山东省流脑乙脑监测工作进展

1、山东省2009-2010年乙脑、流脑监测工作进展山东省疾控中心免疫预防管理所2010年12月1内容流脑流行概况近年监测进展问题及建议乙脑流行概况近年监测进展问题及建议2流脑概况2009年全省法定传染病系统共报告流脑病例15例无死亡病例。2010年1月-11月全省法定传染病监测系统报告流脑病例11例，较2009年同期（14例）下降21.43%，无死亡病例。 3流脑流行病学分布地区分布2009年：全省9个市有流脑病例报告，呈散发状态，无聚集性病例报告，临沂市报告病例最多，为6例，占全省总病例数的37.50% ；2010年：全省7个市有流脑病例报告，总体呈散发状态，济南市报告病例数最多，为5例，占全

2、省总病例数的45.45%，并出现一起聚集性疫情。4流脑流行病学分布时间分布2009年：除5、6月份外，其余各月均有病例报告，由于病例较少，无明显的发病高峰 2010年：全省2月报告4例，3月和4月分别报告1例，5月报告3例，9月报告2例，无明显的发病高峰 。 5流脑流行病学分布人群分布2009年：报告病例中最小发病年龄为9个月，最大为46岁，15岁以下病例占73.33%，男女性别比为1.5：1 2010年：最小年龄为10个月，最大为56岁，其中15岁以下共3例，占27.27%，15岁以上40岁以下共7例，占63.64；男性9例,女性2例,性别比为4.5：1；6流脑监测个案调查所有报告病例均进行

3、了调查实验室监测2009年省疾控中心收到潍坊、泰安等市疾控中心流脑报告病例的相关标本共16份，其中脑脊液标本3份，血清标本13份。其中潍坊市疾控中心送检的1份脑脊液的荧光定量PCR结果为脑膜炎奈瑟菌genetype A 2010年1-11月，济南、青岛等6市疾控中心共采集流脑病例及密切接触者的相关标本83份，送至省疾控中心39份，包括脑脊液培养物3份、血培养物1份、脑脊液6份、血清10份、密切接触者鼻咽拭子培养物19份 济南市疾控中心送检的2份脑脊液培养物和1份血培养物病原学鉴定结果为C群脑膜炎奈瑟菌，5份脑脊液的荧光定量PCR结果为脑膜炎奈瑟菌genetype C，密切接触者鼻咽拭子标本的病

4、原学鉴定结果为，B群脑膜炎奈瑟菌1株，C群脑膜炎奈瑟菌6株，W135群脑膜炎奈瑟菌1株，未分群脑膜炎奈瑟菌2株；济宁市疾控中心送检的1份脑脊液荧光定量PCR结果为脑膜炎奈瑟菌genetype C 7流脑监测实验室监测健康人群流脑带菌率调查 2009年共采集咽拭子标本1309份，经筛选鉴定，共分离到12株流脑菌株，其中A群2株，B群1株，C群1株，W135群4株，其它未分群菌株4株，总阳性带菌率为0.92 2010年共采集健康人群鼻咽拭子标本2380份，共检出24株流脑菌株，其中A群8株，B群4株，C群4株， W135群6株，X群1株，未分群1株，总带菌率为1.01%(历城区流行末期未完成调查任

5、务)。菌株耐药性监测共监测2010年菌株12株菌株（3株分离自流脑报告病例，9株分离自密切接触者），其中包括B群菌株1株，C群菌株10株，W135群菌株1株。结果表明，流脑B群、C群和W135群菌株对复方新诺明、环丙沙星和米诺环素均呈现不同程度耐药对左氧氟沙星、青霉素、红霉素、头孢噻肟和美洛配能等抗生素均敏感对氯霉素和利福平中介敏感。8聚集性流脑疫情调查与处理发病概况发病基本情况 2010年5-9月，济南市劳教所发生5例流脑，其中3例发生于5月27-31日，2例发生于9月6-17日病例均为男性，年龄集中在18-26岁。病例均无流脑疫苗接种史。经过济南市传染病医院治疗，病例均痊愈出院。 9聚集性

