脑卒中护理计划

1、护理计划单模板一、病人入院护理评估单姓名：李祥生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室病区：床号：抢7住院号：498538689入院诊断：脑卒中入院方式急诊/门诊步行扶走轮椅平车其他过敏史无V 有（药物食物 其他）一既往史无有/ （高血压V冠心病糖尿病V精神病肿瘤手术外伤其他）般家族史无V有（高血压冠心病糖尿病精神病肿瘤遗传其他）资吸烟无V 有（支庆-年）饮酒无V有（两庆年）料特殊人群否V 是（受虐待受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖青春期 情绪或精神混乱 其他）民族：汉文化程度：初中婚姻状况：已婚 子女个数：2个社家属联系人姓名与病人关系：电话：会居住状况与配偶同住与子女同住V 与父母同住单

2、独居住评宗教信仰无V有（佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他）估费用来源医保V 农保 商业保险 自费 其他住院顾虑无V 有（经济问题自理能力角色改变其他）T : 36.5 CP : 88次/分 R： 19次/分Bp:158/85 mmhg身 意 识正常V异常（嗜睡迷糊 昏睡昏迷其他）体视 力正常V 异常（弱视近视远视失明其他）评听 力正常V 异常（弱听失聪耳鸣助听其他）估牙 齿正常V 异常（假牙缺牙其他）皮 肤正常V异常（黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其他）大 便正常V异常（便秘腹泻便血失禁其他）排 尿：正常V 异常（排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其他）睡 眠正常V 异常

3、（入睡困难易醒失眠多梦其他）功能康复需求评估感觉功能正常/异常（触觉痛觉温度觉听觉其他）语言功能正常/异常（失语构音言语失用其他）认知功能正常/异常（学习障碍记忆障碍注意力障碍其他）营养风险筛查进食状态正常/异常（高危妊娠妊娠剧吐禁食或禁水3天以上不能进食其他）食 欲正常/异常（食欲明显减退5天以上其他）相关病史无/有（心、肝、肾等器质性疾病代谢性疾病30天内有较大手术史 其他）（上列评估是否有异常情况之一：否V 是汇报医生）疼痛评估：无V有疼痛评分分，汇报医生跌倒、坠床评估：无有V跌倒、坠床评估25分，汇报医生Braden压疮发生危险评估：无V 有 Braden评估分，汇报医生防管道滑脱危险

4、因素评估无V有防管道滑脱评估分，汇报医生日常生活能力评估无有V日常生活能力评估70分，汇报医生深静脉血栓评估：无V有深静脉血栓评估分，汇报医生健康教育 能力 评估本次患病角色主动就医V被动就医强制就医其他对健康教育认知程度非常重要V重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合V小配合拒绝学习障碍无/有（听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的V文字材料听讲座 看视频 看演示 其他特殊需求无V 有（读唇盲文外语手语 其他）家属接受教育 能力 评估与病人关系：与病人起居住：否 是对健康教育认知程度非常重要V重要一般不重要无所谓不适用对健康教育接受程度积极配合V小配合拒绝学习障碍：无V有（

5、听力视力记忆力文盲智力其他）学习方式口头的V文字材料听讲座 看视频 看演示 其他特殊需求无V有（读唇盲文外语手语 其他）出院评估日常生活活动能力自理需部分帮忙完全依赖出院后去向回家V 敬老院 社区护理院 其他生活照顾者无人照顾家属照顾V雇请照顾人其他交通工具不需要V需要（轮椅平车助行器 其他）评估护士签名：段梦雅评估日期及时间：2015-07-11二、体格检查（主要阳性体征）T.36.5 P： 88 次 / 分 R： 19 次 / 分 BP： 158/85MMHG 神志清楚，疲倦,双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射灵敏。双下肢肌 力4级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖12.9mmol/

6、L。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：头颅CT示腔隙性梗死。四、目前主要治疗及护理1.使用扩血管、溶栓、降压的药物。2.合理安排体位。3.减少脑水肿，预 防并发症。4.心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理。5.给予饮食指导。6. 注意休息及活动安排。五、护理记录日期护理记录签名2015-07-11患者因“突发下肢无力两小时余”由120及其家人陪同入09:35室，体温36.5。脉搏88次 呼吸19血压158/85,指脉氧 97%，予急查床边心电图，测随机血糖12.9mmol/L，予 吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、 脑梗塞病史，无药物过敏史，Morse评分25分

