系统性红斑狼疮的诊断和治疗精品课件

1、myszjpwd-myxr-xm医学健康系列精品课件医学健康精品文档库珍爱生命 关注健康系统性红斑狼疮中山大学附属第一医院风湿免疫科系统性红斑狼疮(SLE)系统性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器一种病因不明的、 慢性炎症性自身免疫病病程以病情缓解和急性发作交替为特点本病好发于生育年龄女性女:男=9:1,在儿童和老年约为3:1在世界上,我国患病率偏高,为0.1,高于西方国家报道的0.05病因一、遗传 SLE患者的近亲发病率为5-12;同卵孪生的发病率为24- 57,而异卵孪生则为3-9; 易感基因:HLA分型显示HLA-类分子(DR、DQ)与SLE相关,H

2、LA-DR2、DR3的频率在SLE的患者存在异常; HLA-类分子C2或C4缺陷;HLA以外的易感基因有1q23、1q41-42及染色体2、3、4、6等多个部位。SLE是个多基因病多个基因在某种条件(环境)下相互作用改变了正常免疫耐受而致病基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性在实验动物中看到有保护基因二、性激素 多见于育龄妇女,妊娠可诱发SLE。 患者体内的雌酮羟基化产物均增高。 SLE动物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉割后,其SLE的发病率增高,病情加剧;给患病的小鼠使用雌激素病情加重。 三、环境1. 感染 从NZB/NZWF1小鼠组织中分离出C型RNA病毒,并在肾小球中检出病毒抗原

3、-抗体复合物;亦有人认为结核杆菌和链球菌感染与本病的发病有关。迄今为止,尚未证实任何病原体与SLE的发病有直接关系。病原体可能仅是一种多克隆B细胞刺激因子,促发了SLE的发生。2. 日光 约40的SLE患者对日光过敏。紫外线照射可使皮肤上皮细胞出现凋亡,新抗原暴露而成为自身抗原。3.化学因素 芳香胺及联胺、二氧化硅灰尘、聚氯乙稀、汞、镉、金、秋水仙碱、可卡因、伊红、石蜡等,摄食紫花苜蓿芽以及用染法剂、口红等有机化合物,均被疑及可诱发SLE。4. 药物 服用某些药物,如肼肽嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异烟肼等,有人会出现狼疮样症状和血清抗核抗体阳性,停药后均消失,即药物性狼疮(drug-induc

4、ed lupus)。四环素和磺胺类可增加SLE的光敏感性。5. 生物因素 某些生物制剂如重组干扰素、IL-2等在部分患者可发生自身免疫性疾病。6. 社会和心理压力。发病机制及免疫异常 发病机制尚不明确。具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下,机体丧失了正常的免疫耐受性,B细胞活化,通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。一、致病性自身抗体 这类自身抗体的特性为: IgG型,与自身抗原有很高的亲和力,如抗ds-DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤; 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血

5、小板和红细胞破坏,临床出现血小板减少和溶血性贫血; 抗SSA(Ro)抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞; 抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产)、抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关。 二、致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织 的损伤。免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成。 IC增高原因有:清除IC的机制如补体受体或Fc受体因先天或获得性异常,或早期补体成分低下等;IC形成过多(抗体量多);因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。 三、T细胞和NK细胞功能失调 SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调

6、不能产生抑制CD4+T细胞作用。因此在CD4+T细胞的刺激下,B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现,使自身免疫亦持续存在。 此外,细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参与SLE的发生和发展。病理 光镜下病理变化:结缔组织的纤维蛋白样变性;结缔组织基质粘液性水肿;坏死性血管炎 SLE特征性改变是:苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块);“洋葱皮样”病变,即小动脉周围有显著向心性纤维增生,可见于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物。 免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。 心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。 肾脏病理

7、改变下文详细叙述。临床表现 由于存在多种自身抗体,SLE可损害任何系统、脏器和组织,其临床表现复杂多样,个体差异较大。许多患者隐匿起病,开始仅累及1-2个系统,表现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎;部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮,部分病人可由轻型突然变为重症狼疮,更多的则由轻型逐渐出现多系统损害;也有一些病人一开始就累及多个系统,甚至一起病就表现出狼疮危象,危及生命。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1. 全身症状:发热、乏力、体重下降 SLE患者常常出现发热,为中、低度热。发热往往提示疾病处于活动期,高热则常常是疾病急进期的表现。 发热可以是SLE的表现,也可能是感染,临

