窄波心动过速以及鉴别诊断新

1、关于窄波心动过速及鉴别诊断新第一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月窄QRS波心动过速概述分类鉴别诊断鉴别流程第二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月窄QRS波心动过速概述心室率 100 次/minQS 波时限0. 11 s 激动起源和折返径路均位于希氏束分叉以上部位 但预激综合征引发的顺向型房室折返性心动过速除外，其折返环还包括心室95为室上速，起源于束支分叉以上5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms第三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT根据心电

2、图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 窄QRS波心动过速分类第四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT 50.3%）2.房室折返性心动过速（AVRT 38.6%）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）第五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月窄QRS心动过速类型房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT):30-40%房性心动过速（AT）：5-10%第六张

3、，PPT共六十三页，创作于2022年6月房性心动过速房室结瓣环以上无房室结和心室参与心房率 100 240 次/min，约占室上性心动过速的 10% 15%多发生于有器质性心脏病的患者在健康的年轻人中发生率为 2% 6%发生机制: 折返性、自律性、触发活动性分为: 短阵性、阵发性、无休止性第七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房内折返性心动过速 阵发性室上性心动过速的10%大折返和局限性折返心电图特征: P波为房性，与窦性 P波不同 心房率 100 150 次/minP 间期0. 12 s 心房率 130 次/min 时可出现生理性文氏现象， 150 次/min 时可出现 2 1 房室

4、传导可由房性早搏诱发或终止，刺激迷走神经可使 25%的 IAT 终止第八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月自律性房性心动过速心房 4 相除极上升速度加快由快反应电位转变为慢反应电位常持续发作，也可呈阵发性心电图特征: 心动过速的频率 100 250 次/min; P 波形态与窦性 P 波不同; 开始时频率逐渐加快(温醒现象)，结束时逐渐减缓终止 (冷却现象); 房性早搏不能终止; 刺激迷走神经也不能使房性心动过速终止。第九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月触发活动引起的房性心动过速产生机制为后除极: 动作电位 2 相与 3 相，称为早期后除极 (early after depo

5、larization，EAD)动作电位 4 相，称为晚期后 除 极 ( delayed after depolarization，DAD)，该类型少见，后除极震荡电位心电图特征: 由房性早搏触发，程控刺激可终止，无拖带现象第十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月多源性房性心动过速多个异位起搏点，少见心电图特征:(1)频率100250次/min; (2)P波形态3种以上(3)PP间期不规则(4)PP之间有等电位线(5)P间期长短不一，多合并不同程度房室阻滞、室内阻滞等第十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见

6、p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速第十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速第十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响房性心动过速第十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房性心动过速起源点定位依据以下导联 P方向定位: 导联定左右，如、aVL 导联 P直立为右房，P倒置为左房avF 导联定上下，如、avF 导联 P直立为上部，

7、P倒置为下部 V 1 导联定前后，如 V 1 导联 P直立为后部，P倒置为前部第十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2:1房扑的特点多个异位起搏点，少见型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则(1957年由Bix描述)鉴别方法： 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变第十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房扑2:1传导第十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F

8、波2:1房扑的特点第十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点第十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房室结折返性心动过速AVNRT常见于年轻人和中年人女性多于男性; 大多数不伴有器质性心脏病AVNT发作与终止呈突发性由房室结双径路或多径路引发最常见的室上速按折返环路不同分为 3 种:(1) 慢快型 (常见)(2) 快慢型 (少见)(3) 慢慢型 (少见)第二十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房室结双径路解剖 一个不应期短、传导缓慢的慢径路 ( 径路) 一个不应期长、传导

9、较快的快径路 ( 径路)一条单向阻滞另一条缓慢下传下传的冲动再逆向折回原先前向受阻的径路，循环往复就形成了折返性心动过速如若消融一条径路 (通常为慢径路) 打断折返环，则可根治心动过速第二十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月AVNRT心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT第二十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月慢-快型 最常见，约占 AVNT的 95%体表心电图房室结双径路存在征象:(1) 突然和持续的P间期延长(2)P间期交替 (长短 P间期相差60 ms); (3) 单一室上性激动经快、慢径同时传导，可见心室双重反应(1:2下传)折返环路特点：慢径前传，快径逆传第二

