女性生殖系统炎症 处理 宫颈糜烂样改变只是妇科检查时常见的一个体征，是否 需要治

35、疗需根据具体情况而定。对存在宫颈糜烂样表现者，需做宫颈刮片排除CIN以及宫颈癌； 有充血、水肿者需进行感染的相关检查。 生理性柱状上皮异位一般可不予处理，但有些患者可表现 为阴道分泌物增多及性交后出血，对有症状的患者可给予 物理治疗，如激光、微波、冷冻治疗。宫颈糜烂样改变第十八章 女性生殖系统炎症宫颈息肉 (cervical polyps) 定义 宫颈管黏膜增生形成的局部突起病灶。肉眼：可为一个或多个不等，直径一般约1cm, 色红，呈舌形，表面光滑或分叶状， 质软而脆、易出血，蒂细长，根部多附着于宫颈外口， 少数在宫颈管壁。镜下：息肉中心的结缔组织常有充血、水肿及炎性细胞浸润。宫颈炎症相关疾病

36、第十八章 女性生殖系统炎症宫颈息肉第十八章 女性生殖系统炎症 机制 发生机制尚不明确，认为息肉可能是炎症的长期刺激，导致宫颈黏膜增生而形成；但有些息肉的发生可能与炎症无关，50%的宫颈息肉发生在绝经后，而绝经后妇女的宫颈炎症较生育年龄妇女少见。 处理 由于宫颈管恶性肿瘤以及子宫体的恶性肿瘤也可呈息肉状从宫颈口突出，因此对于宫颈息肉应予切除，并送病理组织学检查。第十八章 女性生殖系统炎症 宫颈腺囊肿( naboth cyst) 形成机制：宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮过程中， 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞， 导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。镜下：见囊壁被覆单层扁

37、平宫颈黏膜上皮。妇科检查：见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。处理：宫颈腺囊肿是宫颈转化区生理改变的结果，而非炎症， 其意义在于提示此处曾为原始鳞柱交接的起始处，一般无需治疗。宫颈炎症相关疾病第十八章 女性生殖系统炎症 宫颈肥大宫颈较正常大，但尚无具体数值标准。形成机制：可能与炎症的长期刺激，导致腺体及间质增生有关； 另有可能是在腺体深部有粘液潴留形成囊肿，使宫颈呈 不同程度肥大，硬度增加。 处理：宫颈肥大本身并无特殊的治疗方法，往往无需治疗； 但对于宫颈管肥大者，需除外宫颈管病变，尤其宫颈腺癌。宫颈炎症相关疾病第十八章 女性生殖系统炎症宫颈肥大第十八章 女性生殖系统炎症第三节 盆腔

38、炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）第十八章 女性生殖系统炎症盆腔炎性疾病概述第十八章 女性生殖系统炎症（一）掌握盆腔炎症的临床表现、诊断。（二）熟悉盆腔炎症的定义、分类、病原体及其致病特点、感染途径，急性盆腔炎症的病因、生殖器结核的临床表现。（三）了解盆腔炎症的治疗，生殖器结核的病理、鉴别诊断和治疗。概 述盆腔炎性疾病 （PID）： 女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病主要包括子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)第

39、十八章 女性生殖系统炎症PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位， 最常见的是输卵管炎；PID多发生在性活跃期、有月经的妇女；初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID 也往往是邻近器官炎症的扩散。概 述第十八章 女性生殖系统炎症PID病原体有两个来源：外源性病原体内源性病原体 往往是两者同时合并存在病原体及其致病特点第十八章 女性生殖系统炎症外源性病原体主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体 支原体- 人型支原体 生殖支原体 解脲支原体第十八章 女性生殖系统炎症内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌可以仅为需氧菌感染也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧

40、菌混合感染多见第十八章 女性生殖系统炎症淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖道、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮；感染沿宫颈管，通过宫腔，到达输卵管；通过其蛋白酶、脂多糖、内毒素等导致黏膜炎症反应。第十八章 女性生殖系统炎症其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮， 不向深层侵犯；因其热休克蛋白与输卵管 热休克蛋白有相似性，感染后 引起的交叉免疫反应可损伤输卵管；衣原体第十八章 女性生殖系统炎症衣原体电镜照片若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应 可加重输卵管损伤；常导致严重输卵管黏膜结构破坏、 功能丧失，并可引起盆腔广泛粘连；衣原体感染的症状不明显。衣原体第十八章 女性生殖系统炎症衣

41、原体电镜照片 支原体从生殖道分离出的支原体有 解脲脲原体、人型支原体及 生殖器支原体；与盆腔炎有关的主要为前两种；虽然在输卵管中发现了支原体，但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争议。支原体电镜照片第十八章 女性生殖系统炎症内源性病原体需氧菌及兼性厌氧菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、 阴道加德纳菌厌氧菌脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌、普雷沃菌感染特点容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎， 脓液有粪臭并有气泡70%80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌第十八章 女性生殖系统炎症 沿生殖道黏膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径；主要病原体淋病奈瑟菌衣原体葡萄球菌感染途径第十八章 女

42、性生殖系统炎症经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染的主要感染途径。感染途径第十八章 女性生殖系统炎症 经血循环传播是结核菌感染的主要途径感染途径第十八章 女性生殖系统炎症直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延 到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧 输卵管炎。感染途径第十八章 女性生殖系统炎症PID的高危因素年龄：高发年龄为1525岁（美国）性活动：不良的性行为下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病第十八章 女性生殖系统炎症 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓延 PID再次急性发作PID的高危因素第十八章 女性生殖系统炎症子宫内膜炎及子宫肌炎输卵管炎、输卵管积脓、

