替加环素治疗泛耐不动杆菌合并mrsa肺部感染一例

1、替加环素治疗泛耐鲍曼不动杆菌合并MRSA肺部感染一例南方医院神经内科 吴永明病情简介患者佘XX，男，62岁，2012-2-28入院。主诉：头晕呕吐4天，昏迷2天。查体：外院已行气管插管，深昏迷，GCS 3分，呼吸机辅助呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜、睫毛反射消失，双侧水平、垂直玩偶征阴性；四肢痛刺激四肢无反应；双侧Babinski征(-)；脑膜刺激征（-）；既往有高血压、脑梗塞病史。头颅MRI（2012-02-27外院）示：双侧基底节区、放射冠半卵圆中心、双侧桥臂、延髓多发病灶。外院诊断：ADEM起病前曾服用多量降压药（具体不详）。TCD：双侧大脑后动脉、基底动

2、脉未探及，双侧大脑中动脉血流速度增快，双侧椎动脉血流速度减慢。诊断考虑缺血性脑血管病病因考虑大动脉粥样硬化基础上低灌注所致可能性大。肺部感染情况3-4（第6天）患者突发高热，39.1，左肺呼吸音弱，可闻及少许罗音，心率124次/分。考虑存在肺部感染，予查痰培养及药敏，复查血气分析、血常规、肺片及感染二项胸片（3-6）HAP病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数中国卒中相关性肺炎专家共识广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦抗

3、假单孢菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶等抗假单孢菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等ESBL+:超广谱-内酰胺酶推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的一线用药抗生素经验性治疗选用哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染治疗。3-7（第9天）患者体温不升（35.8），CRP、PCT进行性升高。改为美罗培南抗感染治疗，同时加用肠道活菌。同日进行气管切开。3-8 痰培养结果回报耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 （Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少

4、三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug ResistantA. baumannii，XDRAB）是指仅对 12 种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB） 则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。全国2010年细菌耐药监测结果6790株碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌对

5、抗菌药物的耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测(In press)鲍曼不动杆菌的耐药机制（1） 产生抗菌药物灭活酶： -内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶；（2）药物作用靶位改变：拓扑异构酶 gyrA、 parC 基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA 等 16S rRNA 甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；（3）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌的抗菌治疗原则（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物；（2）联合用药，特别是对于 XDRAB 或 PDRAB 感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长

6、；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据 PK/PD 理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。抗泛耐鲍曼不动杆菌常用方案联合治疗方案：碳青酶烯类、舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂、米诺环素、多西环素、氨基糖苷类联合治疗单药治疗方案：多黏菌素类抗生素： 分为多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。替加环素（tigecycline）MDR/XDR不动杆菌-联合方案病原菌治疗方

7、案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85MRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）有效药物：万古霉素替考拉宁呋西地酸利奈唑胺替加环素替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药

8、物在9 位上增加甘氨酰氨基替加环素 ：第一个甘氨酰环素类抗菌药物增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌)避免了四环素类的耐药机制1、产品说明书。2、Zhanel et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25.抗菌谱G+菌厌氧菌/非典型菌广谱覆盖 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类G-菌 耐药G+菌耐药G-菌 铜绿空白代表无体外抗菌活性；黄色/橙色代表具有体外抗菌活性；棕色纹理代表此类别抗菌药物中抗菌活性各有不同替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药 1、产品说明书。2、汪复等。实用抗感

9、染治疗学。2004版 01替加环素被推荐用于多重耐药致病菌的目标性治疗(1)病原体抗菌药物证据级别推荐力度MRSA替加环素#利奈唑胺+达托霉素+万古霉素+磺胺甲基异恶唑+23444AACBCVRE替加环素#利奈唑胺+23AA产ESBL(大肠埃希菌、克雷伯菌属)亚胺培南美罗培南达托霉素厄他培南#替加环素#酰氨基青霉素/BLI磷霉素3333234AAAAAABEckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.替加环素被推荐用于多重耐药致病菌的目标性治疗(2)病原体抗菌药物证据级别推荐力度假单胞菌属亚胺培南美罗培南达托霉素酰氨基青霉素/BLI头孢吡肟氨基糖

10、苷类&环丙沙星*左氧氟沙星*44444444AAAAABAA不动杆菌属粘菌素E替加环素#24AA产碳青霉烯酶菌种(如KPC)替加环素#粘菌素E44ABEckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126.针对性抗感染治疗3-9（第11天）根据药敏结果停用美洛培南，予以替加环素抗感染治疗，同时覆盖泛耐鲍曼不动杆菌和MRSA。继续监测体温、血象及感染指标、胸片变化，定期复查痰培养替加环素疗效观察3-10（第12天）起体温降至38以下。连续4天患者体温正常。名不虚传！3-15至3-16体温再次升高至38.3。原因？换药？1、其它细菌？然而2、其他部位感染？血培养（3-5，3-9，3-24等）多次阴性3-19（第21天）尿培养泛耐鲍曼不动杆菌。细菌转阴！继续使用替加环素治疗。3-19（第21天）痰培养正常菌群生长。老虎也有打盹的时候再次然而3-26停替加环素改舒普深3g q8h，大扶康0.4mg QD治疗。更换尿管。4-7（第40天）尿培养无细菌生长。但体温反复，脱机困难。4-6痰培养：鲍曼氏不动杆菌，金黄色葡萄球菌再次出现原因：假阴性？定植？再次感染！再次用回替加环素？