8月深静脉置管的护理

1、中心静脉导管的护理 薛 箫中心静脉导管分类与命名导管分类 建议以是否建立隧道、带或不带涤纶套及导管置入位置，而不是以临时和永久来描述导管，以便能快速判别导管感染的风险。 A不建立隧道、不带Cuff导管(nontunneled cuffed catheters，NTC) B. 建立隧道、带Cuff导管(tunneled cuffed catheters,TCC） 内瘘成熟期过渡通路选择DOQI-2006：不带Cuff导管只适用于卧床病人，留置时间应短于1周；带Cuff导管应用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者；对于长于1周的过渡通路，应停止使用不带Cuff导管并更换为带Cuff导管。

2、中国血管通路专家共识 当患者没有成熟的动静脉内瘘而需要进入透析时，应建立过渡通路。1.过渡通路类型 建立隧道、带涤纶套导管； 不建立隧道、不带涤纶套导管； 不推荐直接动脉穿刺。2.过渡通路选择 预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带袖套、建立隧道的导管。带涤纶套导管的适应症动静脉内瘘尚未建立或已建立内瘘但需等待4周以上才能成熟而需要开始透析的患者；半年到1年内即可行肾移植的患者；生命期有限的患者（2年？高龄或病情危重）；必须血液透析又无法建立任何形式的动静脉内瘘患者；心功能差不能耐受内瘘分流的患者。导管插管部位与长度选择插管部位选择顺序右侧颈内静脉右侧颈外静脉左侧颈内静脉左侧颈外静脉股静脉 经

3、肝静脉或者经腰下腔静脉 其他。 中心静脉导管长度选择 不带Cuff导管 右颈内静脉1216cm，左颈内静脉1619cm，股静脉19cm。 带Cuff导管 右侧颈内静脉3640cm，左侧颈内静脉4045cm，股静脉45cm。 手术环境手术室B超心电监测气管插管及气管切开包导管室或杂交手术室导管尖端位置DOQI Guidline:At the time of placement, the tip(s) of the catheter should be in the midatrium, with the arterial lumen facing the mediastinum）中国专家共识：

4、带Cuff导管管尖的最佳位置是右心房上1/3，体表标志为胸骨旁第3、4肋间，需在插入前预测位置。要保证导管功能段处于右心房。 不带Cuff导管：尖端位于上腔或下腔静脉。 导管功能不良与并发症导管功能不良定义 导管透析血流量小于200 ml/min，动脉压小于-250 mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。导管主要并发症导管打折与位置异常血栓形成感染纤维鞘形成中心静脉狭窄出血中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 （连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内；第

5、三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。导管封管液种类1. 普通肝素：10mg50mg/ml2. 低分子肝素封管：1000-1250U/ml3. 枸橼酸钠封管：4%-46%4. 10%生理盐水？5. 乙醇？ 中心静脉插管溶栓法 1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 缓慢注入23ml生理盐水； 3. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）； 4. 2030分钟后回抽； 5. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形 成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血

6、栓形成。溶栓方案二溶栓注意事项导管感染导管感染的分类（1）导管细菌定植（2）导管出口感染（3）导管隧道感染（4）导管相关性菌血症，即导管相关性血流感染（CRBSI）;（5）导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、 骨髓炎等。长期留置导管的常见并发症导管出口感染（catheter exit site infection）确诊：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分泌物培养阳性。可疑：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，但脓液分泌物培养阴性， 其他部位如纱布、缝线等未发现感染迹象。导管隧道感染（catheter tunnel infection）确诊：沿隧道出现溢脓、红肿、硬结、压痛

7、，分泌物细菌培养阳性。可疑：沿隧道出现溢脓、红肿、硬结、压痛等，但分泌物细菌培养阴 性，未发现其他感染灶。导管出口及隧道感染治疗与预防处理：每日局部换药，用碘伏或安尔碘。如隧道内有溢液 应挤出并用敏感抗生素盐水冲洗。局部禁止使用膏 剂？预防：规范操作，透析后换药，纱布或透气敷料覆盖皮肤 出口。导管相关菌血症（catheter-related Bacteremia） 症状：透析时或持续发热、寒战；确诊（denite）：至少一次经周围血培养和管尖培养同 一种菌或经导管液培养菌落数3倍经外周血培养；可疑（probable）：经导管液培养阳性和/或经外周血培 养阳性，且患者存在症状，临床无其他部位感染

8、 证据。导管相关性菌血症的首选治疗肝素-抗菌素-盐水封管法封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为1224小时；注意首先封管液培养并根据药敏结果用药，结果回报前经验用药；必要时配合全身用药；感染控制后继续用药一周；用药二周仍不能控制感染时应拔除或更换导管。纤维鞘（fibrin sheath）形成 纤维鞘的形成机制纤维鞘1971年首先被 Hoshal 描述。中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。血栓逐渐纤维化，内有平滑肌细胞增生。最终形成纤维鞘，包绕在导管周围。纤维鞘从插管后24小时开始形成，57天可覆盖导管全程（？）。纤维鞘发生率42100%。 Radiology. 2006 Aug;240(2):427-34纤维鞘的诊断临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术纤维鞘的处理通过股静脉撕脱术导管内撕脱术 通过导管 Urokinase 或t-PA输注球囊扩张纤维鞘后更换导管从纤维鞘外重新植入新导管 原位更换较长的导管建 议 我们建议的流程为：尿激酶持续输注不干预纤维鞘原位更换长一些的导管纤维鞘外更换导管球囊扩张后更换新导管其他。血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进建议有条件的血液透析中心成立通