临终关怀课件

1、第十一章 临终关怀导学 1、是什么？ 2、为什么学？ 3、怎么学？ 4、学什么？临终关怀第一节 临终关怀概念及发展历史第二节 临终关怀的研究对象及内容 第三节 死亡及临终病人的心身问题第四节 临终关怀的实施要点第一节 临终关怀概念及发展历史 一、临终关怀二、临终关怀的宗旨三、临终关怀与安乐死的区别四、临终关怀的兴起和发展一、临终关怀 临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料, 包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高, 家属的身心健康得到维护和增强， 使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添

2、痛苦的、或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状。 第二节临终关怀的研究对象及内容一、临终关怀的研究内容 二、临终关怀的组织形式三、临终关怀医院的特点四、临终关怀的基本原则五、临终关怀的理念 一、临终关怀的研究内容 1、临终病人的需要 5、临终关怀的基本原则与特点 2、临终病人的全面照护 6、临终关怀的组织管理与实施 3、临终病人家属的需求 7、临终关怀服务人员的组成与培训 4、死亡的教育问题 8、临终关怀与其它学科的关系 二、临终关怀的组织形式第一种形式是设临终关怀院像英国伦敦的圣克里斯多弗临终关怀院、加拿大多伦多的爱滋病患者的临终关怀院、香港的白普理疗养中心等

3、。 第二种形式为居家服务即家庭病床，美国加拿大主要是这种形式，在临终关怀中心的医生、 护士、 心理咨询人员、 志愿者（义工），有 组织地每人 负责若干 居家 的临终患者，定期巡诊送药。二、临终关怀的组织形式 第三种形式是在医院或护理院中设病区在我国临终关怀事业发展以来的前十年，都是以这种形式进行工作的。如天津医科大学第二医院中开设的 内科五组病房， 后改名为中西结合病房，天津市第一中心医院的疗养院病房，北京东方医院的顾养院病房。又如北京的朝阳医院的临终关怀病区，北京作为护理院性质的松堂医院的临终关怀病房，上海南匯老年护理院中的临终关怀病房等。 三、临终关怀医院的特点对象：主要对象是临终病人，需

4、要更多的身心照顾； 方法：以临终病人为中心的整体照护，不以治疗疾病为主，而是支持、控制症状、减轻痛苦、姑息治疗等。 目的：不以延长病人的生存时间为主，而以提高临终病人临终阶段的生命质量为宗旨。病房设置：充满了家庭式的温暖及关怀。 服务时间：24小时的全天候服务。 四、临终关怀的基本原则1、适合社会经济发展原则 以照护为主 ，适合我国国情 2、全方位照护原则 患者及家属 居丧照护3、人道主义原则 对临终患者实施临终服务，同时向临终患者及家属提供精神心理和社会支持4、适度治疗原则 姑息治疗为主 五、临终关怀的理念 1、以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料，关注护理而非治疗在医疗无能为力的情况下，

5、护理更显示出其独特的主导性，对于临终关怀，护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习。五、临终关怀的理念 2、以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量。 生命质量是生命伦理学的一项基本要素， 对生命质量进行医学评价，并将评价结果应用于治疗方案的选择中，这是生命伦理学在医疗实践中的一项具体应用。“注重生命质量”的提出，无疑反映了护理模式的转变。 3、尊重临终病人的尊严和权利， 协助病人安静地、有尊严地死去。五、临终关怀的理念 4、注重临终病人家属的心理支持。去者能善终，留者能善留，病人安静地、有

6、尊严地死去，是临终关怀的结果，但不是终点。古语曰：死者何辜，生者何堪？对所爱的人的死去，我们由震惊而哀恸、绝望，对已故者的感觉由悲转怒，进而出现抑郁等强烈过度的哀伤。所以我们也不能忽略对病人家属的抚慰。五、临终关怀的理念 5、尊重生命 我们顽固地用高科技的呼吸机、起搏器等强拉硬拽着的生命是否值得尊重呢？热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢？这是我们实实在在面临的伦理彷徨。 完整的生命过程应包括死亡过程， 这是不容置疑的客观事实。试想，如果没有死亡，人口数量无限制增长，地球资源被吃光用尽，人类还能生存发展吗？因此，死亡的不可避免是人类延续的必要条件， 从这个意义上讲， “死亡是伟大的。”所以

7、，完整的尊敬生命应包括尊敬死亡。尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。 第三节死亡及临终病人的心身问题一、死亡的定义二、死亡的标准三、临终及濒死的概念四、死亡过程的分期五、临终病人的生理、心理变化和护理六、临终病人家属心理反应 七、对死亡的态度一、死亡的定义 1.医学辞典解释：心跳及呼吸停止所显示的外部生命的消失。 2.医学死亡（medical death）：持续12小时无自发性的自主呼吸运动，瞳孔对光反射消失，呼吸及心脏出现不可逆转的停止。 3.临床死亡（Clinical death）： 人的身体重要系统如心脏、呼吸及血管等停止工作。 4.联合国人口统计部：死亡是生命中的一切征