6、流脑疫情调查与处理现场调查流行病学调查 5例病例均为劳教所第一大队在押人员，其中，前3例病例有交替混住史，后2例发病时，前3例病例及其同期在押人员已全部离开劳教所。在押人员居住及活动情况 在押人员居住条件较好，每宿舍住8人，房舍采光、通风条件均较好。同一大队人员集中放风，接触密切。实验室检测 分别对5例病例的脑脊液及血液标本进行进行细菌培养，3例阳性，对分离菌株进行鉴定，均为C群流脑菌株；对5例病例脑脊液采用实时荧光PCR进行检测，C群流脑均阳性，证明5例病例的致病菌均为C群流脑菌株。 10聚集性流脑疫情调查与处理现场调查实验室检测采集前3例病例密切接触者鼻咽拭子标本17份，经细菌培养，10份

7、阳性，病原学鉴定结果为：B群脑膜炎奈瑟菌1株，C群脑膜炎奈瑟菌6株，W135群脑膜炎奈瑟菌1株，未分群脑膜炎奈瑟菌2株。采集第四例病例26份密切接触者鼻咽拭子标本，培养鉴定结果为：C群脑膜炎奈瑟菌1株，未分群脑膜炎奈瑟菌1株。药敏试验：除SMZ、环丙沙星外，其余敏感济宁市劳教所情况调查 由于第二、三例病例于5月26日同时由济宁市劳教所转入济南市劳教所，责成济宁市CDC对济宁市劳教所开展调查，结果未发现相似病例，对采集的20份密切接触者鼻咽拭子进行细菌培养，均为阴性。结论济南市劳教所5月发生的疫情为C群流脑菌株引起的聚集性疫情济南市劳教所劳教人员带菌率高，带菌种类多 11聚集性流脑疫情调查与处理

8、防控措施对首例病人原居住地进行排查：经调查，首例病人由原居住地收至收容所，后转至市拘留所，最后至市劳教所，原居住地、收容所及拘留所均无相关病例。开展症状监测和“零病例”报告：对所有劳教人员和工作人员开展晨检，如发现异常立即采取相应措施，直至最后一例病例发病后10天。对密切接触者进行医学隔离观察，一旦出现发病迹象（发热），立即送诊，以免延误。对相关人员开展预防性服药：建议服用头孢氨苄、阿奇霉素等敏感药物。然而直至第四例流脑疫情发生后，劳教所对所有相关劳教人员发放的预防性服药种类均为复方新诺明，第五例流脑疫情发生后方改为头孢氨苄。做好流脑防治知识宣传和消毒隔离措施：对公共活动场所定时开窗通风以保持

9、室内空气流通，经常晾晒被褥、利用紫外线和84等消毒液对物体表面进行消毒。开展流脑疫苗应急接种：6月3日针对相关劳教人员和工作人员应急接种流脑A+C疫苗208人次；9月20日针对相关劳教人员和工作人员应急接种流脑A+C疫苗350人次。对新进人员进行医学观察，并采取预防性服药及疫苗接种等措施12流脑存在问题流脑监测工作开展不平衡 部分地区不能及时发现疫情报告，与医疗机构配合不好，导致流脑病例标本采集率不高。据了解有部分病例在诊断过程中医疗机构已经采集了脑脊液，并进行了病原检测，但由于缺乏沟通或报告不及时，导致脑脊液标本或菌株未能收集。流脑菌株对监测非常重要流行菌群变迁监测耐药性监测人群C群流脑抗体

10、水平不清 由于缺乏合格的流脑检测试剂，不能准确地了解我省目前正常人群C群流脑抗体水平，从而无法对C群流脑的流行做出判断。缺乏流脑检测试剂 试剂缺乏导致流脑血清标本不能及时检测，影响各地标本采集的积极性。13流脑建议根据卫生厅下发的山东省流行性脑脊髓膜炎监测方案的要求开展流脑监测工作，提高我省流脑监测水平。14流脑监测方案主要内容监测病例定义疑似病例：流脑流行季节，出现发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状者，实验室检查末梢血象白细胞总数、中性粒细胞计数明显增加；或脑脊液外观呈浑浊米汤样或脓样，白细胞数明显增高，并以多核细胞增高为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高；颅内压力增高。以上病例作为流脑疑