8、床上需注意鉴别。凡有发热的SLE,必须常规作用细菌学检查,尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热,更应警惕感染。 疲倦、乏力可早于其它症状,常是狼疮活动的先兆。2皮肤与粘膜:SLE可出现多种多样的皮肤损害。40面部有蝶形红斑,偶可为盘状红斑,60有广泛或局限性斑丘疹,多见于日晒部位。还可见红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱、指掌部或甲周红斑,指端缺血等。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。 与SLE相关的特殊皮肤类型有:亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE):皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈合不留瘢痕;深层脂膜炎型,此型较少见,累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结

9、节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。 部分有光敏感、皮下结节、网状青斑、脱发、雷诺现象等。 SLE皮疹多无明显瘙痒。明显瘙痒者提示过敏,免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。 口腔溃疡或粘膜糜烂也是SLE常见的表现,口腔和口唇粘膜糜烂伴有明显水肿者,往往是SLE进行性加重的预兆。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂,应注意口腔真菌感染。另外,治疗中的SLE患者,若不明原因出现局部皮肤疼痛(常是灼痛),应警惕是带状疱疹的前兆。3关节和肌肉表现:关节痛常见,出现在指、腕、膝关节,伴红肿者少见,多不对称,也可有晨僵现象,但非侵蚀性,多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形

10、 。治疗中的SLE病人出现髋关节隐痛不适,需注意无菌性股骨头坏死,多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见,谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高,少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。4肾脏损害:SLE的临床肾损害各家报道不一,多在5075之间,但肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞为常见。大部分患者在病程较早阶段,其肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解,也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大,肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 5.神经系统损害: 有25患者累及中枢神经系统,

11、尤以累及脑为多见,故称为神经精神狼疮(NP狼疮)。 SLE 神经系统损害多表现为癫痫和精神症状,但实际上可损害神经系统的任何部分,引起各种神经精神损害的表现,如头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;或为幻觉、妄想、猜疑、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍等各种精神障碍症状。 少数患者出现脊髓损伤,表现为截瘫、大小便失禁等。 引起NP狼疮的病理基础:脑局部血管炎的微血栓来自心瓣膜的赘生物的小栓子一些针对神经细胞的自身抗体并存的抗磷脂抗体综合征 脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等是预后不良的指征,需要积极治疗。横贯性脊髓炎一旦出现,需积极使用激素和环磷酰胺冲击治疗,延误治疗将导致后遗症。SLE出现新的中

12、枢神经系统损害时,往往提示病情活动,需要积极治疗。虽然SLE的中枢神经系统损害可引起颅内高压,但SLE出现头痛伴有颅内高压者,更需警惕感染,尤其注意隐球菌或结核感染。脑脊液检查: 蛋白增加 葡萄糖量可减少 氯化物正常 白细胞轻度增多 颅内压增高6血液系统表现:SLE常出现贫血(60) 、白细胞减少(40)或血小板减少(20) 。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致(10)。 约20患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大,以颈部和腋下为多见。淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生,少数为坏死性淋巴结炎。约15患者有脾大。 血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨细胞成熟障碍有关,细胞毒免疫抑制剂

13、可引起血小板减少,但一般伴有白细胞减少. SLE本身可出现白细胞减少,治疗SLE的细胞毒免疫抑制剂也常引起白细胞减少,二者需要认真鉴别:SLE的白细胞减少,一般发生在治疗前或疾病复发时,多数对激素治疗敏感;细胞毒免疫抑制剂所致的白细胞减少,其发生和恢复有一定的规律。 7浆膜炎:SLE常出现胸膜炎、心包炎和腹膜炎,包括双侧中小量胸腔积液;中小量心包积液 。 SLE的浆膜腔积液为渗出液;蛋白和LDH明显高于血浆含量,葡萄糖略低于血糖;细胞计数显示白细胞增高,急性期以多形核细胞为主,12周后逐渐变为淋巴细胞为主;免疫学检查显示,IgG或IgM增高,补体下降,抗核抗体阳性,若滴度高于血清更有特异性;胸

14、膜病理显示非特异性的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。临床上以浆膜炎为主要症状的SLE常被误诊误治。青年(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液,除结核外则应注意SLE的可能性。8肺部表现: 约35患者有胸腔积液,多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外,部分是因低白蛋白血症引起的漏出液。 除胸膜炎外,少数患者可出现狼疮肺炎,表现为发热、干咳、气促,X-ray可见片状浸润影,多在下肺(注意排除感染);偶有肺间质病变,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,X线表现为肺纹理增粗,肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。 9心血管表现:约30患者有心血管表现,其中以心包炎最常见,可为纤维素性

