室速电风暴心电表现与处理课件

1、室速电风暴心电表现与处理浙江省立同德医院心内科 谢培怡心室电风暴（Electrical Storm） 定义： 2019年室性心律失常的治疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）指出, 心室电风暴是指室颤/室速在24小时内反复发作2次。常伴血流动力学不稳定,通常需要电除颤中止的室颤/室速。心室电风暴发生机制：交感神经过度激活儿茶酚胺使离子通道功能异常初为报导植入患者多见于、心肌病等器质性心脏病以及遗传性心脏病。多伴血流动力学异常或低EF值室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环 病例1患者 男性，24岁，工人，08、5、13入院。 主诉：心悸、胸闷、腹胀半月 现病史:起病始于入院前半月，反

2、复阵发性心悸、胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，ECG诊断“室上性心动过速，CRBB”，症状未见好转，转来我院门诊，ECG：室性心动过速，心室率169次/分。追问病史1年前曾有类似发作史1次，在当地医院推注“心律平”好转。入院查体体温36，脉搏164次/分，呼吸20次/分，血压97/70mmHg，神志清，精神软，对答切题。面色苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第6肋间左锁中线外2cm，HR164次/分，律齐速，心尖区闻及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，两下肢无浮肿。 辅助检查入院心电图：提示室性心

3、动过速，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，心室率160次/分。UCG：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，三尖瓣肺动脉轻度返流，心包积液，EF43.6%。床旁胸片：两肺纹理增粗，心影增大。 实验室检查CK 244 U/L，CKMB 25 U/L，HBDH 352 U/L，LDH 542 U/L，CTn-I 0.1ng/ml， ESR 2mm/h，CRP1.76mg/L，血常规、肝、肾功能均正常。入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针70mg静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为64/42mmHg，心电监护仍显示为室速。立即给予同步直流电复律（双相），70J、100J、150J共电击3次，同时可达龙针

4、剂0.3微泵维持，阿拉明针10mg纠正休克。 患者心律一度转复为窦性，但无法维持，并出现烦躁、呕吐、气急、咯粉红色泡沫痰，不能平卧，氧饱和度下降至80%，监护提示仍为室速，心率150-160次/分。立即气管插管转ICU治疗。ICU给予利多卡因，维拉帕米，艾司洛尔、硫酸镁等多种抗心律失常药物静脉用药，患者仍持续室速，监测CVP 25cmH2O，考虑同时存在左心功能不全，给予强心、利尿、激素及升压等治疗，CVP降至10 cmH2O，血压升至120/65mmHg ，心率130-140次/分，室速，氧饱和度稳定，遂于2天后（5月15日）转回心内科病房。此时心电监护显示患者心律为窦性与室速交替无数次，窦

5、性频率56-60次/分，室速时130-140次/分 EKG3。多形性室速，5月16日患者突发持续室颤，立即给予100J（双相）非同步电复律转为窦律，此后予可达龙针静脉维持，并予可达龙片0.2 q8h口服。患者仍反复发生室速，但随频率减慢，且血流动力学保持稳定。7天后（5月20日）停用可达龙针剂、升压药，继续口服可达龙片0.2 q8h并加用倍他洛克片6.25mg bid。5月23日可达龙片改为0.2 bid ，5月25日增加倍他洛克片至12.5mg bid。此时心电监护显示患者室速发作次数明显减少,发作时心室率降低至120次/分以下，窦律时56-60次/分EKG4。5月27日患者生命体征稳定。4

6、8小时内持续维持窦性心律。欠款自动出院。思考：静注B阻滞剂未维持 口服可达龙 、B阻滞剂尽早跟进 强心升压药物维持交感N持续兴奋.病例2：男性，39岁主诉：持续胸痛7小时易患因素：吸烟史20年辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常入院后反复发作室速、室颤10余次治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘酮、超速起搏均无效心电图急诊CAG急诊PCIACS后VA电风暴的治疗去除诱因：电解质紊乱和心肌缺血血运重建：溶栓、PCI、CABG药物治疗：受体阻滞剂、胺碘酮主动脉内囊反搏超速起搏：对于频繁复发或无休止室速可以考虑（尤其室速诱发依赖于长间歇时）试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞（Spinal cord m

7、odulation）讨论心室电风暴（Electrical Storm）又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴，指24h内自发的室速/室颤2次,常伴有急性血液动力学的改变。需要紧急电除颤加抗心律失常药物，起搏治疗抢救。急性期的合理处理为后期治疗赢得时间。可由多种病因、诱因促发。如冠脉急性闭塞（LAM、LAD、RCA近端）、低钾、低镁、极度紧张惊恐、ICD介导、药物、长Q-T症、 Brugada综合征等。器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。一线药物受体阻滞剂有如下作用:（ 1）兼有阻断钠、钙内流及钾外流三种离子通道作用。（2）中枢性

8、抗心律失常作用（交感神经中枢）。（3）提高室颤阈(60-80%),降低猝死。（4）迅速对抗/逆转交感神经的过度兴奋, 稳定内环境,恢复原来无效AAD作用。（5）兼有治标又治本的作用：心肌缺血、心动过速、高氧耗、心衰恶化等原因及引发的心律失常兼有治疗作用。美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持。艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持量:50ug/kg/min的速度静脉维持，续口服维持。可达龙为多离子通道及、 阻滞作用，是处理心室电风暴首选药物，而阻滞剂更具有拮抗交感作用。 2019年室性心律失常的治疗和SCD预防（ACC/AHA/ESC）指南指出，可达龙可以与受体阻滞剂联合应用治疗心室电风暴，共同逆转交感神经的激活或过度兴奋，减少Ca2 、N