北京市医师操作标准

1、腹部体检评分标准项目总分操作要求及评分细则1、准备3仪表整洁、帽穿戴整齐(0.5)、态度和蔼(0.5)、必要的交流(1)、洗手(1)2、体位51、医生站位(1)2、病人体位：自然平卧于检查床上，双上肢平放在身体两侧(0.5)，双下肢屈曲(必要时放平)(1)，衣服暴露适当(1)；自然呼吸(0.5)。告知病人，必要时需要翻动体位，以取得配合(1)3、视诊10基本要求：体位正确(0.5)、光线良好(0.5)、视线正确(0.5)视诊容：1、形态与轮廓：观察方法(0.5)、结果描述(1)*2、呼吸运动：观察方法(0.5)、结果描述(0.5)3、腹部皮肤：观察方法(0.5)、观察容(0.5)4、脐部：观察

2、容(1)5、腹壁静脉：观察部位(0.5)、血液流向判断(1)6、胃型、肠型和蠕动波：观察部位(0.5)、观察方法(0.5)、结果描述(0.5)7、腹部搏动：观察部位(0.5)、鉴别搏动的来源(0.5)4、听诊12基本要求：体位正确(0.5)；听诊时间适当(1)听诊容：1、肠鸣音：听诊部位(1.0)、听诊的结果描述(肠鸣音次数、音调、性质等)(1.5)2、振水音：听诊部位(1)、具体的听诊方法(1.5)、听诊结果描述(振水音阴性、或者阳性)(1.0)3、血管杂音：听诊部位(腹主动脉和肾动脉听诊0.5、脐部扩静脉听诊0.5、肝脏和肿块的血管杂音听诊等0.5)、听诊结果描述(1.0)4、摩擦音：听诊

3、部位(0.5)、听诊结果描述(0.5)5、搔弹音：听诊方法(0.5)、听诊结果描述(0.5)5、叩诊24基本要求：扳指正确(1)；叩诊力度(1)和频率正确(1)叩诊容1、移动性浊音叩诊：叩诊方法(3.0)、结果描述(1)2、肝叩诊：(1)肝上界叩诊：方法(1)、叩诊结果描述(1)(2)肝下界叩诊：方法(1)、叩诊结果描述(1)(3)肝上下界测量：方法(0.5)、结果(0.5)(4)肝区叩击痛：方法(间接叩诊1、直接叩诊1、叩击部位2)、叩诊结果描述(1)3、脾和胃泡鼓音区叩诊：方法(3)、结果描述(1)4、肾区叩击痛：叩诊部位(1)、叩诊手法(1)、结果描述(1)5、膀胱叩诊：叩诊部位(1)、

4、叩诊手法(1)、结果描述(1)6、触诊34基本要求：触诊的顺序(2)；手温暖(冬天)(0.5)；触诊时手的协调性(指间关节、掌指关节、腕关节、前臂的协调运动)(2)触诊容：1、腹壁紧度：触诊部位(0.5)、触诊手法(1)、结果描述(0.5)2、压痛及反跳痛：触诊手法(1)、结果描述(0.5)3、几个主要部位的压痛：(1)胆囊点压痛和Murphy征检查：检查部位(0.5)、手法(1)、结果描述(1)(2)上输尿管点、中输尿管点：部位(每个点各0.5分，共1分)、方法(0.5)、结果描述(0.5)(3)季肋点、肋腰点：部位(每个点各0.5分，共1分)、方法(0.5)、结果描述(0.5)4、肝脏触诊

5、： (1)单手触诊：方法(1)、手法(1) (2)双手触诊：方法(1)、手法(2)、结果描述(2)5、脾脏触诊：部位(1)、手法(2)、结果描述(脾肿大时三线测量法)(1)6、肾脏触诊：部位(0.5)、手法(1)、结果描述(判断肾下垂)(0.5)7、膀胱触诊：部位(0.5)、手法(1)、结果描述(0.5)8、腹部肿块：手法(2)、结果描述(2)7、流畅性21、过程流畅、没有过多的停顿、翻动病人的次数和幅度适当(0.5)2、注重人文关怀：检查过程中有语言交流、手法轻柔、手温暖、没有长的指甲(可能导致皮肤损伤)(0.5)3、检查结束时，协助整理好病人的衣服、床单等，并对病人的配合表示感(0.5)4