15、心包炎或为心包积液。患者有心前区疼痛或无症状,超声心动图对诊断有很大帮助。 约10患者有心肌损害,可有气促、心前区不适、心脏增大、心律失常、心绞痛或心肌梗塞等 ,心电图、UCG等有助于诊断。 约10可发生周围血管病变,如血栓性血管炎等。 多数情况下,SLE的心肌损害不太严重,但是在重症的SLE,常常伴有心功能不全,而且心功能不全往往是预后不良的重要指征。 少数患者可发生周围血管病变,如血栓性静脉炎等10消化系统表现:SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,是继狼疮性肾炎之后导致SLE低蛋白血症的另一个主要原因。活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、

16、肠系膜血管炎等类似急腹症表现,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE以急腹症为主要表现者相对不常见,但以之为首发表现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高(40),仅少数出现严重肝损害和黄疸。11眼睛:结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等,与视网膜血管炎有关。视神经病变可以一夜间突然致盲。12继发性干燥综合征:见于30患者,表现口干、眼干、阴道干。主要是由于外分泌腺受累所致,常伴有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。13. 抗磷脂抗体综合征(APS) : 可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和(或)静脉的血栓形成,习惯性自发性流产,血小板减

17、少,患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APS。APS出现在SLE者为继发性APS。实验室和辅助检查 一般检查 周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少;约10的患者有溶血性贫血,Coombs试验阳性;病情活动时血沉增快,血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高;狼疮性肾炎时,尿中可有蛋白、红细胞、管型。 免疫学检查 (一)自身抗体:包括抗核抗体谱 、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体 1抗核抗体 约95的SLE患者呈阳性,但特异性差,其他结缔组织病也可出现。均质型 抗脱氧核糖核蛋白抗体周边型 抗ds-DNA抗体斑点型 抗ENA抗体核仁型 对硬皮病有特异性2.抗双链DNA抗

18、体 特异性95,敏感性率约70,与狼疮活动性有关。 3.抗ENA抗体:是一组临床意义不相同的抗体。 (1)抗Sm抗体:诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99,但敏感性仅25。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。(2)抗RNP抗体;阳性率40。对SLE诊断特异性不高。往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。(3)抗SSA(Ro)抗体:往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。 (4)抗SSB(La)抗体:其临床意义与抗SSA抗体相同,但阳性率低于抗SSA抗体。(5)抗rRNP抗体:代表SLE的活动,同时往往指示有NP狼疮或其他重要

19、内脏的损害。4.抗磷脂抗体:包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。 5.抗组织细胞抗体:有抗红细胞膜抗体,现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经元抗体多见于NP狼疮。6.其他 有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA。 (二)补体 在本病活动期,血清补体总溶血能力(CH50)、C3、C4含量减低。补体低下,尤其是C3下降是表示SLE活动的指标之一。 C4低下除表示SLE活动性外,尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。 (三)狼疮带试验 用免

20、疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)和补体沉积带。SLE的阳性率约为50,狼疮带试验阳性代表SLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查,可提高本试验的特异性。 肾活检病理: 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主,而活动性病变少者,则对免疫抑制治疗反应差,反之,治疗反应较好。X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助;高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。(四)肾

21、穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变:肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢性病变为:肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。诊断Lupus can do everything .这是西方流行的一句关于SLE的格言,提示狼疮可有各种各样的表现。临床上SLE的误诊率甚高,70年代美国狼疮基金会调查的结果显示,SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。 随着检验技术的提高和人们对SLE的认识提高,SLE的诊断率逐渐提高。但仍有许多开始为轻型的SLE,由于误诊误治,使病情拖延至重症狼疮才被确诊。SLE

22、常常被误诊为风湿热、类风湿关节炎、慢性肾炎、皮肤过敏、结核性胸膜炎、特发性血小板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。更有一些以发热为主要表现者被误为顽固性感染而轮番使用高级抗生素。SLE 的临床诊断率与医生对该病的认识和警惕有关: 抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者,如关节痛口腔溃疡,关节痛蛋白尿,关节痛脱发,皮疹蛋白尿,胸膜炎蛋白尿,胸膜炎关节痛等等,应警惕狼疮。美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准1.颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位

