诊断学课件：胸部及肺检查

1、 第五章 胸部及肺检查 一、胸部的体表标志 （一）骨骼标志：主要有胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角（sternal angle，又称Louis角，连接第2肋骨，计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志，气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、NO.5胸椎水平）、腹上角（又称胸骨下角）、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨（肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，为后部计数肋骨的标志）、脊柱棘突（第七颈椎棘突为计数胸椎的标志）、肋脊角。骨骼标志可以标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，描述异常体征的部位和范围。 （二）垂直线标志 包括前正中线（胸骨中线）、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线（脊柱中

2、线）。 （三）自然陷窝和解剖区域 包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。 （四）肺和胸膜的界限 1. 肺界在胸壁上的投影（1） 肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，距锁骨上缘约3cm。（2） 肺上界：始于胸锁关节上方，经过肺尖呈弧形转折，向下止于锁骨中、内1/3交界处。（3） 肺外界：从肺上界向下延伸，与侧胸壁内面相接触。（4） 肺内界：从胸锁关节处下行，沿前正中线两旁下行，右侧至第6肋软骨处转折向右，下行与肺下界接触，左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨的前面向下至第6肋软骨水平向左下行与肺下界相交。(5)肺下界：锁骨中线第6肋间隙、腋

3、中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙作一连线为肺下界。 （四）肺和胸膜的界限叶间肺界：斜裂位置相当于后正中线第3胸椎向外下方斜行，在腋后线与第4肋骨相交，止于第6肋骨和肋软骨交界处，把肺脏分成上下叶。右肺水平裂始于右腋后线第4肋骨，终止于胸骨右缘第3肋间隙，把右肺分出中叶。胸膜：脏层胸膜（肺表面）；壁层胸膜（胸廓内面、隔上面及纵隔） 二、 胸壁、胸廓与乳房 (一）胸壁 营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育1.静脉：正常胸壁无明显静脉；上腔静脉阻塞时，胸壁上可以看到静脉充盈或曲张，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，胸壁静脉也可充盈或曲张，血流自下而上。2.皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。

4、由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。按压胸壁可有握雪感，挤压听诊有捻发音。3.胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折；胸骨压痛可见于白血病。4.肋间隙：吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内；肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。 上胸壁浅静脉曲张，血流方向均自上转向下方。下胸壁和腹壁浅静脉曲张，血流均自下转向上方（二）胸廓 成年人胸廓的前后径小于左右径，比例约为11.5。小儿和老年人前后径、左右径几乎相等。扁平胸（flat chest）：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型、肺结核等。桶状胸（ba

5、rrel chest）：前后径与左右径几乎相等，甚或超过左右径。肋间隙增宽，腹上角增大。见于严重肺气肿、老年或矮胖体型者。佝偻病胸： (1)佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。 (2)肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带。 (3)漏斗胸：若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。 (4)鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨均凹陷。几种不同胸廓横断面示意图桶状胸扁平胸佝偻病胸（二）胸廓胸廓一侧变形(膨隆、下陷）胸廓局部隆起：大量心包积液、胸壁肿瘤、肋骨骨折等脊柱畸形引起的胸廓改变 （三） 乳房1. 视诊

6、1.对称性： A)一侧乳房明显增大先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。 B)一侧乳房明显缩小发育不全。2.表观情况： 注意皮肤的颜色，有无溃疡、色素沉着、瘢痕、水肿(注意描述部位和范围)。 A)局部炎症：表现为红、肿、热、痛。 B)乳腺癌(引起的癌性淋巴管炎)：表现为深红色、不伴热痛；局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样(癌细胞机械堵塞皮肤淋巴管所致)。3.乳头： 必须注意乳头的位置、大小、两侧是否对称、有无倒置或内翻。 乳头回缩：自幼发生，为发育异常；近期发生则可能为乳癌。 乳头出现异常分泌物：乳腺导管有病变(血性分泌物常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳癌)。 乳晕明显色素沉着：肾上腺皮质功能减

7、退。4.皮肤回缩： 可由于外伤或炎症所致；如无上述原因，常提示恶性肿瘤的存在(早期征象)。因此，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作，如双手上举超过头部等，有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。5.腋窝和锁骨上窝： 注意观察该部位有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。2.触诊 A)被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。 B)当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上，以便进行详细检查。 C)先由健侧乳房开始，后检查患侧。 D)检查时由外上象限外下象限内下象限内上象限乳头(由浅入深)。左侧内上外上内下外下E)注意乳房的硬度