11、似病例报告。 15流脑监测方案主要内容监测病例定义临床诊断病例 ：疑似病例皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑者为临床诊断病例。 确诊病例：疑似或临床诊断基础上，具有下述任一项者作为确诊病例：病原学：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片，可见革兰阴性肾形双球菌；或脑脊液或血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性；或检测到脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断。免疫学：急性期脑脊液、血液检测到Nm群特异性多糖抗原；或恢复期血清流脑特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。 16乙类法定报告传染病 责任疫情报告人： 执行职务的医护人员、疾病预防控制人员 责任报告单位： 各级各类医疗卫生机构和各级疾控机构监测内容 流行病学监测-病例报告医疗机构

12、和疾控机构17 发现流脑病例和疑似病例时，遵循疫情报告属地化管理原则，严格按照国家规定的内容、程序、方法和时限报告(城市6小时以内，农村12小时以内) 。 具备网络直报条件的医疗机构，要认真、及时做好网络直报工作； 不具备网络直报条件的医疗机构，要按照有关规定和要求，认真填写传染病报告卡，并及时报出。 监测内容 流行病学监测-病例报告医疗机构和疾控机构18 医疗机构： 负责流脑病例出院、转诊或死亡等转归情况 的报告。 县级疾病预防控制机构： 负责流脑病例转归的核实。监测内容 流行病学监测-病例报告医疗机构和疾控机构19 以下情况按突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范要求报告： 同一学校、幼

13、儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位； 3天内发生3例及以上流脑病例，或者有2例及以上流脑病例死亡。监测内容 流行病学监测-病例报告医疗机构和疾控机构20县级疾病预防控制机构： 接到疫情报告后，应24小时内开展流行病学调查。 对所有流脑病例和疑似病例开展个案调查。 辖区内出现首例流脑病例时，应对病人所在地的医疗机构开展病例搜索，必要时开展社区病例主动搜索。 学校、托幼、建筑工地等其他集体单位发生首例流脑病例后，疾控机构要指导发生疫情的学校开展晨检工作、协助用工单位对务工人员健康状况开展监测。 最后一例病例发病10天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止晨检和务工人员健康状况监测。监测内容 流行

14、病学调查-1县级疾控机构21密切接触者调查：密切接触者指同吃同住人员，包括家庭成员、托儿所，幼儿园、学校里的同班者及处在同一小环境中的人群。县级疾病预防控制机构要对密切接触者在其预防性服药前采集咽拭子标本，以分离脑膜炎奈瑟菌。 监测内容 流行病学调查-222监测内容 流行病学调查-3发生聚集性病例时的调查要求： 日报告和“零病例”报告主动监测与主动搜索 学校、托幼机构、工地等集体单位监测 应急接种监测：开展应急接种时，应将接种疫苗种类、接种对象和范围、接种人数和接种率等情况，逐级上报至省疾控中心省或市级疾病预防控制机构要派人赴现场指导参与流行病学调查 23实验室检测工作应严格遵守病原微生物实验

15、室生物安全管理条例规定。流脑实验室监测包括：1、病原学和血清学检测 （1）医疗机构内标本采集和检测 （2）疾病预防控制机构标本检测2、健康人群带菌监测和免疫水平监测 3、耐药性监测 监测内容 实验室监测24（1）医疗机构内标本采集和检测 采集时间： 发现流脑病例和疑似病例时，尽可能在使用抗生素治疗前采集。 但无论是否使用抗生素治疗，都要尽快采集标本。 采集标本后立即通知县级疾控机构，联系转运标本 。实验室监测 1、病原学和血清学检测-1 25（1）医疗机构内标本采集和检测 采集量和检测内容： 脑脊液： 1毫升 进行涂片检测、培养分离、抗原检测。 血液：病人全血4毫升 进行抗体测定、病原培养分离