10、十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月慢快型 AVNT 诊断标准PP，P 70ms假 s 波，假q波，假 r波食管导联和 V 1 导联 P波同步诱发心动过速的早搏可有 P延长P波在、aVF倒置，在 V1负正双向， P波很窄40-50msQS 波呈室上性，律整齐，频率 140 220 次/min起止突然，刺激迷走神经常能终止第二十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第二十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月快慢型 少见，青少年，占AVNRT的4快径路前传，慢径逆传快径路的不应期短，而慢径路的不应期长适时心房期前刺激时，冲动

11、受阻于慢径路而沿快径路下传 适时的心室期前刺激逆向受阻于快径路，只能逆向地循慢径路传导表现为长RP心动过速心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，说明心室不是该心动过速的必需成分心室刺激可见室房传导有跳跃现象第二十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月快慢型 AVNT 诊断标准: (1) P波位于 QS 波之前， P P (2) P波在导直立，、aVF、V 5 导倒置或双向，V 1 导负正双向 (3) QS 呈室上性，律绝对规则，频率 150 250 次/min(4)房早诱发时 P 不延长，室性早搏诱发 P明显延长(5)不易自然终止第二十八张，P

12、PT共六十三页，创作于2022年6月慢慢型 AVNT 少见，中间径路 (较慢径路) 一条慢径路为前传支另一条慢径路为逆传支快径路则作为 “旁观者” ，这可能与快径路没有逆传功能或逆传不应期较长有关频率较慢 (100 160次/min)可出现较长的 P和 P，P波位于两个 之间，P P 逆行 P 波出现在两次 QS 波群之间，且大多在 T 波上下壁导联P波倒置在心房程控刺激时 S 2 间期出现 2 3 次跳跃现象，即房室交界区存在 2 条或 3 条径路第二十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房室折返性心动过速 (AVT)心房和心室参与的环形大折返发生率仅次于 AVNT预激综合征在房室之

13、间存在不同的异常附加肌束或旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%第三十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月顺向型 AVT (O AVT) 占AVT 的 95%心房房室结希氏束心室旁路心房 频率150 250 次/min，调搏能重复诱发和终止QS 呈室上性，部分可伴功能性束支传导阻滞逆行 P波在 QS 波之后，PP，P 1/2，P 70 ms (通常100 ms)，继发 STT 改变若伴旁道同侧功能性束支阻滞， 延长 35 ms (即心电图为完左为左侧旁道，完右为右侧旁道)，旁道对侧阻滞时 无变化进入折返环的各类早搏 (如房性、交界性、室性早搏)

14、均可使心动过速终止，发生二度房室或室房传导阻滞也可终止第三十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月顺向型 AVTO AVT 的机制房性期前收缩诱发 O AVT 第三十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月顺向型 AVTO AVT 体表及食管心电图第三十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第三十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月持续性交界区反复性心动过速（PJRT）少见,具有递减传导功能隐匿性房室慢旁路参与顺向型房室折返性心动过速（o-AVRT）心电图特点:心室率多介于140-240次/分，可由早搏、窦速诱发P波电轴80度，II、III、aVF及V3-V6负向，aV

15、R正向窄QRS波逆行P波常位于QRS波后较远，造成PR100ms(4)旁路最常见的部位在后间 隔，也可见于游离壁(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有 明显的递减传导，容易被药 物阻断(6)心动过速依赖心房、心室的 参(7)小剂量的ATP（0.1 0.2mg/kg）静推后，能使慢 旁道逆传阻断慢旁路逆传房室折返性心动过速第三十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第三十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月逆向型 AVT （A AVT）宽QS 波心动过速占 AVT 的 5%心房旁路心室希氏束房室结心房 频率

16、为 150 250 次/min酷似室性心动过速，常伴有继发性ST T 改变 食管心房调搏刺激能重复诱发和终止P位于 QS 之前，呈 1 1房室传导，刺激迷走神经或射频消融旁路可使心动过速终止第三十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月逆向型 AVTA 图为诱发前心电图B 图为逆向型AVT 发作时及自行终止心电图A AVT 体表及食管心电图第三十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月旁道定位诊断 P 波、aVL 、V 1 导联与食管导联 (EB 导联) 当发生 O AVT时，在窄 QS 波后可见到逆行 P 波 (1) 左侧旁道: P 、 aVL ，P110ms，P EB (食管 P

17、波) 领先于 P V1 (2)右侧旁道: P 、 aVL ，P120 150 ms，P V1 领先于 P EB (食管 P 波) 定位原理: 旁路位于左侧，左心房除极旁路位于右侧，右心房先除极，左心房后除极第四十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月窄 QS 波心动过速鉴别诊断 体表心电图鉴别P 波的极性、位置与 QS波的关系 (P/P)发作与终止的方式发生房室传导阻滞时心动过速是否终止应用 Bix 法则、Coumel 定律、aV 导联、瓦氏动作、电交替现象、拖带现象、1 2 房室传导现象、Ashman现象等进行鉴别常见的包括 AVT、AVNT 及房性心动过速第四十一张，PPT共六十三页，

