坐骨神经阻滞课件

1、 坐骨神经阻滞 一.解剖学 二.经臀肌入路三.前路坐骨神经阻滞四.超声引导下的坐骨神经阻滞Directory目录一、解剖概述 坐骨神经由L4S3神经根组成。这些神经根在骶骨前表面外侧形成骶丛，并在梨状肌前方汇合形成坐骨神经。是人体最粗大的外周神经。 在大腿后方的行走大致呈一条直线，从腘窝顶点到坐骨结节和大转子顶点连线的中点。坐骨神经同时也发出许多关节支和肌支。 坐骨神经从梨状肌下的坐骨大孔穿出骨盆，并在股骨大转子和坐骨结节间下行，沿髋关节外旋肌群表面行走。 二、经臀肌入路适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术器材：铺巾、注射器、刺激针、神经刺激仪、 手套、记号笔患者体位:患者处于稍向前倾斜

2、的半侧卧位。阻滞侧足置于另一腿上，以便于观察引出的足或足趾运动反应。标志:大转子 、髂后上棘。进针点：标志1和2中点远侧4cm 处1423 1.单次注射坐骨神经操作过程 皮肤消毒，用局麻药进行皮下浸润手指用力压住臀部以减少皮肤到神经的距离。同时，绷紧示指和中指之间的皮肤，手指在整个过程中不可移动垂直皮肤进针，神经刺激仪电流强度为1.5mA，缓慢进针，首先看到臀肌抽动，提示针尖位置浅，一旦臀肌抽动消失，即刻引起较强的坐骨神经刺激反应。(腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动)此时，减弱刺激电流的强度，直到在0.20.5mA时仍可看到或触及运动反应。通常进针深度为58cm。回抽无血后，缓慢注入1520ml

3、局麻药。如有阻力，退针1mm再次注射 不推荐在坐骨神经阻滞时使用肾上腺素，因为神经牵拉、受压以及长时间阻滞等因素的联合作用可能会导致坐骨神经缺血。提示 以小于0.5mA的电流强度刺激神经时并不总能引出运动反应。通常在 老年患者、或有长期糖尿病病史、周围神经病变、败血症或严重周围血管疾病的患者中较难引出。此时，在1.0mA的电流强度刺激下，如果可以引出远端肢体特定且明确的运动反应，也是被认可的第一步第二步第三步 半侧卧位，骨盆略向前倾斜，找到大转子，髂后上棘 进针点在标志1和2中点尾侧4cm处 调整电流强度，观察臀肌抽动 导管置入超出针尖35cm 退针至皮肤，检查是否入血管 固定包扎贴标识2.连

4、续坐骨神经阻滞术中维持510ml/h患者自控镇痛510ml/h三、前路 1、 前路坐骨神经阻滞是一种先进的神经阻滞技术。它适用于膝以下的外科手术，尤其是踝关节和足部。由于小腿内侧皮肤受隐神经支配，因此，它可以完全阻滞膝以下除外小腿内侧的其他所有区域。 当联合阻滞坐骨神经与股神经时，可以达到整个下肢完全阻滞。但是，与后路相比，并不实用。仅对不能侧卧的患者使用前路阻滞法。 2、 坐骨神经从坐骨大孔穿出骨盆，并发出许多关节（髋、膝关节）支和肌支。一旦神经走行至大腿上部时，坐骨神经在小转子后方下行，并走行于股骨后方，完全被股骨遮盖。 所以通过前路唯一可以被阻滞的坐骨神经部分是从股骨小转子略上方到其下方

5、的一小段。前路操作技术器材无菌巾和纱布包一个有局麻药的20ml注射器一个35ml的注射器，25G针及局麻药，用于皮下浸润一个1.5cm的22G的短斜面绝缘刺激针周围神经刺激仪无菌手套，记号笔标志和体位患者取仰卧位，双下肢完全伸展。（臀下垫一枕头，更好的暴露腹股沟）1.腹股沟韧带2.股动脉搏动点3.通过股动脉搏动点垂直于腹股沟向尾侧画一直线，该直线上距离腹股沟韧带45cm处标记为进针点。操作技术 局部消毒后，进针点皮下浸润麻醉，站在患者阻滞侧，便于观察患者和神经刺激运动反应的位置。 定位手指用力压在股四头肌上，垂直进针，电流强度设置1.5mA。进针1012cm时可观察到足或足趾的抽动，回抽无血，

6、注入局麻药1520ml局麻药。如遇阻力应退针并冲洗。提示进针过程中常会引起股四头肌局部抽动，此时应继续进针四、超声引导下的坐骨神经阻滞适应症：足与踝关节的手术；膝关节术后镇痛探头位置：前路法：横向放置在大腿近端内侧经臀肌入路：探头放置在臀后，坐骨结节与股骨大转子之间目标：局麻药在坐骨神经附近扩散局麻药：1520ml前路法 超声下的解剖坐骨神经在图像上大体在小转子水平。将凸阵探头置于该水平的大腿前内侧。浅表的缝匠肌下面是股动脉，股动脉内侧深部是股深动脉。两者都可以在彩色超声多普勒帮助下识别。股中间肌下方的股骨为一边缘高回声伴声影的结构，易于识别。股骨的内侧是大收肌，二者被股后肌群筋膜分开。坐骨神

7、经在股中间肌肉和大收肌的间隙间表现为高回声、略扁椭圆形结构。坐骨神经常可见于68cm深处。 器材所需器材如下凸阵探头(相控阵)超声仪(28MHz)，无菌袖套、凝胶标准神经阻滞托盘(在器材部分介绍)一支装有局麻药的20m1注射器一根100mm,2122号短斜面绝缘刺激针周围神经刺激仪无菌手套 标志和患者体位前路法坐骨神经阻滞在患者仰卧位下完成。髋关节外展以便放置超声探头和进针。 操作技术患者处于合适体位，皮肤消毒，探头放置在显示坐骨神经的位置。如果坐骨神经不能立即显示，向近端或者远端滑动或倾斜探头有助于增加对比度将坐骨神经从背景肌肉中突显出来。此外，若条件允许可嘱患者背屈和/或跖屈踝关节，可使坐

8、骨神经在肌肉平面内旋出或旋进，以便于辨认。一旦确认坐骨神经，即从大腿内侧平面内或平面外朝向坐骨神经进针(实践中多使用平面外技术)。 经臀肌入路和臀下肌入路超声下的解剖经臀肌水平显示的是坐骨神经的短轴，位于坐骨结节和股骨大转子两个高回声的骨性突出之间。臀大肌是连接两个骨性结构的最表浅的肌层，一般有几厘米厚。坐骨神经就在臀大肌的深面，股方肌的表面。相比于大转子(外侧)，它通常更靠近坐骨结节(内侧)。在大腿的该位置处，可见坐骨神经是一个椭圆形或者接近三角形的高回声结构。而臀下水平，坐骨神经在股头肌长头的深面、大收肌的后面。 标志和患者体位 只要患者的体位方便探头放置和进针就是合适的。不管是经臀肌入路法或臀下入路法，常常将患者摆放于侧卧和俯卧之间的体位。嘱患者屈髋、屈膝。 操作技术皮肤消毒，探头放置在能显示坐骨神经的位置。如果神经不能立即显现，可向近端或远端倾斜探头