糖皮质激素在呼吸科应用

1、关于糖皮质激素在呼吸科的应用1第一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月2糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。第二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月3 GCs 的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、尿氮 负氮平衡脂肪代谢：两面作用 脂肪分解

2、和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、Ca2+ 的重吸收）第三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月4GCs 的药理作用 1.抗炎作用感染或非感染因素激活趋化因子刺激 PMN 炎 症 介 质 （急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎 症 介 质 胶原物质增多纤维组织增生 组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子 阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成

3、分第四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月5 GCs 的药理作用（续-1）2. 免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理 能力 抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放 抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活 物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤 可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免 疫反应第五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月63. 抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗

4、毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用4. 对某些细胞的凋亡作用 GCs 的药理作用（续-2）第六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月71. 严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前 病情的严重性，疾病进

5、展的速度，功能受损的程度，其它疗 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的 危害性等 一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展 或严重致残的疾病2. 避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成人强的松每日7.5mmg 很少引起副作用，如15mmg 其发 生率则增多 一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用 激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等 GCs应用的一般原则第七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月8-7-常用 GCs 药理学和药动学比较GCs应用的一般原则（续-2）短效中效长效外用第八张，PPT共三十一页，创作于20

6、22年6月94. 个体化用药 个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂 量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的剂量则相对较小 抵抗GCs效应的二种机制GCs应用的一般原则（续-3） GR 减少或缺乏 脂皮质素自身抗体产生第九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月10GCs应用的一般原则（续-4）5. 正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给 病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断 疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。6. 合理

7、选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患 者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙） 合并脑水肿：DXM 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙第十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月11GCs不良反应及其并发症的防治1. 医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经

8、数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗第十一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月122.诱发和加重感染 目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预 防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 较难发现，提高警惕 一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行 治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量第十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月133. 消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现） 尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松20mg/d 并超过3 个

9、月以上时，此并发症的机会明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等第十三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月144. 心血管系统症状 主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理第十四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月155. 骨关节并发症 因GCs能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障 碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨 质形成障碍，造成骨质疏松，极易

10、引起病理性骨折 骨质疏松多见于绝经妇女和老人 应给予高蛋白饮食，补充钙磷等进行预防 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供 血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死， 故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并 给予及时处理第十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月166. 精神神经症状 可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精 神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫 痫药物，如苯妥英钠等予以治疗7. 延迟伤口愈合8. 抑制生长发育 骨骺、软骨的

11、增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制 第十六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月179. 对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。10. 吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶 使用储雾器（spacer） 嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染第十七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月18 GCs的撤药症候群及防治 撤药症候群包括与撤减 GCs 有关的主观和客观的所有表现 停药反应：长期应

12、用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退， 在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药 1 2 年内遇紧急情况 出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮 质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾 上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为 主，辅以补液、抗休克及对症治疗 反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗 第十八张，PPT共三十一页，创作于2022年6月19 戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既 无原发病的复发表现，也无 HPA 轴的抑制依据 有些 HPA 轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现， 系由于机体组织

13、已习惯于高水平的皮质激素，即使有正 常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能 不全的状态 GCs撤药症候群及防治（续-1）第十九张，PPT共三十一页，创作于2022年6月20 防 治 正确判断原发病的活动抑或 HPA 轴的功能抑制非常重要 停药需缓慢地减量，不可骤然停药 予适当的鼓励和消除顾虑 必要情况下需补充生理剂量的激素或停药后 1 年内应激 情况下投予足量的GCs 停用GCs后连续应用 ACTH 7 天 GCs撤药症候群及防治（续-2）第二十张，PPT共三十一页，创作于2022年6月21九、GCs的临床应用2. 严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒

14、、 急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等 对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有 缓解症状的作用 病毒性感染一般不应用糖皮质激素 为防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、 心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素 可防止后遗症的发生第二十一张，PPT共三十一页，创作于2022年6月22GCs的临床应用（续-1）3. 过敏性疾病 过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、 尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性 水肿等，应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果 第二十二张，PPT共三十一页，创作于2022年6月23GCs的临床应

15、用（续-2）4.抗休克 糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克，包括感染性、出血性、 心源性、过敏性休克等 糖皮质激素作为抗休克的辅助药物 为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量 若为感染性休克，须与抗菌药物合用第二十三张，PPT共三十一页，创作于2022年6月24GCs的临床应用（续-3）8. 呼吸系统疾病的GCs应用 支气管哮喘：急性严重发作 以氢化可的松4mg/kg稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以 3mg/kg静脉滴注，每6小时一次作为维持量，大多患者可望于 24小时内使病情得到缓解，然后逐渐减量至停用 对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注300400mg有时 亦可获得

16、满意的疗效 具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙4080mg静脉注射，每6 小时一次 目前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用35天则改 为口服强的松，并逐渐减至维持量，每晨或间日投药一次，以 能控制哮喘症状为度第二十四张，PPT共三十一页，创作于2022年6月25GCs的临床应用（续-4） 慢性支气管炎和肺气肿（COPD） COPD应用GCs的指证：气道阻塞间断发作，先前用药具 有一定的可逆性；周围血嗜酸细胞增多； 以一般抗原作 皮肤试验，对其中50以上的抗原呈阳性的特应性患者； 应用支气管扩张剂后FEV1较用药前增加15者。 多采用中等剂量的强的松口服，每日从3040mg开始，然后 每周减

17、量5mg，于第4周末复查肺功能， 以了解激素的疗效 对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日10mg左右维持 之 气道阻塞末改善的患者，激素应逐渐减量至停用第二十五张，PPT共三十一页，创作于2022年6月26GCs的临床应用（续-5） 胸内结节病 结节病激素治疗的指征是：具有肺泡炎或肉芽肿的肺野 病变，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等症状。血清血管紧张 素转换酶（SACE）明显升高者；肺浸润伴肺功能减退 者；高钙血症和高尿血症者；虹膜、睫状体及脉络膜 炎者；心、脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体 受累者；毁损外形的严重皮肤损害者 皮质激素治疗结节病的方案是：口服强的松第l2月为 30mg/d，

18、第34月25mg/d，第56月 20mg/d，第78月 15mg/d，第912月10mg/d，第1318月7.5mgd-1，第1924月 5mg/d 疗程 2 年第二十六张，PPT共三十一页，创作于2022年6月27GCs的临床应用（续-6） 肺结缔组织病 一般认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗 强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不低于30mg （一般为4060mg） 当强的松减至 30mg/d 后，则减量的速度要慢，通常需l 2 个月始减至维持量，使隔晨服用 1015mg 以下 类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取胸水后将强 的松龙混悬液 25mg 注入胸膜腔中，每 4 5 天一次，有助 于胸水的吸收第二十七张，PPT共三十一页，创作于2022年6月28GCs的临床应用（续-7） 间质性肺病 当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素 进行治疗