16、、核酸检测。 瘀点（斑）组织液标本： 皮肤新鲜瘀点（斑）组织液，涂片镜检。实验室监测 1、病原学和血清学检测-2 26（1）医疗机构内标本采集和检测 采集数量： 医疗机构采2份脑脊液、血液标本，1份供自行检测用，另1份送县级疾控机构。运送温度： 在运送样品或培养物时，应保持样品温度处于 2036之间； 检测抗体的血清标本需冷藏运送。实验室监测 1、病原学和血清学检测-3 27（2）疾病预防控制机构标本检测县级疾控机构：要主动与医疗机构联系，收集所有流脑病例和疑似病例的标本。对于病原检测阴性的病例要采集恢复期血清。 采集其密切接触者（预防性服药前）咽拭子标本。立即将标本送市级疾控机构。实验室监测

17、 1、病原学和血清学检测-4 28（2）疾病预防控制机构标本检测县级疾控机构：部分具备上述检测能力的县级疾控机构，其人员、设备和技术达到条件，经省或市疾控机构认可，可从事相应的病原学和血清学检测工作。已经检测过的标本，报告市级疾控机构后，直接送省疾控中心。实验室监测 1、病原学和血清学检测-5 29（2）疾病预防控制机构标本检测市级疾控机构： 收到病例标本，7天内完成病原检测和血清抗体测定 分离的菌株或培养阴性的标本及时送省疾控机构 省疾控中心： 收到分离的菌株，7天内完成复核鉴定 收到培养阴性标本，及时进行特异性核酸PCR检测各级疾控机构及时将检测结果填入个案调查表，逐级上报至省级疾控机构实

18、验室监测 1、病原学和血清学检测-6 30省疾控中心收到病例菌株或密切接触者菌株后7天内完成耐药性检测，同时将病例菌株提供给齐鲁医院、山东省省立医院用于耐药性检测，医院收到菌株后7天内应完成耐药性检测。耐药性监测结果统一报省疾控中心，省疾控中心报省卫生厅和中国疾控中心。 其他有条件的医院也应开展耐药性检测。 推荐对青霉素、氨苄西林、美洛培南、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、米诺环素、阿奇霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明等12种药物开展耐药性检测。省卫生厅根据疫情控制需要，向社会公布推荐使用的预防药物目录。 实验室监测 2、耐药性监测31监测点：济南市历下区、潍坊市高密市、济宁市嘉祥县

19、、威海市文登市、临沂市郯城县和德州市临邑县等6个县（市、区） 每个县（市、区）各选择3个点（包括2个乡镇点和1个县城驻地点），乡镇级调查点的选择由上述各市及相应的县（市、区）自行选择 每个监测点分7个年龄组（50%）入院诊断 报告病例数 确诊乙脑 确诊流脑确诊Hib确诊肺炎球菌 合计 乙脑1089600096流脑1006006病毒性脑膜脑炎961110012病毒性脑膜炎10651006病毒性脑炎10626650475其它脑膜炎900000脑脊髓膜炎600011结核性脑膜炎4910001结核性脑膜脑炎1200000化脓性脑膜炎137710917其它脑炎3840004其它诊断1251530119合

20、计1758205*1701523657漏诊原因分析不同医院比例较监测医院入院诊断乙脑组漏诊组2 P儿童医院 22652.04 0.00传染病医院 34 6综合医院医院1545对128例实验室确诊病例进行分析。除济南市传染病医院入院诊断准确率较高外，综合医院的入院诊断准确率不高，而儿童医院最低 58漏诊原因分析流行特征比较变量入院诊断乙脑组漏诊组 2 P性别男Male26410.06 0.05女Female2536年龄（岁）0.05济南本地病例2032发病时期发病高峰期（7-9月）50674.75 0.03非高峰期（7-9月外 11059漏诊原因分析临床特征比较（1）变量入院诊断乙脑组漏诊组 2