8、兆的永久消失。 5.社会性死亡：是一种社会性的过程，一个人没有思想、没有感觉时，即为社会性死亡。 6.法律死亡：由医生的诊断书来宣告的死亡。 三、临终及濒死的概念（一） 临终的定义 是临近死亡的阶段，无论何种原因所造成的人体重要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动将要走向终点的状态，即为临终。 （二）时限 中国：当病人处于疾病末期，死亡在23个月内不可避免。 美国：病人已无治疗意义，预计寿命在六个月以内的人。 日本：预期寿命在26个月内的人。 其它国家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为17.5天为标准。 三、临终及濒死的概念（三）濒死濒死是临终的一种状态，虽意识清醒，但病情迅速恶化，各

9、种现象显示生命即将终结的状态。 斯腾巴姆（Kastenbaum）：病人已经确认将要死亡的事实，此信息已传达给病人，并为病人所接受，已无其它方法可以维持或延续病人的生命。 四、死亡过程的分期死亡是一个逐渐进展、由量变到质变的过程。一般分为三个期：（一) 濒死期(agonal stage)：此期是死亡过程的开始阶段，机体各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态；表现为意识模糊或丧失；各种反射减弱或迟钝；肌张力减退或消失；心跳减弱、 BP下降、 R微弱或出现潮式及间断呼吸。由于个体状况和死亡原因不同，濒死期所持续的时间也不相同（2天-2周左右）。四、死亡过程的分期(二) 临床死亡期(

10、clinical death stage) 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、 R完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动 。此期一般持续 56 min ，时间过长，大脑将发生不可逆的变化。四、死亡过程的分期(三) 生物学死亡期(bioligical death stage)此期是死亡过程的最后阶段。整个中枢神经系统及器官的新陈代谢相继停止 ，并出现不可逆的变化，整个机体不可能复活。随着生物学死亡期的进展，相继出现尸冷 (algor mortis)、尸斑(livor mortis)、 尸僵(rigor mo

11、rtis)、尸体腐败(postmortem decomposition)等现象。 五、临终病人的生理心理变化 和护理 马斯洛心理需求理论同样适用于濒死者： 从低向高五个层次 1.生理的需求 2.安全的需求3.爱与归属的需求4.自尊需求5.自我实现需求五、临终病人的生理、心理变化及护理比较评估常见问题护理目标护理措施生理变化出现希氏面容、肌肉张力丧失、胃肠道蠕动逐渐减弱、循环功能减退、呼吸功能减退、感知觉、意识改变、疼痛、临近死亡的体征排便失禁、尿失禁、活动无耐力、皮肤完整性受损、营养失调、体液不足、清除呼吸道无效、自理能力缺陷、感知改变、疼痛、有误吸的危险患者在临终期间生理需要得到基本满足；患

12、者在临终期间症状控制、病痛减轻、享有安详、平和、舒适的生活促进患者舒适增进食欲，加强营养改善血液循环改善呼吸功能减轻感、知觉改变的影响减轻疼痛心理变化否认期 denial愤怒期 anger协议期 bargaining忧郁期depression接受期 acceptance焦虑、恐惧、精神困扰、无能为力、绝望、调节障碍临终患者能识别不同的心理反应阶段；临终患者能调节、适应各阶段的心理反应否认期护理愤怒期护理协议期护理忧郁期护理接受期护理希氏面容Hippocrates面容，亦称病危面容。面部瘦削，面色铅灰或灰白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，颧骨和鼻尖峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等，

13、是病情险恶的征象，表示预后不良。 健康疾病稳定否认更加自立成长愤 怒为什么是我？！协议不错，是我，但是忧 郁是的，就是我。接 受我已经准备好了。14235诊断出绝症寂寞，内在罪恶感逐渐了解真实后果临终病人的心理历程不可能是我！你们弄错了！病人感到震惊，否认自己患不治之症 多疑、愤怒、怨恨、嫉妒 为什么是我？！ 病人仍报有希望，配合治疗与护理病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应病人接受即将面临死亡的事实，情感平静护理措施否认期：真诚地对待病人，但不要揭穿病人的防卫机制，经常陪伴病人，愿意与病人讨论死亡的话题愤怒期：倾听病人的心理感受，允许病人发怒、抱怨、不合作等发泄行为，做好家属的工作

14、，给予病人宽容、关爱和理解协议期：予以指导和帮助，使病人更好地配合治疗，控制症状忧郁期：给予病人精神支持，陪伴病人，预防自杀，尽量满足病人的合理要求接受期：尊重病人，减少外界干扰，不强迫与病人交谈，加强生活护理 七、对死亡的态度（一）死亡态度的影响因素1、生理心理因素：年龄 、性别、身心健康状况2、文化思想因素：文化程度、宗教信仰因素、接受生死教育的经历3、社会环境因素：社会职业、家庭环境临终关怀四全照顾临终关怀引入了社会工作的系统论观点，强调为患者提供“四全照顾”，即全人、全程、全家、全队照顾 。全人：病人身、心、灵整体照顾。全程：照顾病人直至往生以及逝后家属的悲伤辅导。全家：照顾病人及家属