7、，ADL评分70分，早期预警评分1分，予床栏应用。段梦雅09:50由服务队、护士及其家人送入CT室检查。段梦雅10:05患者安返室，予吸氧、心电监护。段梦雅10:25遵医嘱予生理盐水250ml+硝酸甘油5mg药物应用，左手 背置入留置针，敷贴固定好，液体以5滴/分泵入，畅，予药物指导。段梦雅10:40遵医嘱予生理盐水200+复方脑肽苷脂4ml予硝酸甘油组串滴，畅，告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理。段梦雅11:00患者脉搏82，呼吸19次/分，血压170/80MMHG，指脉氧99%.由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院治疗。段梦雅六、护理计划单徐州市第一人民医院护理计划单姓名：李祥

8、生年龄：72岁性别：男科别：急诊抢救室 床号：抢7住院号：498538689诊断：脑卒中日期/时间护理问题护理目标护理措施评价签名2015 07-111、生活自理缺陷一病人生活需要得到1、协助病人完成自理活动，鼓励病2015 07-1109:35偏瘫，意识 障碍，体力 不支，虚 弱，认知障 碍有关满足，床单 位清洁、舒 适，病人自 理能力得 到提高，病 人完全恢 复日常生 活自理能 力人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿 取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声 立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自 理活动，以增进病人自我照顾的能力 和信心，以适应回归家

9、庭和社会的需 要，提高生存质量。5、卧床期间协助病人完成生活护理。11:00患者床单 位整洁，舒 适，自理能 力得到提 高。段梦雅07-112、清理呼病人呼吸1、保持室内空气新鲜，通风换气患者呼吸09:35吸道无效 一与肺部 感染，分泌 物过多、咳 嗽无力、意 识障碍有关道通畅，能 有效咳出 痰液2、保持室温在18-22度，湿度 50%-60%。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或 侧卧位。鼓励病人咳嗽，指导病人有 效的排痰方法，必要时给予负压吸 痰。4、指导与协助病人翻身、拍背，拍 背时要由下向上，由外向内。5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观 察药物疗效及副作用。道通畅。段梦雅日期/时 间护理问题

10、护理目标护理措施评价签名201507-1109:35201507-1109:35201507-1109:35肢体活动 障碍一与 偏瘫，意 识障碍， 神经肌肉 障碍有关焦虑一与 健康状况 改变、环 境改变、 等有关。有受伤的 危险一与 肢体活动 障碍、意 识障碍有 关。1、病人卧 床期间生 活需要得 到满足。2、病人在 帮助下可 以进行活 动。1、病人 焦虑程度 减轻或者 消失。2、病人 能够采取 应对焦虑 的措施。病人安 全，无坠 床、跌倒 等外伤发 生。1、准确评估患肢的活动能力， 与病人共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止足下 垂、爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所 取

11、得的成绩给予表扬和肯定。4、及时协助和督促病人进行功能 锻炼。根据病情在床上被动运动 f床上主动活动f床边活动f下 床活动。5、鼓励病人进行生活自理活动， 以达到回归社会和家庭的需要。1、评估病人的焦虑程度。耐心解 释病情，使之消除紧张心理，积 极配合治疗。2、主动向病人介绍病室环境；消 除由于环境所造成的紧张感。3、建立良好的护患关系，关心安 慰病人，了解病人的需求，满足 病人的需要。1、正确评估患者的危险因素，对 病人及家属做好防坠床、防跌倒 等防范措施宣教。2、意识障碍者加床栏，防止坠床。 躁动者适当约束。患者卧床 期间生活 需要得到 满足患者焦虑 程度减轻患者无跌 倒坠床段梦雅段梦雅段梦雅日期/时间护理问题护理目标护理措施评价签名201507-1109:35有发生褥 疮的可能 一肢体瘫 痪，长期卧 床有关病人皮肤完整、无破 损1、每2小时给病人翻身一次，翻身时 避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮 肤。2、必要时给患者卧气垫床，认真交接 患者皮肤情况。3、保持床单位清洁、干燥、平整。及 时更换尿湿的床单和衣裤。4、注意合理饮食，加强营养。患