18、创作于2022年6月Bix 法则 “当室上性心动过速发作时，如果在两个 QS 波中 间看到 P (或 F) 波，就应该考虑可能有另一个 P ( 或 F) 波隐藏在 QS 波内”-瑞典心脏病学 家 Harold Bix Bix 法则的心电图特点: (1) 常节律规整，多窄 QS 波性，多 150次 /min 左右(2) 两个 QS 波中间可见 P (或 F) 波，P (或 F) 波可为直立或倒置(3) QS 波形态可能与窦律或房室传导比例 不同时略有差别(4) 房室传导时间或比例改变可能使隐藏在 Q S内的心房波显露出来 第四十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月A 为心悸时 V 1 导

19、联心电图，两个QS 波中间可见P (或F) 波; B 为屏气时(箭头所示)，房室传导改变 (箭头所示)，F 波显现，房室传导比例呈31 41Bix法则鉴别心房扑动伴21下传第四十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Coumel 定律Coumel 定律指预激综合征患者发生O AVT 时，并旁道同侧束支传导阻滞时的 间期，将比无束支传导阻滞时的 间期延长 35 ms 以上; 旁路对侧束支传导阻滞时，伴和不伴束支传导阻滞时的 间期相同Coumel 定律只适用于旁路位于左或右心室游离壁者(1) 鉴别窄 QS 波心动过速合并功能性束支传导阻滞与宽QS 波心动过速(2) 用以判断旁道位置第四十四张

20、，PPT共六十三页，创作于2022年6月Coumel定律 B 与 A 相比，发生了旁道 (左侧) 同侧的束支传导阻滞 (左束支)心动过速的整个折返环在室内明显延长，心动周期延长量超过 35 msCoumel定律示意图第四十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月aV 导联在鉴别诊断中的作用1、P 波极性鉴别室上速类型 P波倒置，界嵴的局灶性右心房的AT，其敏感度为100%，特异度为93% P波直立，提示为 AVNT 或通过间隔旁路折返的 AVT 2、ST 段抬高别AVNT 与 AVT ST 段抬高更易出现在 AVT 中 AVNT 时由于逆行 P波的心电向量方向几乎与 aV 导联垂直，大多无

21、 aV 导联 ST 段的抬高。第四十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月患者采用瓦氏动作包括深吸气、屏气和呼气屏气早期血压明显升高，以 后逐渐下降至原来水平期间心影缩小 ，房室不应 期延长，传导能力下降，室 率减慢，造成房室传导阻滞打断房室折返环，使阵发性 室上性心动过速终止房室传导比例改变，心房扑动波显现瓦氏动作在鉴别诊断中的作用第四十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月电交替现象在鉴别诊断中的作用起搏点不变心电图 P QS T 波群发生交替性电压和/或波形的变化 (振幅互差1 mm)可以呈单个波或P QS T 波群出现最常见是 2 1电交替，也可呈手风琴样电交替改变室上性心

22、动过速时，常出现 QS 波、ST/T 电交替其中 AVT 较房室结折返性心动过速更易出现第四十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第四十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月RP/PRRP/PR70ms，多为AVRT，若RP1，考虑AT、非典型AVNRT（FS）、PJRT第五十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月假s波和假r波假s波：心动过速时II、III、aVF导出现s波，而窦律没有相应的s波假r波：心动过速时V1导出现r波，而窦律时没有相应的r波强烈提示AVNRT敏感性分别为14%、58%特异性分别为100%和91%第五

23、十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月ST-T改变室上速时出现ST段下降，与心率相关，与缺血无关AVRT比AVNRT出现ST下降频率高，幅度深，也常出现T波倒置一个或多个导联ST段下降0.2mv或T波倒置，提示旁路折返第五十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心室预激现象窦性心律时为心室预激变现，常为AVRT敏感性和特异性分别为45%和98%第五十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心动过速时房室关系二度房室阻滞可发生在AFL和AT多数AFL表现为2:1下传AFL房率300次/分，2:1心室率150次/分1/3的AT患者可出现2:1房室阻滞，极少数情况下AVNRT也可出现2:1房室阻滞可除外AVRT第五十七张，PPT共六十三页，创作于202