十八项核心制度版

1、医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫

2、生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组

3、织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病

4、防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本

5、机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本

6、科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章医疗质量保障第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条医务

7、人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严

8、格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认

9、。第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意

10、原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部

11、门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工

12、执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务

13、人员绩效考核的重要依据。第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章医疗安全风险防范第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和

14、持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。

15、完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章监督管理第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的

16、主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人

17、进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章法律责任第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第四十四条医疗机构有下列情形之一

18、的，由县级以上第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；六）其他违反本办法规定的行为。第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执

19、业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，

20、造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章附则第四十七条本办法下列用语的含义：（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑

21、难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。附：呼和浩特市妇幼保健院十八项核心制度首诊负责制度为加强门诊管理，切实提高我院门诊服务质量，提高病人满意度，为

22、门诊患者提供安全、便捷、细致、周到的医疗服务，现制定我院首诊制度：（一）首诊负责制是指凡到我院门诊挂号的病（伤员，首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。（二）对门诊挂号的病（伤）员，首诊医师必须详细询问病史、认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。（三）经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病（伤）员进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属于本专业的疾病，首诊医师应将挂号凭证交还患者，并安排患者到相应科室（专业）门诊就医。（四）对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属于本专业

23、疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入治疗。（五）经检诊或抢救后，需住院治疗的病（伤）员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。（六）凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的病伤员由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。病历管理制度一、病案室工作制度1、病案室在医务科领导下进行工作，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理、审核和管理工作。2、专门从事住院病历管理人员与医院病床比不少于1:50；专门从事门诊病案管理的人员与医院日均门诊量之比不少于1:300。3、住院者应有完整病历，患者出院或死亡

24、时病案室应认真检查，回收每份出院病历，保证病案完整性，防止病案遗失。4、收回的病案需按操作规程逐项整理、登记、填卡、装订，发现资料不全或书写错误及时通知科室补充、修改。5、负责出院病历的分类、编目、数据录入、检索和归档工作。6、密切配合医疗、教学、科研等工作，及时提供有关病案资料。7、进行各类疾病质量分类统计，认真、准确、完整，及时上报各种统计报表。8、严格执行病案管理、借阅制度，防止泄密、失密及资料遗失。9、凡印刷病案内有关表格，必须由病案室签署意见，报医务科批准方可印刷，否则不得装订入案。10、做好病案库安全防护工作，库房干燥整洁、通风良好，防虫、防潮、防火、防盗。二、病案管理制度1、医院

25、应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。3、医师应按照病历书写基本规范的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。4、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依

26、序整理装订病历，按号排列后上架存档。5、有病历安全管理制度、设施与具体管理措施。病历封存或提供病历复印或复制服务时，应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。6、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等；封存的病历由医务科或者专（兼）职人员保管，封存的病历可以是复印或复制件。7、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。三、病案借阅制度1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅该患

27、者的病历。2、因教学、科研需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后当即归还；不得泄露患者的隐私。3、查阅病案资料一般在阅览室进行，未经医务科批准不得擅自将病案带出病案室。4、上级部门或工、检、法、医保、卫生行政单位调阅病历需经医务科负责人批准方可查阅、复印或复制、摘抄。5、借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善对借用病历进行保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。6、因院内医疗质量控制、病案讨论、纠纷处理等工作需对病历进行外借时，须对外借病历的时间、地点进行登记说明。7本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益

28、关系的患者病历。8、本院医师借阅非本人分管患者的病历须经医务科特批后，方可办理查/借阅手续。四、病案复印或复制制度1、我院受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构。2、我院由医务科负责受理复印或复制病历资料的申请受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（2）申请人为患者代理人的，应当通过患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定

29、证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件、卫生行政部门因处理纠纷，进行医疗事故技术鉴定等情形需要查阅、复印或复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公

30、务人员的有效身份证明后予以协助。4、申请人可以复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及门诊记录单、病理报告、护理记录、出院记录。5、受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。6、受理复印或复制病历资料申请后，通知病案室或者病区，将需要复印或复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。7、复印或复制病历资料经申请人核对无误后，医务科（病案室）应当加盖证明印记。8、复印或复制病历资料，可以按照规定收取工本费