23、2.盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5.关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液6.浆膜炎:胸膜炎或心包炎7.肾脏病变:尿蛋白0.5g/24小时或+,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)lupus nephritis (LN): at the base of clinical diagnosis of SLE, if patients have persistent proteinuria

24、(0.5g/d or 3+), or (and) urinary cellular casts of any type (may be red cell, hemoglobin, granular, tubular or mixed), the diagnosis of LN can be made.8.神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病:溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少10.免疫学异常:狼疮细胞阳性,或抗ds-DNA抗体阳性,或抗SM抗体阳性,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况

25、下,抗核抗体滴度异常 在上述11项中,如果有4项阳性(包括在病程中任何时候发生的),则可诊断为SLE,其特异性为98,敏感性为97。 SLE活动度的判断:SLEDAI (1)抽搐,8分; (2)精神异常,8分; (3)器质性脑病,8分; (4)视力障碍,8分; (5)颅神经损害,8分; (6)狼疮性头痛,8分; (7)脑血管意外,8分; (8)血管炎,8分; (9)关节炎,4分; (10)肌炎,4分; (11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型,4分; (12)血尿(5个RBC/HP),4分; (13)蛋白尿,4分; (14) 脓尿(5WBC/HP),4分 (15)新皮疹,2分; (16)脱发,2分;

26、(17)粘膜溃疡,2分; (18)胸膜炎,2分; (19)心包炎,2分; (20)低补体血症,2分; (21)抗ds-DNA抗体滴度升高,2分; (22)发热(38),1分; (23)血小板减少(10万/mm3),1分; (24)血白细胞减少(WBC15分 重度活动疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,其严重性又高于仅有发热、皮疹者,有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。 治疗 原则:早期诊断、早期治疗,根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案,活动且病情重者,予强

27、有力的药物控制,病情缓解后,则接受维持性治疗。 一般治疗 急性活动期以卧床休息为主,慢性期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼;避免暴露于强阳光和紫外线下,夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服;应激状态,如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重,应给以相应的处理;避免应用能加重或诱发本病的药物,如避孕药等;进行心理治疗,使患者对疾病树立乐观情绪 缓解期才可作防疫注射。 1. 轻型和一般性SLE的治疗:轻型的SLE,以皮损和(或)关节痛为主可用非甾体类抗炎药控制关节炎;羟氯喹200mg,每日12次控制皮疹和减轻光敏感。治疗无效可加用激素,泼尼松0.5mg/kg/d; 一般型SLE有发

28、热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者,宜用泼尼松,每日量为05lmgkg。 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,甚至进入狼疮危象。2. 重型SLE的治疗:已累及内脏的SLE需要积极治疗,分两个阶段:诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解:目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血清学、症状和受损器官的功能恢复),但应注意过分免疫抑制诱发的并发症,尤其是感染、性腺抑制等。目前,多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解,不可急于求成。糖皮质激素:激素是治疗SLE的基础药,主要起

29、抗炎作用,能缓解急性期症状,但不能阻止或逆转内脏(尤其肾脏)病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异,临床用药一定要根据实际情况而确定。一般地,泼尼松剂量1mg/kg,每日1次,病情稳定后2周或疗程8周内,开始以每12周减10的速度缓慢减量,减至每日泼尼松0.5mg/kg后,减药速度可按病情适当调慢,病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药,如果病情允许,维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。长期使用激素的副作用包括:向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE的激素疗程较漫长,应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴,避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克

30、通等长效和超长效激素。环磷酰胺:是目前治疗重症SLE最有效的药物之一,它能有效地诱导疾病缓解,阻止和逆转病变的发展,改善远期预后。过去采用小剂量持续给药(每日100mg),副作用较多。80年代后期起,普遍改用环磷酰胺冲击疗法,副作用减少,而疗效更佳。标准的环磷酰胺冲击疗法是:0.5 -1.0g/m2体表面积(10-16mg/kg),加入生理盐水200ml中静脉滴注,每月1次。冲击6次后,改为每3个月冲击1次,至活动静止后1年,才停止冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日2mgkg,分2次服。多数病人612个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。也有学者主张每2周冲击治疗1次,虽然可提高疗

31、效,但治疗风险也相应增高,主要针对病情危重,并在专科医生的密切监视下方可采用。白细胞计数对指导治疗有重要意义,治疗中注意避免白细胞过低,一般要求白细胞低谷不小于3.0109 /L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律,一次大剂量环磷酰胺进入体内,第3天左右白细胞开始下降,714天至低谷,21天左右恢复正常。因此,对于间隔期少于3周者,应更密切注意血象监测。 除白细胞减少和诱发感染外,环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括: 性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭) 胃肠道反应、脱发、肝功能损害 少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤) 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见

