危重病人的监测与护理

1、危重病人监测与护理危重病人监测的目的监测的目的是迅速诊断疾病和了解病情变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗的盲目性。重症病人的监测 (一）呼吸功能监测（二）循环系统监测（三）肾功能监测（四）神经系统监测（五）消化系统监测 (六）血液系统监测（七）水电解质酸碱平衡监测呼吸功能监测监测项目监测方法护理措施并发症监测项目呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液气胸。呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;

2、过慢多见于呼吸衰竭的晚期。患者面部表情有无紫绀。异常呼吸形式监测(1)1.哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等2.紧促性呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮浅不规则呼吸：呼吸浅速带弹性。见于胸膜炎、肋骨骨折等。4.叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。5.蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。异常呼吸形式监测(2)6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。7.点头式呼吸：多见于垂死者。8.潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。监测方法观察胸廓起伏（特别是夜间）有无及

3、动度双肺呼吸音监测 经皮血氧饱和度（SPO2）监测血气分析监测方法双肺呼吸音监测听诊双肺呼吸音发现异常呼吸音及时处理常见异常呼吸音： 左侧呼吸音低气管插管进入右侧支气管、左侧气（血）胸、手术刀口、巨大心脏 双侧呼吸音低气管插管过浅、胸廓活动受限、胸腔积液或气胸 管状呼吸音压迫性肺不张 湿啰音肺淤血、肺炎、急性肺水肿监测方法经皮血氧饱和度（SPO2）监测SpO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比健康成年人SpO2正常范围是94%-100%脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率常用监测部位手指、脚趾、耳垂如何正确应用SpO2监测选择合适的传

4、感器是至关重要的！理想状态是：受检部位有良好的血液灌注不会轻易产生运动干扰病人感觉舒适并且容易测量指套过大、过小或过紧均会影响测量结果影响SpO2测量的因素贫血休克药物影响光干扰运动干扰传感器的应用血流不充分指甲颜色染色剂灌注不良低温监测方法血气分析 通过血气分析监测患者的氧合状况及酸碱平衡情况，为危重病人的诊断与治疗提供可靠依据。 注意事项： 在病人安静状态下采血； 调试通气参数及给予小苏打后半小时复查血气； 注射器必须首先用肝素稀释液湿润； 血标本与空气严密隔绝； 及时送检。监测方法混合静脉血氧饱和度（SVO2）监测 正常值0.680.77，是反映机体氧输送和组织对氧需求情况的综合指标。0

5、.68 提示组织氧耗量增加 0.5 出现无氧代谢和酸中毒 0.3 病人濒临死亡护理措施保持气管插管的正确位置 确定位置：听诊、拍片 固定 应用镇静剂：护理措施保持呼吸道通畅： 掌握正确的吸痰方法 气道湿化 保持管道连接的紧密性 并发症气管插管常见并发症 脱出、阻塞、移位、漏气、气道黏膜损伤喉头 水肿、肺部感染吸痰常见并发症 缺氧、黏膜损伤、气道痉挛、肺不张、感染（二）循环系统监测循环生理的基本条件充足的血容量适当的交感神经张力和外周血管阻力(后负荷)正常功能的血泵合适的心律和心率血液充分的氧合通畅的微循环 循环系统监测项目心电监测动脉血压监测中心静脉压（CVP）监漂浮导管的临床应用周围循环监测

6、心电监测心电监测意义：持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能心电监测注意事项：电极片避开心前区部位。选择P波清楚，QRS波幅大的导联进行监测。心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。心电监测皮肤处理：选择皮肤无破损，无任何异常的部位。必要的话刮去体毛。用乙醇涂擦脱脂，不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加电阻。ICU常见心律失常窦性心动过速 窦性心动过缓房性早搏阵发性房性心动过速心房颤动室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞心肌梗死常见心律失常发

7、生的原因低氧血症水、电解质平衡紊乱体温过高或过低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全心率增快常见原因血容量不足疼痛体温升高大于38低心排缺氧肺不张儿茶酚胺类药物作用躁动，交感神经兴奋心包填塞电解质紊乱胃肠胀气处理对症处理药物治疗心率减慢常见原因缺氧房室传导阻滞酸中毒洋地黄与药物作用大量应用镇静药迷走神经兴奋处理对症处理药物治疗起搏器动脉血压监测动脉血压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环动脉压监测方法无创 优点：无创易重复、简单 易掌握、适用范围 广、自动充气自动 报警。缺点：袖带使用不当、听 诊间歇、肥胖、 校 对不及时可