21、 P 发热有51704.90 0.09无 0 5热度（40 9 4头痛剧烈14163.89 0.42轻微1625无1416恶心有291913.91 0.00无2051呕吐有29276.72 0.03无2248喷射性呕吐有 6 30.53 0.46无222560漏诊原因分析临床特征比较（2）变量入院诊断乙脑组漏诊组 2 P 精神萎靡有36405.09 0.07无1029嗜睡有25256.63 0.03无1845意识障碍有413120.65 0.00无1042抽搐有21251.07 0.58无2646颈项强直有30286.78 0.03无1845脑膜刺激征有27246.98 0.03无234761

22、乙脑存在问题个别市标本采集率不高。由于报告病例中可能混杂有其它病毒性脑炎病例，特异性抗体检测是鉴别诊断的可靠方法，各地要在加强疫情报告的基础上，提高早期标本的采集率，进而提高监测质量。监测点工作开展不规范。由于技术或人员问题，省级监测点的工作存在较大差距，尤其是蚊虫监测工作开展不平衡，不能真正反映蚊虫的密度和种类；部分监测点未开展宿主动物监测。相关信息录入不及时。按照规定要在完成调查48小时完成录入，但部分市完成情况较差。乙脑疫苗接种不规范。部分市仍未将乙脑疫苗接种纳入全年常规免疫，导致乙脑疫苗不能及时接种。62乙脑建议根据卫生厅下发的山东省流行性乙型脑炎监测方案的要求开展乙脑监测工作，提高我

23、省乙脑监测水平。63监测方案主要内容监测病例定义 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 排除病例64（一）疑似病例 -蚊虫叮咬季节 -在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾 到过乙脑流行地区， -急性起病，发热、头痛、呕吐、嗜睡， -有不同程度的意识障碍症状和体征的病 例。65（二）临床诊断病例疑似病例基础上：同时实验室脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压增高，脑脊液外观清亮，白细胞增高，多在（50-500）*106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。66（三）确诊病例疑似或临床诊断基础上，病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例：1个月内未接种过

24、乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM/IgG抗体阴性，恢复期阳性者。在组织、血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)检测到乙脑病毒抗原或基因。脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。67（四）排除病例 脑脊液呈非病毒性脑炎表现、或血清学实验阴性、或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断。68乙脑病例诊断流程 疑似乙脑病例无血液及脑脊液标本脑脊液标本血清标本抗原阳性或分离出乙脑病毒 确诊病例 IgM抗体阴性IgM抗体阳性（非流行区）IgM抗体阳性，排除其它虫媒病毒感

25、染（流行区） 恢复期血清乙脑IgG抗体较急性期无4倍升高恢复期血清乙脑IgG抗体较急性期有4倍升高排除病例 确诊病例 确诊病例 确诊病例 脑脊液常规 IgM抗体阴性IgM抗体阳性 恢复期血清乙脑IgG抗体较急性期无4倍升高恢复期血清乙脑IgG抗体较急性期有4倍升高排除病例 确诊病例 确诊病例 病毒性脑炎表现非病毒性脑炎表现 临床诊断病例 排除病例 疑似病例 69病例报告-1法定责任报告单位和责任疫情报告人 乙脑病例或疑似病例 传染病防治法 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）70病例报告-2医疗机构 具备网络直报条件的按照网络直

26、报要求报告 尚不具备网络直报条件的城市12小时，农村24小时内报至当地县级疾控机构，同时填卡并及时寄出。 如发现在1周内，同一乡镇、街道等发生5 例及以上乙脑病例，或者死亡1例及以上时，应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求报告。71病例报告-3 在病例确诊、排除或死亡后 责任报告单位或责任报告人 24小时内报出订正报告或死亡报告 各类医疗机构 报告乙脑病例出院、转诊或死亡等转归情况 县级疾控机构 核实乙脑病例转归72病例调查-1 县级疾病预防控制机构 接到报告后48小时内开展 乙脑病例或疑似病例个案调查表于调查结束后 7日内逐级上报，由省疾控中心录入数据库 对传染病报