32、,而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。硫唑嘌呤:疗效不及环磷酰胺冲击疗法,尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服50150mg(2mg/kg/d)。副作用包括:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象,严重粒细胞和血小板缺乏症,血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用,即使减少剂量,也还会出现同样的反应,值得临床注意。长期以来,硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在中等严重程度患者;也被作为激素助减剂用于激素减药困难者;还用在环磷酰胺治疗控制病情后,作为维持缓解的药物。 甲氨碟呤: 疗效不及环磷酰胺冲击疗法,但长期用药

33、耐受性较佳。 剂量10-15mg,每周1次。 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。 主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、 骨髓抑制,偶见甲氨碟呤肺炎。雷公藤制剂:单味中药雷公藤提取物,雷公藤多甙,或火把花根片对SLE有一定疗效,但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。雷公藤多甙剂量10-20mg,火把花根片剂量3-5片,每日3次。 最主要的副作用是性腺毒性,尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。环孢素A:是一种非细胞毒免疫抑制剂,主要用于器官移植的排异反应,对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗SLE方面,总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法,而

34、且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳,甚至进入狼疮危象。因此,只作为治疗SLE的待选药物,用于足够剂量和疗程的环磷酰胺(累积量8-10g)仍不能控制病情的顽固性SLE,或病理显示V型的肾病综合征,并经激素和环磷酰胺治疗无效者。每日剂量35mg/kg,分两次口服。服用3个月,以后每月减lmgkg,至每日3mgkg作维持治疗。 用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。有条件者应测血药浓度,调整剂量,血肌酐较用药前升高30,需要减药或停药。用环孢素A治疗的红斑狼疮患者,停药时须缓慢减药,并停药前在12个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法,以巩固疗效,否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严

35、重的病情反跳现象。 霉酚酸酯(MMF):近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效,每日剂量30-50mg/kg体重,分2次口服。但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。其它方法: 血浆置换+大量环磷酰胺治疗 预处理剂量的环磷酰胺移植或不移植干细胞 生物制剂巩固治疗:目的在于用最少的药物防止疾病复发,尽可能使病人维持在无病状态,此期间每三个月复查一次是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次,部分病人在泼尼松510mg,隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松1520mg和每日口服硫唑嘌呤50100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治

36、疗每三个月一次维持数年。SLE必须强调长期随访,这是治疗SLE成功的关键。3. 狼疮危象的治疗:狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害,危及生命,如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、严重的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗,可按照重型SLE的治疗,继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。甲基泼尼松龙冲击疗法:剂量0.51g,加入5葡萄糖250ml,缓慢静脉滴注12小时,每日1次,连续3天为一个疗程。疗程间隔期5天以上,间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.51mg/kg,或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼

37、疮危象常具有显著疗效,疗程多少和间隔期长短应视病情而定,避免过分用药。常见副作用包括:脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高;严重副作用包括:感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常,有因注射速度过快导致突然死亡的报道,所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上;用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状,疗效不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用,否则病情容易反复。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白:可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量免疫球蛋白,一方面对SLE本身具有免疫治疗作用,另一方面具有非

38、特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是:每日剂量0.4g/kg体重,静脉滴注,3-5天为1个疗程。对症治疗 狼疮危象包括各个系统的危重损害,因此须根据病人的具体情况对症治疗: 肾功能不全者需要透析治疗; NP狼疮可鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟(MTX)10mg,每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。 严重低蛋白血症者补充白蛋白; 严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上输注红细胞; 心功能不全者抗心衰治疗等。 抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法林。 妊娠生育 过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今,大多数SLE患者在疾病控制后,可以安全地

39、妊娠生育。 一般来说,在没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害,病情稳定,细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨碟呤等)停药至少3个月,激素仅需小剂量时怀孕,多数能安全地妊娠和生育。 非缓解期的SLE妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险,故应避孕。 SLE患者妊娠后,需要产科和风湿科双方共同随访。妊娠可诱发SLE活动,尤其是妊娠早期和产后6周。出现SLE病情活动时,每日泼尼松30mg对胎儿影响不大,泼尼松龙经过胎盘时被灭活,但是地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障,影响胎儿。 对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇,主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d),防止流产或死胎。 产后避