8、造成误 差。有创 优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测量结果更可靠。 缺点：并发症较多。无创动脉测压注意事项袖带缠绕正确测压时保持与右心房同水平注意听诊间歇更换测压部位选择合适袖带注意病人异常情况及时校对有创动脉测压途径桡动脉（首选） 肱动脉 股动脉 足背动脉 尺动脉 有创动脉测压并发症感染血栓栓塞与肝素相关的血小板减少症机械性和技术性并发症注意事项直接测压与间接测压的差异防止凝血 不同部位有动脉压差 正确及时校正零点动脉测压管的管理1、测压所用换能器环氧乙烷灭菌消毒，一次性使用。2、重新调试零点。3、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗(250ml肝素10mg，0.2ml)4、严防进气，避免脱

9、开。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及各波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫5分钟。中心静脉压（CVP）监测定义 指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值512cmH2O。中心静脉压测压途径右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉 中心静脉压测压（右颈内静脉）中心静脉压（CVP)CVP监测应用：1）休克.脱水.失血.血容量不足等危重病人；2）较大、较复杂的手术；3）术中需要大量输血或血液稀释的病人；4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；5）心血管代偿机能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的病人，如心脏手术的病人。监测C

10、VP的注意事项判断导管插入上下腔静脉或右心房将测压管零点置于第4肋间腋中线、平右心房水平导管和测压管内无凝血、空气，也无导管扭曲。测压时确保静脉内导管畅通无阻。严格无菌操作，防止污染。CVP升高原因右心衰竭循环阻力升高：肺动脉高压，肺水肿心包填塞胸腔内压力升高：使用PEEP，血气胸使用收缩血管药物病人处于不安静状态CVP下降原因血容量不足（血压低、口渴或舌干） 应用血管扩张药物 应用镇静药物CVP与血压变化的关系及处理CVP 血压 原 因 处理原则低 低血 血 容量不足 充分补液低 正常 心收缩力好,血容量不足 适当补液,改善心功高 低 心功能不全或血容量相对过 强心,纠酸,扩血管高 正常 容

11、量血管过度收缩,肺循环阻力增高 扩张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验:补液试验取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高，提示心功能不全 中心静脉置管的护理1.心理护理2.防止感染3.保持管腔通畅4.CVP导管 每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；CVP导管不用于输血、抽血等用途；泵入3ml/h易堵管，堵后可用尿激酶冲。5.拔管的注意事项：拔管时平卧位，保持负压，边抽边拔。中心静脉置管并发症感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成漂浮导管的临床应用SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管温度

12、感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪 测CVP30cm7F 全长110cm监测参数 正常值右房压(RAP) 05mmHg右室压(RVP) 1216mmHg 肺动脉压(PAP) 920mmHg肺毛嵌顿压(PCWP) 512mmHg心排血量(CO) 3.07.0L/min漂浮导管监测并发症心率失常肺动脉破裂、肺出血肺动脉栓塞血栓形成导管打结感染（三）肾功能的监测排尿情况观察、尿液分析、测试1、尿量、色、性状2、尿比重血实验室检查1、血清尿素氮2、肌酐浓度尿/血渗透压比值（四）神经系统监测意识、瞳孔、脑外术后的颅内压躯体及四肢反射、病理反射

13、、感觉、运动、肌力（格拉斯哥评分运动能力、语言能力、睁眼反应）颅脑CT以及颅内压、脑室压的监测 护理措施眼部护理对于颅脑外科的病人，眼睛的保护是一项很基础的护理眼睑闭合不全失去对眼球的生理保护作用，如果采取护理措施不当，很容易造成角膜干燥坏死，并角膜炎和角膜溃疡无菌生理盐水清洗双眼，早晚各1次，氧氟沙星滴眼液,每天23次，每次12滴，晚上涂上红霉素眼q6h膏于眼睑内护理措施眼部护理不主张使用无菌凡士林油纱覆盖眼部1、凡士林黏在眼睑周围皮肤不容易清洗干净；2、粘在角膜和眼睑周围皮肤的凡士林，容易粘住一些细小的异物，以及眼药水不容易渗到角膜。用无菌生理盐水纱布遮盖双眼，保持纱布湿润，污染时及时更换

14、。操作时严格遵守无菌原则。护理措施有引流管的病人，保持引流管的通畅，并根据引流管性质保持合适的高度。（脑部引流管的护理）冰帽的应用:保护脑组织，CPR病人早期应用；短时间内（8小时内）纯氧吸入（五）消化系统的监测腹部体征胃液观察胃液PH值腹内压监测大便的观察营养的平衡（肠外营养/肠内营养）（五）消化系统的监测消化系统受累常表现为胃潴留、消化道溃疡、肠麻痹以及黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血功能减退。上述病变常是其他系统脏器病变到一定程度的结果，应密切注意上述情况的发生。（六）血液系统的监测观察皮肤颜色、皮肤黏膜有无出血点、观察全身出血的部位及程度。凝血系统出现障碍，常表示病情已经进展到了相当的程度，除针对原发病进行处理如纠正休克、改善缺氧、维护肝功能、控制感染外，适当补充凝血因子、血小板、新鲜血等，有利于病情的控制。（七）水电解质酸碱平衡监测监测方法（1）血气分析（2）