43、输卵管卵巢脓肿炎症经子宫内膜向上蔓延病原菌通过宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织输卵管卵巢炎输卵管卵巢脓肿病 理第十八章 女性生殖系统炎症盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合征定义肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎病原体：淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起晚期形成琴弦样粘连临床表现：继下腹痛后出现右上腹痛，或 下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现病理第十八章 女性生殖系统炎症发热PID的临床表现第十八章 女性生殖系统炎症阴道分泌物增多PID的临床表现第十八章 女性生殖系统炎症可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现轻者无症状或症状轻微；常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物

44、增多；若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状由于感染的病原体不同，临床表现也有差异 患者体征差异较大全身检查盆腔检查PID的临床表现 （重点）第十八章 女性生殖系统炎症PID的诊断(2006,美国CDC)（重点） 最低诊断标准 (minimum criteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 第十八章 女性生殖系统炎症附加标准(additional criteria)体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002 开始）红细胞沉降率升高血C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID的诊断(2006,美国CDC) （重点）第十八章

45、女性生殖系统炎症 特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗， 输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、 输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象PID的诊断(2006,美国CDC) （重点）第十八章 女性生殖系统炎症 PID的诊断 最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者 具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛， 并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查 符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。 附加标准可增加诊断的特异性 。特异标准基本可诊断PID 。第十八章 女性生殖系统炎症主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰

46、当的抗生素治疗能彻底治愈 PID的治疗第十八章 女性生殖系统炎症抗生素选择的原则广谱及时个体化经验第十八章 女性生殖系统炎症经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即 给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素PID的治疗第十八章 女性生殖系统炎症广谱抗生素由于PID的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素以及联合用药。广谱抗生素早用第十八章 女性生殖系统炎症及时治疗在PID诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。 第十八章 女性生殖系统炎症个体化具体选用

47、的方案根据医院的条件、病人的接受程度、 药物价格以及药物有效性等综合考虑，达到个体化；在抗生素治疗前，了解患者的抗生素用药史、药物 过敏史以及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。 第十八章 女性生殖系统炎症适应证一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素， 有随访条件常用方案氧氟沙星400mg，po，2次/d，或 左氧氟沙星500mg，po， 1次/d 加用 甲硝唑400mg， 2次/d 14 头孢曲松钠250mg，单次肌注或 头孢西丁钠2g，单次肌注丙磺舒1g，单次口服口服用药第十八章 女性生殖系统炎症均需加用 多西环素100mg，po，2次/d 14 可加用 甲硝唑400mg，po，2次/d 14 说

48、明头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌口服用药第十八章 女性生殖系统炎症 静脉给药A方案 第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物 如：头孢替坦2g, 静滴,1次/12h 或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14 ；或 阿奇霉素500mg，静滴或口服，1次/d 3第十八章 女性生殖系统炎症对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素) 或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌临床症

49、状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗， 共持续14天。 静脉给药A方案 第十八章 女性生殖系统炎症克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案： 克林霉素900mg, 静滴,1次/8h, 加用 庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量 (1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好， 常用于治疗输卵管卵巢脓肿 静脉给药B方案 第十八章 女性生殖系统炎症 静脉给药替代方案(1) 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或 左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴

50、,1次/d不用加用甲硝唑 第十八章 女性生殖系统炎症 青霉素类与四环素类药物联合方案： 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用 多西环素100mg,口服，1次/12h或 米诺环素100mg,口服,1次/12h或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。 静脉给药替代方案(2) 第十八章 女性生殖系统炎症手术指征药物治疗无效脓肿持续存在脓肿破裂手术范围原则：以切除病灶为主年轻妇女：保守性手术年龄大、双附件受累或 附件脓肿屡次发作者：全子宫 及双附件切除术手术治疗第十八章 女性生殖系统炎症 不孕盆腔炎后不孕发生率为20%30% 不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现

51、第十八章 女性生殖系统炎症 异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的 810倍异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现第十八章 女性生殖系统炎症 慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常发生在PID 急性发作后的48周慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关PID的后遗症-临床表现第十八章 女性生殖系统炎症 盆腔炎反复发作 由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部 防御机能减退若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的 再次感染，导致反复发作有PID病史者，约25%将再次发作PID的后遗症-临床表现第十八章 女性生殖系统炎症 妇科检查若为输卵管

52、病变，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状 增粗输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或 两侧触及囊性肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限 或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛， 宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。 PID的后遗症-临床表现第十八章 女性生殖系统炎症有PID史以及体征明显者，诊断多无困难但不少患者自觉症状较多，而无明显PID病史及 阳性体征，诊断困难时，可行腹腔镜检查鉴别诊断子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌PID的后遗症-诊断及鉴别诊断第十八章 女性生殖系统炎症 根据不同情况选择治疗方案不孕患者，多需辅助生育技术协助受孕；慢性盆

53、腔痛，对症处理或给予中药、物理治疗等综合治疗， 治疗前需排除子宫内膜异位症等疾病；PID反复发作者，抗生素药物治疗基础上可根据情况选择 手术治疗；输卵管积水者需行手术治疗。PID的后遗症-治疗第十八章 女性生殖系统炎症 随 访 对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况 的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、 宫颈举痛减轻；在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新进行评价， 必要时腹腔镜或手术探查； 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗 结束后46周重新筛查上述病原体。第十八章 女性生殖系统炎症注意性生活卫生，减少性传播疾病；及时治疗下生殖道感染；