40、免哺乳。预 后与过去相比,SLE的预后已显著提高。1年存活率96,5年存活率85,10年存活率已超过75。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者; 远期死亡的原因多是肾衰竭、脑损害、心力衰竭和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的副反应,主要是感染,如细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染。血肌酐增高、高血压、心肌损害伴心功能不全、严重狼疮脑病者预后不良。狼疮肾炎 SLE可累及各个系统和器官,但以肾为最常见。SLE如作肾活检,常可见病变。临床上有狼疮肾炎(Lupus nephritis,LN)表现者,亦高达75。肾衰

41、竭是SLE死亡的常见原因。循环中抗ds-DNA抗体等与相应抗原结合成免疫复合物后,沉积于肾小球;或者循环中ds-DNA等抗原,先与肾小球基底膜结合,再与循环中相应抗体结合,形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反应,在炎症细胞、炎症介质等参与下发生LN。晚近研究提示,由DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原。 病理 WHO将狼疮肾炎分型如下:正常或轻微病变型(型):光镜下正常或轻微病变,免疫荧光和电镜检查系膜有异常;系膜增殖性LN(型):轻至中度弥漫性系膜细胞增生,免疫荧光见系膜有免疫球蛋白(Ig)和补体沉积,电镜见电子致密物;局灶节段增殖型(型):在弥漫性系膜细胞增多的基础上,少数肾小球有节

42、段性细胞增生,常伴有纤维素样坏死,免疫荧光见系膜和毛细血管壁有Ig和补体,电镜见系膜和内皮下有电子致密物;弥漫增殖型(型):多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生,同时可有膜增生性病变、新月体形成、“铁丝圈”病损(内皮下沉积物)和苏木紫小体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛Ig和补体沉积;膜性病变型(V型):基底膜增厚,免疫荧光见基底膜周围有Ig和补体沉积;肾小球硬化型(型):晚期病变。狼疮性间质性肾炎:显著的肾小管和间质损害(炎症、坏死和纤维化),而肾小球损害较轻。 狼疮性肾炎可表现出肾炎的全部临床类型,且不少SLE病人以肾炎为首发表现,所以临床上诊断原发性肾炎时,有必要常规作SLE的血清学检查

43、,以免延误诊治。狼疮性肾炎的病理类型是可变的,经过恰当的治疗,差的病理类型可变为好的类型;II 型狼疮性肾炎治疗不当,也可变为IV 型或出现新月体。实验室和其他检查: 尿常规检查很重要,尿蛋白和红细胞的增减与LN活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治疗和估计预后均有价值。 肾组织示活动性病变为主,而慢性病变较少者,常对免疫抑制治疗反应好,预后也较好;反之,治疗反应差,预后也较差。 肾组织活动性病变为:细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死,核破裂;细胞性新月体;透明血栓,白金耳;肾小管间质单核细胞浸润。 慢性病变为:肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;肾小管萎缩。诊断和鉴别诊断:在确诊为SLE的基础

44、上,如有持续性蛋白尿05gd或多次尿蛋白3+,或(和)细胞管型尿(可为红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型),则可诊断为LN。LN易误诊为原发性肾小球病,多次作抗核抗体、抗ds-DNA抗体等检查,可鉴别。 治疗: 尿蛋白或(和)尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型,是给予积极治疗的适应证。 固定不变的蛋白尿,或固定不变的氮质血症,而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者,则不宜治疗过度。 蛋白尿或(和)血尿而无高血压、氮质血症者, 可每日服泼尼松l5mg,此剂量危险性不大,却有抑制肾病变恶化的作用。肾病综合征型 多为弥漫增殖型LN,应使用激素常规疗程。加上环磷酰胺(CT

45、X)冲击疗法。急进性肾炎型:较少见,肾活检常是弥漫增生性肾小球肾炎或(和)有50的新月体形成。短期内会发生急性肾衰竭,早期诊断和治疗是取得较好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗,并同时给予CTX冲击疗法。可考虑并用血浆置换疗法。预后:LN经治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加重的趋势。LN是SLE死亡的主要原因之一。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大

46、学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观

47、到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一

48、个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医

49、学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类

50、自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺

51、序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。编辑本段医学的分类 医

52、学研究医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病

53、学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学的起源 手术治疗中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本

54、能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三

55、”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇

56、异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费

57、底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正

58、确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。 医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范

59、式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、

60、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使