内科学教学课件：慢性肾衰竭

1、 第十三节 慢性肾衰竭 （chronic renal failure, CRF）教学大纲4掌握慢性肾功能衰竭的评估、分期1235熟悉慢性肾功能衰竭的诊断要点、治疗要点掌握慢性肾功能衰竭的临床表现、诊断和措施了解慢性肾功能衰竭的营养疗法、血管保护了解慢性肾功能衰竭的病因与发病机制一、概述 1、定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure简称慢肾衰)：各种原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的一个临床综合征。 它以代谢产物，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各个系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾脏病 chronic kidney disease CKD各种原

2、因引起的肾脏结构和功能障碍3月，包括肾小球滤过率GFR正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因GFR下降（3月。2、分期肾储备功能下降期： GFR降至正常的50-80氮质血症期：GFR降至正常的30-50时，血肌酐升高，但无临床症状。衰竭期：GFR低至正常的15一30时，患者血肌酐显著升高(约为450umol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状。尿毒症期：GFR10-15mlmin，血肌酐707umol/L，明显慢肾衰的临床表现我国慢性肾衰竭的分期方法CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐说明(mol/L)(mg/dl)

3、肾功能代偿期50801331771.62.0CKD2期肾功能失代偿期20501784422.15.0CKD3期肾功能衰竭期10204517075.17.9CKD4期尿毒症期107078.0CKD5期1 mg/dl = 88.4 mol/L美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病分期的建议分期特征GFR（ml/min）防治目标措施1已有肾损害，GFR正常90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展；降低CVD患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）15如出现尿毒症，需

4、及时替代治疗ESRD: end stage renal disease在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿 (mg/g)300GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)G1正常或增加90G2轻度60-89G3a轻-中度45-59G3b中-重度30-44G4重度15-29G5肾衰40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病1990

5、s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎 4.其它 . 慢性肾衰竭的主要病因（二）发病机理 1、慢肾衰进行性恶化的机制 （1）健存肾单位学说 （2）矫任失衡学说 （3）肾小球高滤过学说 高灌注、高压力和高滤过 （4）肾小管高代谢学说 （5）其他 ,遗传等矫妄失衡学说肾性高血压机制慢性肾衰渐进性发展的机制之一“高滤过综合征”原因：高血压，糖尿病，CRF，肥胖，老年.单个肾小球(SNGFR)升高: QA , PGC ，SNGFR均 升高肾小球通透性增高: 蛋白尿高血压:胰岛素抵抗: 糖耐量, DM内皮功能紊乱: 微血管病变肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进

6、展加快 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏间质单个核细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液 Fe+的生成氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活(C3途经) 膜攻击复合物形成(C5b-9) 肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压肾小管高代谢学说慢性肾衰肾病理表现肾 小 球 硬 化肾 间 质 纤 维 化肾 小 管 萎 缩肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞（三）尿毒症各种症状的发生机制 1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 中分子毒性物质 大分子毒性物质 3、肾的内分泌功能

7、障碍 三、临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 （二）各系统症状 1、心血管和肺症状 （1）高血压和左室肥厚 大部分患者有不同程度高血压（60-80%）； （2）心力衰竭 （65-70%） 是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关； （3）尿毒症心肌病 在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。 （4）心包病变 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。 （5）血管

8、钙化 高磷血症 、钙分布异常和血管保护性蛋白(台球蛋白A缺乏)引起血管钙化； （5）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。 （6）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”） 2、血液系统表现 三系减少（1）贫血 慢肾衰常有贫血，是正常 色素性正细胞性贫血。慢肾衰贫血的主要原因 肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少 铁的摄入减少 红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制（2）出血倾向 患者常有出血倾向，可

9、表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等。 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。 3、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢 肾衰 的早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记 忆力减退、判断错误，并可有神 经肌肉兴奋性增加，如肌 肌肉颤动、痉孪和嗝逆等 慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。4、胃肠道症状 食欲不振（

10、常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎 5、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄 尿毒症面容6、肾性骨营养不良症 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 骨折 大量股骨颈骨折骨折 大量股骨颈骨折 退缩人7、内分泌失调 肾脏本身内分泌功能紊乱：1,25-(OH)2D3、EPO不足和肾内-血管紧张素II过多；糖耐量异常和胰岛素抵抗；下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素、促黄体生成素等升高；外周内分泌腺功能紊乱：甲状旁腺激素升高、轻度甲状腺下降、性腺减退8、易于并发感染（1）病因 细胞免疫功能下降 单核细胞、淋巴细胞

11、和 中性粒细胞功能障碍（2）尿毒症常见的感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染9、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常 四、诊断 （一）基础疾病的诊断 （二）寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤，如严重创伤、大手术 高血压 高钙血症、高磷血症或转移住钙化五、治疗 （一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 （二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋

12、白质营养不良。GFR已降至50m1min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR10一20m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减 （3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，般不宜加以严格限制钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但

13、对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。2、必需氨基酸的应用 EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量为每日01一O2gkg，分3次口服。3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。还可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日仅服510mg。然而，在血肌酐350umol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用.4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发 生痛风，别嘌呤醇0.1g，qd 5、中医药疗法 肾衰宁尿毒清爱西特大黄等 6、透析疗

14、法 结肠透析 腹膜透析 血液透析透析指征严重水储留，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾6.5mmol/L或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆HCO3-12mmol/L,或动脉血PH28.6mmol/L或血肌酐707.2mol/L,特别是高分解代谢的病人7、肾移植(三) 并发症的治疗 1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调（2）高钾血症处理： 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3）代谢性酸中毒（4）钙磷平衡失调 、心血管和肺并发症心脑并发症（1）高血压（2）尿

15、毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析（5）尿毒症脑病：透析3、血液系统并发症小量多次输新鲜血红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。 EP0的副作用：高血压、头痛癫痫发作（偶发）4、肾性骨营养不良症 骨化三醇5、感染 应选用肾毒性最小的药物6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析 7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素（2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，神经痛药物加巴喷丁，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration入球小动脉 AII，NPDACEI，AT1A， LPD入球小动脉出球小动脉入球小动脉出球小动脉ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums)其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