31、。查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”。摆药后查：服药注射、处置前查：服药、注射、处置后查：床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意药物配伍禁忌。（5）输血前，须经两人查对，无误后，方可输入；输血时需注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓

32、名、性别、诊断拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。同时要指导患者是否有已知的药物过敏。（3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（6）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量

33、、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。5、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度等（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4

34、）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。6、医学影像学（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。（4）发报告时，查对科别、病房。7、特殊检查室（心电图、超声波）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。分级护理视病情的轻重缓急，制定流程护理要求，在护理工作中起到明确重点、分清主次、合理安排使用人力，使护理工作有序进行。医师根据出院病人病情决定等级，以医嘱形式下达级别，分出1、

35、2、3级护理及特别护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）。（一）特别护理1、病情依据（1）病情危重，随时需要抢救的病人，如监护的病人。（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。（3）各种大外伤、严重烧伤。2、护理要求（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材随时准备抢救。（2）制度护理计划：设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准备记录液体出入量，注意水电解质平衡。（3）认真细致的做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。（二）一级护理1、病情依据（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不

36、能自理者。（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭。（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。2、护理要求（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需求。（2）注意思想情绪的变化，做好思想工作及周密细致的护理。（3）严密观察病情，经常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药反应及效果，做好各项护理记录。（4）加强基础护理，定期做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。（5）加强营养，鼓励病人进食、保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。（三）二级护理1、病情依据（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后

37、病情稳定及股牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等。2、护理要求（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理防止发生合并症。（4）给予生活上必须的照顾：如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（四）三级护理1、病情依据（1）轻症：一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。（2）各种疾病术后或即将出院的病人。（3）可以下床活动，生活可自理者。2、护理要求（1）每日测量体温、脉搏、呼吸2次，掌握病人的

38、生活思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）产妇可以进行妇幼卫生保健咨询指导。（4）进行科普宣教。会诊制度（一）凡遇疑难危重病例、多专业跨学科病例在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或其他专业医师指导和协作时，应及时申请会诊。三次未确诊的门诊病例及入院三天未明确诊断的病例应申请会诊。（二）申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真、规范填写会诊单，写明病例摘要，会诊原因、目的、需要解决的问题等内容，盖本科室公章。会诊单送达被邀请科室时要注明送达时间和接收人。（三）应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊

39、断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（四）在大科内部会诊会诊医师原则上为主治医师及以上职称医师；大科间会诊原则上为副主任及以上职称医师；特殊情况下，住院医师也可进行会诊。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。（五）会诊种类与实施办法1、普通会诊（1）科内会诊：由主管医师向主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（2）院内科间会诊由主管（值班）医师提出，上级医师同意并签字，应邀医师要在24h内完成，并书写会诊记录。（3）院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室的主任主持，医务科要派人参加。（4）院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，并与

40、有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科室的主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。会诊也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。（5）主管（或值班）医师要做好会诊前的准备工作，详细介绍病例，并做好会诊记录。集体会诊时，主持人要进行小结，并认真组织实施。2、急会诊（1）科间会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室会诊医师应在10分钟内到位并实施会诊，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。（2）全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾

41、害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话报告医务科或院总值班，医务科或院总值班通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等部门，以便更好的协调指挥救治工作。3、正常工作时间由专业医师进行会诊，非正常工作时间会诊由二线医师负责。二线医师解决不了问题，请示三线值班医师，必要时请示专业医师会诊。4、特殊情况时医务科可直接指定医师进行会诊。5、医师外出会诊执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定。急危重患者抢救制度1、对急危重患者应及时进行抢救，抢救工作应由有经验的（或值班）医师和护士长组织，并将病情及时报告上级医师

42、，上级医师应到场指导协助抢救；2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示，迅速予以解决。3、医护人员要密切合作。口头医嘱，护士需复述一遍，无误后方可执行。4、凡属急危重抢救病人，主管医师应填写病危（重）通知书，一式两份，一份交患者家属，一份保存在病历中。在抢救过程中，应按规定做好抢救记录，因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。5、各种急救药物的安瓶，输液输血空瓶等用完后集中放在一起，以便查对。6、抢救物品使用后要及