6、、体检结束后手卫生(流水洗手、或者快速洗手)(0.5)8、提问10(提问2个相关问题)注意：1、主要参考书是卫生部规划教材，文彬、祥林主编诊断学，人民卫生第7版。2、结果描述：根据检查容，进行描述，如：“腹部形态与轮廓”，可以描述为：“腹部对称(一般指左右对称、上下径相近)，呈蛙腹，提示有大量腹水的可能(结合叩诊等可以确定)”3、为了减少对病人的翻动，在保证体检容没有遗漏的情况下，可以适当改变体检进行的顺序。胸部体检评分标准项目分值操作要求及评分细则准备3工作衣、帽穿戴整齐（1）；对病人态度和蔼（1）；做必要的交流（1）。体位2患者取坐位或卧位，检查者站在被检者右侧（1）；解开衣服，充分暴露检

7、查部位（1）胸壁、胸廓与乳房检查10胸壁胸廓望诊:胸壁皮肤（0.5）和静脉有无充盈、曲（0.5），胸廓形态：有无畸形（0.5）、局部隆起、塌陷（0.5）,肋间隙有无增宽、变窄（0.5）触诊：皮下气肿（0.5），压痛（0.5）乳房望诊：观察乳房对称性（0.5）、皮肤（0.5）和乳头情况（0.5）触诊：乳房触诊手法、顺序正确（1），乳房有无红肿、压痛、包块（各0.5），乳头有无分泌物（0.5）；腋下淋巴结（2）肺和胸膜检查28望诊：胸式/腹式呼吸情况（0.5）、呼吸频率（0.5）、呼吸深度（0.5）、呼吸节律（0.5）触诊：扩度（2）、语音震颤（2，要求双手交叉检查），胸膜摩擦感（2）叩诊：清、浊

8、、实音、肺下界间接叩诊手指方确（1），直接叩诊手法准确（1）、顺序准确：从上至下，从前胸至侧胸，最后为背部（3）；叩诊时上下、左右对照（2）；肺下界移动度的测量（仅做腋中线）（3）。听诊：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音听诊方法、顺序准确：从肺尖开始，自上而下检查前胸、侧胸和背部，上下、左右对称对比（3）、能辨别三种正常呼吸音，并指出其正常出现的位置（3）。在模型人听诊，指出干啰音（鼾音、哮鸣音）（1）、湿啰音（大水泡音、中水泡音、小水泡音）（1）、胸膜摩擦音（1）；听诊语音共振时对“标准化病人”的指导语（1）；心脏检查471、望诊:其视线自上向下，必要时与胸廓同高（1）。观察心前区有无异常

9、隆起与凹陷（1）；心尖搏动位置（1）、围（1）；心前区有无异常搏动（1）。2、触诊手法：检查者右手全掌开始触诊（1）。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际，或示指、中指指腹并拢进行触诊、必要时可单指指腹触诊（2）。触诊时手掌按压力度适当（1）。确认心尖搏动位置（1）、强度、有无抬举性（1）；心前区搏动（1）震颤部位（1）、时期（1）心包摩擦感（1）3、叩诊手确：左手中指为叩诊板指（1）,平卧时，板指与肋间平行放置（1），右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指（1），轻重适宜（0.5），叩诊移动距离适合（0.5）；顺序：左界至右界（1），由下至上（1），由外向叩诊（1）；叩诊后进行正确标记（2）和测量（1）4、

10、听诊听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（各1）听诊步骤：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区（各1）听诊容（在模型人上听诊）：心率（1）、心律（1）、正常心音（2）、异常心音（3）、心脏杂音（3）、心包摩擦音（2）提问10（提问1-2个相关知识）注意：1、主要参考书是卫生部规划教材，文彬、祥林主编诊断学，人民卫生第7版。成人心肺复评分标准项目容分值操作要求及评分细则1.准备2准备简易呼吸器和面罩 心 肺 复 2.评估环境2观察周围环境，确定安全3.判断意识1拍患者双肩1分别对双耳呼叫、呼叫声响亮有效4.检查循环情况1检查颈动脉搏动方确5. 时

11、间2判断意识、循环总时间510秒钟6.启动BLS1呼叫他人协助7.摆放体位3给患者解衣松裤、医生与患者体位正确患者置于硬板地面或背后垫硬板8.胸外心脏按压2扣手，两肘关节伸直2以上身重量垂直下压，压力均匀2按压频率100次/分2按压深度5cm，按压时注意患者2放松时胸廓完全恢复1按压时注意观察患者面色9.开放气道1观察口腔有无异物1压额抬颏方确10.人工呼吸1判断自主呼吸动作规1判断时间510秒钟1首次通气有效2观察病人胸廓起伏情况11.按压通气比例130：212.复检1判断大动脉搏动是否恢复1判断呼吸是否恢复1判断时间510秒钟综合按压与人工呼吸综合分(完成5组按压与呼吸) = 2 * GB