27、告卡内容进行核实与订正 原始个案调查表由开展调查的疾控机构 保存备查 发病6个月后进行病例随访调查 录入：从2007年启用乙脑疫情专病信息管理系统，由调查单位将相关信息及时录入专病管理系统。73病例调查-2乙脑暴发一个局部地区短期内突然发生较多的乙脑病例74病例调查-3县级疾控机构 流行病学调查 接到暴发疫情报告后及时(12小时内)开展 对疫情进行核实、确定疫情波及范围 向同级卫生行政部门和上级疾控机构报告 实施相关控制措施 调查处理报告并逐级上报(疫情处理完毕后3天内)上级疾控机构 派人指导或参与处理疫情75主动监测和主动搜索 乙脑病例的主动监测 在流行季节结合AFP病例监测开展，发现漏报应

28、 及时补报与调查出现乙脑病例的地区，县级疾控机构应对病例所在地医疗机构开展病例搜索，必要时开展社区病例主动搜索，并记录搜索情况。76聚集性病例的监测定义当以村、居委会、学校或其他集体为单位，1周内发现2例或2例以上乙脑病例；或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上的乙脑病例；或在1个县1个月内发现5例或5例以上乙脑病例疫情时，视为聚集性病例。 77省或市级疾病预防控制机构要派人赴现场指导参与流行病学调查了解人群发病、居住环境、疫苗接种以及人口流动等影响因素情况掌握流行特征聚集性病例的监测工作内容178日报告和“零病例”报告：最后一例病例发病25天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止日报告和“零病例

29、”报告。主动监测与主动搜索：医疗机构、发病场所等 学校、托幼机构、工地等集体单位监测，开展晨检、缺课、误工调查 应急接种：以乡镇为单位在发病乡开展，组织、登记、报告、总结等聚集性病例疫情结束后3天内写出调查报告并逐级上报。 聚集性病例的监测工作内容279疫苗接种率监测 常规免疫：按照我省有关规定执行 应急接种或群体性预防接种：接种疫苗种类、接种对象和范围、接种人数等，在工作结束后1周逐级上报。80实验室监测 实验室监测包括病原学监测、免疫水平监测等内容。 标本运输和检测工作要遵守相关规定，加强个体防护和生物安全。 医疗机构 疾控机构81医疗机构内标本采集和检测-1 发现乙脑病例或疑似病例时要采

30、集、保存病人脑脊液、血液标本 血标本全血2-4ml 抗体测定、病原培养分离、核酸检测 第1份血标本发病1周内采集 第2份血标本发病3-4周后采集 82医疗机构内标本采集和检测-2 脑脊液发病1周内采集1-2ml 病毒培养分离、抗体检测和核酸检测。 血清、脑脊液分两份：1份供医疗机构自行检测用，另1份供疾控机构检测 标本要求低温(-20以下)保存、运送（带冰）要符合相关要求和规定。 若第1份血液标本/脑脊液标本实验室病原学检测阳性或乙脑特异性抗体IgM为阳性，可不采集第2份血液标本2008年已为各市配备液氮罐，脑脊液应尽量存放在液氮罐中，以利于病毒分离。83疾控机构标本检测-1病例标本检测 健康

31、人群免疫水平监测 84疾控机构标本检测-2县级疾控机构 到医疗机构收集脑脊液、血清标本（24h内） 脑脊液标本（省级检测） 直接送省级疾控机构进行检测 血清标本（省级监测） 直接送省级疾控机构进行检测血清学检测工作，要求5个工作日内完成。 85疾控机构标本检测-3市级疾控机构县级疾控机构省级疾控机构医疗机构标本结果病例信息及检测结果标本结果86疾控机构标本检测-4省级疾控机构 完成病毒分离、血清学检验和核酸检测 完成检测后28天内将阳性分离物和检测阴 性标本，送至中国疾控中心检测结果要及时逐级反馈87医疗机构乙脑病例标本采集运送流程图医疗机构防保科或医务科发现病例报告采集标本院内检验科室送达是否医院内检验科保