43、时归还原处，以便清理补充，并保持整齐清洁。7、急危重病人抢救结果，应向医务科报告，并填写重点病人登记表。8、如遇特殊情况，需多个科室协作抢救时，科室之间应相互支援、配合，必要时医院成立临时抢救组织协调抢救工作。9、遇有突发事件，医院相关科室医务人员、急救队员应服从医院统一指挥，参加急危重患者抢救工作。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相

44、比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理我院实行抗菌药物授权制，根据医生抗菌药物使用情况动态管理，原则上：1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗

45、菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。附件：呼和浩特市妇幼保健院抗菌药物分级目录表。呼和浩特市妇幼保健院抗菌药物分级类别药品名称剂型青霉素类青霉素注射用青霉素钠冻干粉针阿莫西林阿莫西

46、林克拉维酸钾分散片分散片阿莫西林胶囊胶囊剂美洛西林/舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦钠粉针剂头抱菌素类头抱唑啉钠注射用五水头抱唑啉钠冻干粉针头抱咲辛注射用头抱咲辛钠粉针剂头抱噻肟注射用头抱噻肟钠粉针剂头抱他啶注射用头抱他啶冻干粉针头抱地嗪注射用头抱地嗪钠粉针剂头抱孟多注射用头抱孟多酯钠粉针剂头抱克洛头抱克洛咀嚼片咀嚼片头抱曲松注射用头抱曲松钠粉针剂头抱克肟头抱克肟颗粒颗粒剂其它价内酰胺类头抱美唑注射用头抱美唑粉针剂氨基糖苷类庆大霉素硫酸庆大霉素注射液注射液林可酰胺类林可霉素盐酸林可霉素注射液注射液克林霉素注射用克林霉素磷酸酯粉针剂大环内脂类阿奇霉素阿奇霉素干混悬剂干混悬剂阿奇霉素分散片片剂注射用阿

47、奇霉素冻干粉针喹诺酮类左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星注射液注射液抗真菌类制霉菌素制霉菌素片片剂硝基咪唑类甲硝唑其他磷霉素硝基咪唑类甲硝唑其他磷霉素甲硝唑片（维生素B6）片剂奥硝唑注射液注射液甲硝唑注射液注射液注射用磷霉素钠粉针剂磷霉素氨丁二醇散口服散剂分级依据：内蒙古自治区抗菌药物分级管理目录（2012年版）临床检验危急值报告制度一、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者优先的干预措施或治疗，就可以挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、临床检验中心要建立危急试验项目表与制定危及界限值，并要对危及界限值

48、项目表进行定期总结、分析、修改删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，重点关注来自急诊室、重症监护室、手术室等为重病人集中科室的标本。三、临床检验中心建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、住院号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话（具体到分钟）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。四、临床医师接到危及界限值的电话报告后应及时识别，如与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，如有必要，即应重留取标本进行检查。五、在实验室操作手册中应包括危及界限值试验的操作规程，并对所有和危急

49、界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。六、医务科定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。附件1呼和浩特市妇幼保健院危急值报告程序附件2、呼和浩特市妇幼保健院数值表附件一:呼和浩特市妇幼保健院检验科文件编号：HSFYBJYJYK-03-2015版本/修订号：A/0主题内容危急值报告程序生效日期：2015.3.1第1页共2页“危急值”报告程序1、检验科工作人员发现“危急值”情况时，检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验

50、项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检验危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床检验科必须在检验危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。3、记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、报告时间、检验报告者、通知方式、接收医护人员姓名。4、对原标本妥善处理之后保存待查。5、检验科在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施

51、。6、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值报告上登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，做好下一步的救治工作。7、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。8、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报附件二：呼和浩特市妇幼保健院检验科文件编号：HSFYBJYJYK-03-2015版本/修订号：A/0主题内容危急值项目表生效日期：201