12、3 45有效人工呼吸（无效呼吸一次扣0.25分）有效心脏按压 (无效按压一次扣0.25分) 150秒5分；151160秒4分161165秒3分；166170秒2分；超过170秒不得分；提问：2个问题20每个问题10分合 计100注：1.本心肺复操作标准按照2010年指南作为参考制定2.按压呼吸少于5组则按差的次数视为无效的按压和呼吸扣分，多于5组的不加分并扣除综合分5分成人电除颤评分标准项目容分值操作要求及评分细则准备3准备除颤监护仪、胸外心脏非同步直流电除颤术1.准备除颤3正确开启除颤仪，调至监护位置3安放除颤电极板，报告心律情况“室颤，须紧急电除颤” 5迅速擦干患者胸部皮肤，打开导电胶盖，

13、在电极板上涂以适量导电胶混匀。2.安放电极板6电极板位置安放正确（前-侧、前-后、前-左肩胛下、前-右肩胛下均可，一般采用前-侧）（左、右电极板各3分）5电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜（左、右电极板各2.5分）。3.选择能量5除颤能量选择正确单向360、双向2004.充电5充电5请“旁人离开”5.电极板紧贴皮肤5电极板压力适当（左、右电极板各1.5分），观察心电示波（2分）。6.与病人保持安全距离5除颤前确定周围人员无直接或间接与病人接触5操作者身体不能与患者接触7.放电5除颤仪充电并显示可以除颤时，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤8.从擦干患者胸部皮肤开始至除颤放电完毕的时间要求10不超过2

14、0秒钟（21-25秒扣2分，26-30秒扣4分，31-35秒扣6分，35秒0分）。9.除颤结束要求3除颤结束，移开电极板，关机； 2清洁患者胸壁皮肤5报告“继续心肺复2分钟后复检，心跳、呼吸恢复，心肺复成功”；清洁除颤电极板，正确归位电极板。提问2个问题20合计100 成人基础生命支持评分标准项目容分值操作要求及评分细则1.准备1准备除颤监护仪、简易呼吸器和面罩 心 肺 复 2.评估环境1观察周围环境，确定安全3.判断意识1拍患者双肩1分别对双耳呼叫、呼叫声响亮有效4、检查循环情况1检查颈动脉搏动方确5. 时间1判断意识、循环总时间510秒钟6.启动BLS1呼叫他人协助7.摆放体位2给患者解衣

15、松裤、医生与患者体位正确患者置于硬板地面或背后垫硬板8.胸外心脏按压1扣手，两肘关节伸直1以上身重量垂直下压，压力均匀1按压频率100次/分1按压深度5cm， 1放松时胸廓完全恢复1按压时注意观察患者面色9.开放气道1观察口腔有无异物1压额抬颏方确10.人工呼吸1判断自主呼吸动作规1判断时间510秒钟1首次通气有效1观察病人胸廓起伏情况11.按压通气比例130：212.复检1判断大动脉搏动是否恢复1判断呼吸是否恢复1判断时间510秒钟胸外心脏非同步直流电除颤术1.准备除颤1正确开启除颤仪，调至监护位置1安放除颤电极板，报告心律情况“室颤，须紧急电除颤” 1迅速擦干患者胸部皮肤，打开导电胶盖，在

16、电极板上涂以适量导电胶混匀。2.安放电极板2电极板位置安放正确（前-侧、前-后、前-左肩胛下、前-右肩胛下均可，一般采用前-侧）（左、右电极板各1分）1电极板与皮肤紧密接触，不得歪斜（左、右电极板各0.5分）。3.选择能量1除颤能量选择正确单向360、双向2004.充电1充电1请“旁人离开”5.电极板紧贴皮肤2电极板压力适当（左、右电极板各0.5分），观察心电示波（1分）。6.与病人保持安全距离2除颤前确定周围人员无直接或间接与病人接触2操作者身体不能与患者接触7.放电2除颤仪充电并显示可以除颤时，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤8.从擦干患者胸部皮肤开始至除颤放电完毕的时间要求10不超过20