8、、弹性、压痛及有无红肿、热痛和包块；乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。 F)有包块存在应注意下列特征： a)部位；(b)大小 ；(c)外形；(d)硬度一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或极硬；(e)压痛；(f)活动度；G)还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其他异常。3.乳房的常见病变 （1）急性乳腺炎：乳房红、肿、热、痛伴发热，常见于哺乳期妇女。（2）乳腺肿瘤：良性质较软，界限清楚并有一定活动度；恶性局部皮肤橘皮样，乳头常回缩，晚期伴腋窝淋巴结转移。 三、 肺和胸膜 （一）视诊1. 呼吸运动 注意胸部两侧是否对称，呼吸动度是否一致。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及

9、上腹部的动度较大，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞引起三凹征（three depressions sign），出现吸气性呼吸困难，见于气管异物；下呼吸道阻塞引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，出现呼气性呼吸困难，见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。2. 呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为1618次/分。新生儿呼吸约为44次/分，随年龄增长逐渐减慢。（1）呼吸过速（tachypnea）：指呼吸频率超过24次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。（2）呼吸过缓（bradypnea）：指呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。

10、（3）呼吸深度的变化：呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖及肺部疾病等。呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。2 呼吸频率Kussmaul呼吸：严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，pH降低，出现深而慢的呼吸，以通过肺脏排出二氧化碳，进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒，又称为库什摩呼吸。3呼吸节律 1. 正常成人静息状态下，呼吸节律均匀而整齐。（1） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。（2） 间停呼吸（Biots呼吸）：表现为有规律呼吸几次后，

11、突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸节律以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。间停呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。（3） 抑制性呼吸：由于胸部剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。（4） 叹息样呼吸：正常呼吸中插入一次深大呼吸，常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。二、触诊 1. 胸廓扩张度：即呼吸时的胸廓动度。注意呼吸动度的对称性。一侧胸廓扩展受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。2. 语音震颤

12、（1）产生机制：被检查者发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的振动，由检查者的手触及，称为语音震颤，也称触觉震颤。（2）影响因素：语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。（3）临床意义：语音震颤减弱主要见于肺泡内含气过多、支气管阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。语音震颤增强主要见于肺泡内有炎症浸润、接近胸膜的肺内巨大空腔。3. 胸膜摩擦感：常于胸廓的下前侧部触及，如皮革相互摩擦的感觉，吸气、呼气均可触及，见于急性胸膜炎。 三、叩诊1. 叩诊方法：直接叩诊，间接叩诊。2.影响叩诊音的因素：胸壁组织增厚可使叩诊音变浊。肋软骨钙化、胸

13、腔积液、肺内含气量、肺泡的张力、弹性等均可影响叩诊音。3. 叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、浊音和实音。 4. 正常叩诊音（1）正常胸部叩诊音：呈清音。（2）肺界的叩诊：肺上界的叩诊方法及正常范围（5cm），肺前界，肺下界的叩诊方法及正常范围（两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩胛线第十肋间），肺下界的移动范围的叩诊方法及正常范围（68cm），侧卧位的胸部叩诊。 5. 胸部异常叩诊音 （1）距胸部表面4cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液，常不能发现叩诊音的变化。（2）病理性叩诊音：病理性浊音或实音、过清音、病理性鼓音及空瓮音（肺大空

14、腔及空洞）、浊鼓音。（3）中等量胸腔积液，且无胸膜增厚、粘连时，胸部叩诊的阳性体征。四、听诊 1. 正常呼吸音 （1）支气管呼吸音（bronchial breath sound）：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音；该呼吸音的呼气音音调高、音响强、持续时间长；正常人在喉部、胸骨上窝、背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可听到。（2）肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：空气在细支气管和肺泡内进出时，引起肺泡弹性的变化和气流的振动所形成的声音；该呼吸音的吸气音音调高、音响强，、持续时间长；在大部分肺野内均可听及。（3）支气管肺泡呼吸音（bronchovesi

15、cular breath sound）：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点；正常人在胸骨角附近、肩胛间区第三、四胸椎水平及肺尖前后均可听到该呼吸音。2. 异常呼吸音 （1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音增强、呼气音延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音。（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，也称管样呼吸音。可由肺组织实变、肺内大空腔及压迫性肺不张引起。（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音。 3、罗音呼吸音以外的附加音 （1）湿啰音（moist rale） 是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音，或由

16、于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。该啰音断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气末明显，也可出现于呼气早期，部位较固定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。（1）湿罗音按啰音的响亮程度可分为响亮性和非响亮性两种；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡可分为粗湿啰音（大水泡音）、中湿啰音（中水泡音）、细湿啰音（小水泡音）和捻发音（crepitus）。 临床意义：肺局部湿啰音，提示该处的局部病变，两侧肺底的湿啰音多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎，两肺满布湿啰音多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。（2）干啰音（rhonchi） 是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。 该啰音是一种持续时间较长带乐音性质的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300500Hz，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时明显，强度和性质易变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。 （2）干罗音根据音调的高低，干啰音可分为高调干啰音和低调干啰音。 临床意义：发生于双肺的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘；局部的干啰音