52、5.3.1第1页共1页项目低值高值单位备注血红蛋白200（新生儿220）g/L静脉血、末梢血白细胞30.010*9/L静脉血、末梢血血小板800.010*9/L静脉血、末梢血凝血酶原时间5.030.0（抗凝治疗除外）S血浆活化部分凝血活酶时间-一一70.0（抗凝治疗除外）S血浆纤维蛋白原1.08.0g/L血浆D2聚体-一一5.0mg/L血浆C-反应蛋白-一一50.0mg/L全血或血浆成人空腹血糖2.222.2mmol/L血清新生儿空腹血糖1.616.6mmol/L血清胆红素-一一340.0（新生儿）mmol/L血清丙氨酸氨基转移酶-一一800.0U/L血清血淀粉酶-一一1000.0U/L血清肌

53、酸激酶-一一2000.0U/L血清肌酸激酶同工酶-一一100.0U/L血清胆碱酯酶1200.0-一一U/L血清血尿素-一一36.0mmol/L血清血肌酐-一一530.0Amol/L血清酸碱度7.257.55-一一动脉血二氧化碳分压35.045.0mmHg动脉血氧分压60.0-一一mmHg动脉血碳酸氢根40.0mmHg动脉血血清钾6.0mmol/L血清血清钠120.0160.0mmol/L血清血清氯80.0120.0mmol/L血清血清钙3.6mmol/L血清无菌部位标本细菌培养血液、骨髓液、脑脊液等培养出细菌细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色匍萄球菌（MRSA）、产超广谱B-内酰胺酶（ESB

54、Ls）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动不动杆菌临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急诊例外）。五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临

55、床用血量，不得有误。六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存

56、血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。三级医师查房制度（一）住院医师1、住院医师必须在24h内（急诊入院病人、危重病人应立即实施）对新入院病人进行病史询问、体格检查，并及时书写病历资料。2、每日两次对分管病人进行系统查房，倾听病人主诉详细询问病情，作相应的体格检查，查阅辅助检查报告及医嘱执行情况，并对病人和家属解答病情。3、随时观察危重病人的病情变化，及时处理，并做好上级医师查房前的准备工作，熟悉分管病人的病情，详细汇报病情和诊疗情况，提出进一步诊治意见和解决方法，提出诊疗方面存在的问题，回答上级医师提出的问题，并详细记录上级医师查房记录。4、住院医师要按要求带领实习医师查房。

57、5、进修医师查房按住院医师要求。（二）主治医师1、主治医师对新入院病人应在48h内作出基本诊断，诊断如遇不能确定者，应立即请示上级医师。2、在24h内（正常工作日）检查和修改住院医师的诊治处理意见和病历记录。3、带领住院医师每日查房一次，对分管病人进行系统查房。认真听取病人的陈述，了解病人的病情变化，尤其对新入院的、危重的、诊断不明的、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论，制定具体诊疗计划。对同一位病人每周查房不少于三次。4、认真检查住院医师诊疗工作完成情况，提出指导意见，在查房中帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平（三）科主任、主任医师、副主任医师1、科主任、主任医师、副主任医师每周至少

58、两次系统查房2、危重病人在病情平稳以前必须每日查房。3、指导疑难病例的诊治，审查对新病人、危重病人的诊断治疗计划。4、查房时应结合临床病例进行分析，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法，帮助提高下级医师的业务水平。（四）查房要求1、各级医师对危重、大手术前后及特殊检查后的病人应随时巡视、检查、掌握病情变化并及时予以处理。如有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。2、上级医师查房意见、集体查房意见及会诊讨论意见和小结，住院医师应及时记录。3、查房时应执行保护性医疗制度，对预后不良的疾病或对病人有精神刺激的情况，不应在病人面前讨论。4、节假日、公休日病区也必须执行三级医师查房制度5、二线值班医

59、师值班必须巡视各分管病区，了解、掌握危重病人情况变化，必要时请示上级医师。第一条为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，制定本制度。第二条手术及有创操作分级。手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术、介入治疗、活检及其他有创检查和治疗等操作（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。W类手术：技术难度大

60、、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的重大手术。第三条手术医师分级。依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师工作岗位3年以内或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获