17、秒钟（21-25秒扣2分，26-30秒扣4分，31-35秒扣6分，35秒0分）。9.除颤结束要求1除颤结束，移开电极板，关机； 1清洁患者胸壁皮肤1报告“继续心肺复2分钟后复检，心跳、呼吸恢复，心肺复成功”；清洁除颤电极板，正确归位电极板。综合按压与人工呼吸综合分 = 2 * GB3 45有效人工呼吸（无效呼吸一次扣0.25分）有效心脏按压 (无效按压一次扣0.25分) 150秒5分；151160秒4分161165秒3分；166170秒2分；超过170秒不得分；合 计100注： = 1 * GB3 本心肺复操作标准按照2010年指南作为参考制定 = 2 * GB3 按压呼吸少于5组则按差的次数

18、视为无效的按压和呼吸扣分，多于5组的不加分并扣除综合分5分胸腔穿刺术评分标准项目分值操作要求及评分细则用物准备5胸穿包，无菌手套，消毒液（0.5%碘伏和/或75%酒精），标本杯，胶布，2%利多卡因，5ml、50ml注射器，污物桶，操作车患者准备5向患者说明目的及可能引起的感觉取得合作，签知情同意书嘱患者排空小便，较危重者还需测血压等生命征指标5体位准备：患者取反椅坐位或半卧位5穿刺点选择（胸腔穿刺抽液）：根据胸部叩诊和胸部影像决定穿刺点。常选择肩胛下角线79肋间。腋中线67肋间。操作者准备5操作者洗手（六部洗手法），戴帽子、口罩操作程序与步骤5开穿刺包：打开无菌包，放入所需无菌物品，戴无菌手套

19、5检查器械：检查穿刺包器械，注意穿刺针是否通畅、是否漏气5消毒、铺巾：分别用碘酒、酒精（或碘伏）在穿刺点部位，自向外进行皮肤消毒，消毒围直径约15cm，铺盖消毒孔巾5局麻：抽取2%利多卡因在穿刺点作局部麻醉10穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（可用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。10抽液：接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中。反复进行。5拔针：抽液完毕后用止血钳夹住穿刺针后的

20、橡皮胶管，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定。5病人安置：让病人静卧休息，询问病人自觉症状并作相应处理。5标本处理：将胸液送检，填写检查单（或将胸液作医疗废物处理）5整理用物：整理胸腔穿刺包，将需重复使用的器械清洗干净，污染的一次性用品按医疗废物处理。熟练程度5操作流畅，全程不超过15min提 问102个问题合计100腹腔穿刺术评分标准 患者，男，55岁，以“乏力20年，眼黄1年，呕血黑便一周”为主诉入院，诊断：乙肝肝硬化失代偿期，大量腹水，自发性腹膜炎？患者既往无抽腹水史。请给予腹穿。项目分值容要求准备工作2核对患者(0.5)、性别(0.5)、年龄(0.5)及住院号(0

21、.5)3查验患者血常规（血小板）及凝血四项（2），测血压（1），明确没有禁忌症4 向患者及家属说明目的及意义（留取标本及放腹水减压）（1），以及可能存在的风险、并发症（2），签知情同意书（1）2嘱患者排空小便（3）2体位：仰卧位或侧卧位(3)5穿刺点选择：A.左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点；B.脐与耻骨联合连线中点上方1CM，偏左或偏右1.5CM；C.侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处(选择其中一个正确的穿刺点得4分)；标志穿刺点（1）物品准备2腹穿包(1)、无菌手套(1)4安尔碘（或3%碘酒+75%酒精）（1），棉签（1），胶布（1），标本瓶（1）32%利多卡因（1），2

22、ML注射器（局麻用）一把（1），30或60ML注射器一把（抽腹水用）（1）2酒精灯（1）、火柴（腹水培养用）（1）操作步骤6洗手（要求演示正确洗手方法）(6)5戴口罩帽子（2），打开无菌包第一层后戴无菌手套（3）5清理清点腹穿包物品（5）10以穿刺点为中心，常规消毒铺巾（2）；局麻,2ML注射器抽2%利多卡因(2),与助手核对安剖（1）,打皮丘(1)，垂直进针(2),回抽无血液后注射利多卡因(1),逐渐全层腹壁局麻(1)10左手姆指、食指固定穿刺部位皮肤(2)，右手持穿刺针经局麻处垂直进针刺入皮肤(2)，向旁移开1CM左右继续垂直进针至阻力感突然消失时说明已进入腹腔(2)，连接注射器抽取腹水(

