胃食管反流病 课件

1、胃 食 管 反 流 病Gastroesophageal reflux disease山 东 大 学 王 文 奇English terms胃食管反流病：Gastroesophageal reflux disease ，GERD食管下端括约肌：lower esophageal sphincter 反流性食管炎：reflex esophagitis，RE非糜烂性胃食管反流病：non-erosive reflux disease,NERD一过性LES松弛：transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR -无先期的吞咽动作和食管蠕动的刺激，松弛时间

2、更长，LES压的下降速率更快，LES最低压更低。概 述胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。国外发病率7-15%，4060岁为发病高峰年龄，反流性食管炎，男：女=2-3：1国内北京和上海GERD发病率为5.77%,反流性食管炎为1.92%内镜阴性的胃食管反流病（非糜烂性胃食管反流病NERD）：内镜下无反流性食管炎的表现病因和发病机制（1） GERD的发病是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。病因和发病机制（2） 食管抗反流防御机制减弱 1. 食管抗反流屏障（食管胃连接处屏障）：是指在食管和胃连接处一个复杂

3、的解剖区域，称为第一屏障，包括：食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）膈肌角膈食管韧带食管胃底间的锐角（His角）等，以上5部分结构和功能上的缺陷均可造成反流和反流量的增加，其中最重要的是LES的功能状态。病因和发病机制（3） 食管抗反流防御机制减弱 LES是在食管与胃连接线之上35cm长的环形肌束，形成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食管LES压力：1030mmHg，LES压力6mmHg（）时，很容易发生反流。病因和发病机制（4） 食管抗反流防御机制减弱 LES的功能状态有三种： LES压力很低，胃和食管形成共腔，胃内液 体自由向食管反流。 腹压增高后

4、LES压力相应上升的反应能力不足 或缺乏。 较频繁的TLESR，是引起胃食管反流的主要 原因。 LES抗反流功能受很多因素影响，如腹内压、胃扩张、各种食物、肽类、激素及许多药物 病因和发病机制（5） 食管抗反流防御机制减弱2.食管廓清能力的降低 即食管对反流物清除能力的降低，其被称为抗反流的第二屏障。食管廓清功能：食管排空、唾液中和食物重力作用容量清除Volume clearance ：食管廓清主要形式。食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部自发和继发性推进性蠕动将食物排入胃内。残留食管粘膜隐窝内的少量酸液由咽下的唾液中和病因和发病机制（6） 食管抗反流防御机制减弱3.食管

5、粘膜屏障食管腺分泌的含有碳酸氢盐的黏液可稀释中和酸性反流物食管上皮有紧密连接和富含脂质的间隙，能防止H的反弥散间质液中的碳酸氢盐能中和弥散入的H丰富的血供可提供必需的营养和氧气，维持组织的酸碱平衡病因和发病机制（7） 反流物对食管粘膜攻击作用主要成分 胃酸和胃蛋白酶胆汁反流：蛋白水解酶、脂肪酶、淀粉酶 胆 汁 酸基本病理改变复层鳞状上皮细胞层增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎细胞主要为中性粒细胞糜烂及溃疡Barrett食管改变Barrett食管病理食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮组织学为特殊型柱状上皮、贲门型上皮、胃底型上皮内镜表现：均匀粉红带灰白的食管粘膜出现橘

6、红色的胃粘膜，分布为环形、舌形或岛状临床表现-症状反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等。餐后明显或加重，平卧或前屈出现。反酸伴烧心-最常见症状反流物刺激食管引起的症状：烧心（胸骨后或剑突下烧灼感，由下向上，餐后1小时出现）、胸痛、吞咽困难等。有时酷似心绞痛。食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘（无季节性）及咽喉炎，重者出现吸入性肺炎、肺间质纤维化其他：咽部不适、异物感、堵塞感，称为癔球症。并发症 1、上消化道出血 2、食管狭窄 3、 Barrett食管食管腺癌的主要癌前病 变，较正常人高3050倍实验室及其他检查（1）内镜检查最准确的诊断方法A级 1个或1个以上食管粘膜损伤，长径少于5mmB级 1

7、个或1个以上食管粘膜损伤，长径大于5mm，没有融合性病变C级 粘膜损伤有融合性病变，小于75%的食管周径D级 粘膜损伤有融合性病变，至少75%的食管周径实验室及其他检查（2）24小时食管pH值监测 诊断胃食管反流性病的重要方法，指标有三： 24h pH 4的总百分时间4%、pH小于4的次数 50次、 pH 4，持续5min的反流次数3次食管吞钡X线检查 敏感性低，除外食管癌食管测压 LES静息压力1030mmHg，压力6mmHg易发生反流食管滴酸试验 多在滴酸最初15min出现诊 断有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据PPI 7天试验治疗有效鉴别诊断与其他

8、病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等鉴别。胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别。对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。治疗原则1.减少胃食管反流；2.降低反流液的酸度；3.增强食管清除力；4.保护食管粘膜。一般治疗主要是改变生活方式，是有效的基本治疗。 1.改变体位，餐后保持直立，避免用力提物，勿穿紧身衣，睡眠时抬高床头1520cm； 2.戒烟和停止过量饮酒； 3.改变饮食成分和习惯，少饮含气或酸性饮料和刺激性食品，每次少餐，睡前不进食； 4.免服促进反流和延迟胃排空的药物； 5.适当减肥； 6.对本病有正确认识，保持心情舒畅

9、，减少精神压力。促动力药治疗增加LES压力改善使馆入冬功能促进胃排空减少反流。常用： 1、 西沙必利：普瑞博思，主要作用是5-羟色氨第四受体的激动剂，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱，对全胃肠道平滑肌均有促动力作用，能提高食管下括约肌张力，促进食管蠕动和胃肠运动。515mg,34次/d，疗程8-12周。 2、莫沙比利：用法为：5-10mg /次，3次/日，饭前15分钟服用。抑酸药本类药可和促动力药联用1、H2受体拮抗剂 如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，疗程8-12周。2、质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。抑酸作用强，疗效优于上述药物。疗程4-8周。3、抗酸药 轻症用。维持治疗 复发率 半年复发率为70%-80%。 目 的 为减少复发，防止并发症。 药 物 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、西 沙必利均可用于维持治疗，以质子 泵抑制剂效果最好。 最适量 无症状之最低剂量抗反流手术指征 内科治疗无效 内科治疗有效患者不耐受 反复扩张治疗