23、2)，留取标本送相关检查(2)。5留取腹水标本送腹水培养(2)，必须用酒精灯烘烤培养管口(3)。5放腹水至2000ML(3)，不超过2000ML(2)。（首次放腹水）5放腹水完毕拔针（1），盖纱布（2），以手指按压数分钟后胶布固定（2）。5整理物品，清洁及污染物品分开（3），填写检验单将标本送检（2）。人文关怀 5爱伤意识：注意保护隐私（2）；注意保暖（2）；感患者配合操作（1）提问102个问题合计100 骨髓穿刺术评分标准 患者男性，29岁，因皮肤青紫1周入院。查体：神志清楚，贫血外观，全身皮肤可见出血点和大片瘀斑。浅表淋巴结无肿大。胸骨下段压痛明显。心肺听诊无异常。肝脾肋下未触及。血象：W

24、BC 100.3X109/L, 幼稚细胞65%,Hb 94g/L, PLT 2 X109/L。请予以骨髓穿刺。项目分值容要求(括号为各分值)准备工作2核对患者、性别、年龄(1)；嘱患者排尿(1)10 向患者说明穿刺目的(2)；评估适应症和禁忌症(2)；过敏史（利多卡因和碘酒）(2)；回答患者提问(2)；签知情同意书(2)2体卧位：侧卧位(1)；仰卧位（肥胖者或不宜侧卧位者）(1)5穿刺点选择：髂后上棘；髂前上棘，用于儿童或肥胖成人；胫骨，用于小于18个月的婴幼儿；胸骨，仅用于成人（非骨髓瘤患者），活检时禁采用（选择其中一个正确的穿刺点得4分）。穿刺点用龙胆紫作标记(1)6骨穿包(1)、无菌手套

25、(1)、3%碘酒/75%酒精(1)、2%利多卡因(1)、注射器(1)、载玻片(1)操作程序与步骤5术者洗手(2)；戴口罩(1)；戴帽子(1)；戴无菌手套(1)2根据患者体形将穿刺针固定器固定在合适位置(2)10规消毒穿刺点皮肤(3)；铺洞巾(2)；规逐层浸润麻醉穿刺点至骨膜(3)；按摩穿刺点(2)15术者左手固定穿刺部位皮肤(5)；右手持针向骨面垂直(5)；左右旋转缓慢钻进骨质进入骨髓腔(5)10缓慢拔除针芯，接上注射器(2)；快速抽吸约0.2ml红色骨髓液(4)；将骨髓液滴于载玻片上(2)；骨髓液涂片(2)10抽液毕，将针芯重新插入(2)；左手取无菌纱布置于针孔处(2)；右手将针拔出(2)；

26、纱布盖在针孔上，并按压数分钟(2)；胶布固定(2)8术后严密观察生命体征(2)；整理清洗用物，针头置于专用容器(2)；记录操作过程(2)；填写检验单并送检(2)人文关怀 5爱伤意识：注意保护隐私(2)；注意保暖(2)；感患者配合操作(1)提问102个问题合计100 腰椎穿刺术评分标准 患者，男，18岁，以“淋雨后发热、头痛2天”为主诉入院。体检：神志清楚，颅神经（-），四肢肌力V级，四肢腱反射对称存在，双侧巴氏征（-），颈部抵抗，颏胸距约2横指，双侧克氏征、布氏征均（+）。诊断：脑膜炎？。请给予腰穿。项目分值容要求(括号为各分值)准备工作2核对患者、性别、年龄(1)；嘱患者排尿(1)12向患者说明穿刺目的(1)；评估适应症和禁忌症(3)；过敏史（利多卡因和碘酒）(1)；回答患者提问(1)；签知情同意书(3)；看眼底情况（3）5体位：左侧卧硬板床上（1）；背部与床沿垂直（2）；头向前胸弯曲（1）；两手抱膝贴腹部(1)6穿刺点：髂棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行(选择一个正确的穿刺点得5分)；标记穿刺点 (1)5腰穿包（1）、无菌手套（0.5）、棉签（0.5）、胶布（0.5）、3%碘酒/75%酒精(1)、2%利多卡因(1)、5ml注射器(0.5)操作程序与步骤5操作者洗手（2）；戴口罩（1）；帽子（1）；无菌手套（1）5规消毒穿刺点皮肤（