15、的身、心、伤等问题。全隊：由完整的专业团队共同照顾。 临终关怀团队应包括以下几方面的人员： （1）临终关怀医生 （6）临终关怀营养师 （2)临终关怀护士 （7）临终关怀理疗师 （3)临终关怀心理卫生工作者（8）临终关怀志愿者 （4）临终关怀社会工作者 （9）宗教人士（西方国家） （5）临终关怀药剂师 （10）患者家属（既是服务对 象又是晚期患者的主要关怀者） 第四节 临终关怀的实施要点一、安排舒适的环境 二、满足生理及身体的需要三、满足心理及精神的需要四、死亡后的护理一、安排舒适的环境 单独的环境空气的舒适与流通室内温度：夏季25-28 冬季18-22室内安静，适当的照明对病人有意义物品放在病

16、人视线内 二、满足生理及身体的需要口腔 眼睛 呼吸困难 沟通 食物及液体 大小便失禁主要工作 （1）疼痛控制 调查资料表明，有70%以上晚期肿瘤或疾病末期的临终患者主诉疼痛。疼痛给患者带来极大痛苦和绝望感。 WTO 早已将 控制疼痛提到 重要位置并建议采用三阶梯止痛法提高镇痛效果： 第一步：给非麻醉性镇痛剂，如阿司匹林、安痛定、布洛芬等 第二步：给弱阿片类镇痛剂，如可待因等 第三步：给强阿片类镇痛剂，如吗啡、哌替啶等。主要工作 专家们强调镇痛剂的正确使用，注意选择给药时间与途径，用药品种与剂量和患者耐受性等。某些非药物方法也可取得一定的镇痛效果，如松驰术、音乐疗法、生物反馈、外周神经阻断、针刺

17、疗法等。 临床表现，控制疼痛的最大障碍是恐惧和疼痛。因此，照顾者通过有效交流，用同情、安慰、鼓励和分散注意力等方法消除患者疼痛恐惧感，提高其疼痛阈值也很重要。 主要工作 （2）解决基本生理需要保证营养 遵照患者饮食习惯，提供家庭式餐饮，少食多餐，调剂花样，辅以助消化药或必要时给予鼻饲、胃肠外高营养等方法均有益于临终患者的基础营养需要。 （3）缓解症状 如呼吸困难是临终患者的严重症状，给予整洁的环境，低浓度低流量吸氧，雾化吸入、人工辅助呼吸及必要时的气管切开均有助于缓解呼吸困难。 主要工作 （4）控制排泄紊乱 便秘或腹泻、尿潴留或尿失禁常给临终患者带来很大痛苦。尽早采取预防措施和解决办法改善其临

18、终生活质量。 （5）做好皮肤护理 临终患者衰退竭的体质和长期卧床极易导致压疮发生。保证定时擦洗，每天按摩受压处、采用各种皮肤保护等方法有利于降低压疮发生率或减轻损害程度。 三、满足心理及精神的需要告知诊断 与病人进行有关死亡的沟通 减少忧虑及恐惧，提供精神支持支持病人的亲人及重要关系人不同心理阶段，提供心理支持 主要工作（1）做好心理疏导针对临终者心理、 行为特征和个体差异 帮助他们从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，建立相对良好的心理状态，是临终关怀服务的重要内容。其心理疏导的基本原则是，工作人员要有高度的同情心和亲切感，了解和理解患者心理，鼓励患者说出内心的忧虑和苦恼。同时，要以良好的态度、语

19、言、表情和行为去影响和改变患者的心理情绪；帮助患者解决实际问题，如身体、家庭、经济等方面的困扰，并主动取得亲朋友好友和全体家属配合，共同积极参与心理疏导工作。（2）关怀家属 随着临终关怀的深度发展，对临终患者家属心理状态研究和关怀安抚工作越来越受到重视。关怀家属已成为临终关怀服务的重要组成部分。 四、死亡后的护理一、尸体护理(postmortem care) 目的: 维持良好的尸体外观,易于辨认. 评估:尸体清洁程度、有无伤口、引流管等 用物:擦洗用具一套;衣裤、尸单、尸体识别卡;血管钳、棉花、剪刀、绷带、松节油;有伤口者需备换药敷料. 评价:尸体整洁,表情安详,位置良好,易于辨认. 二、丧亲

20、者的护理 1、丧亲者的心理反应 2 、影响丧亲者调节的因素 3 、丧亲者的护理一名护士告诉你：临终病人最后悔的5件事最近有一篇文章在Facebook, twitter 上频频被转，Nurse reveals the top 5 regrets people make on their deathbed， 它的原文 是一名 美国一位 临终关怀 护士叫Bronnie Ware的护士写的。Bronnie Ware专门照顾那些临终病人，所以有机会听到很多人临终前说出他们一生里最后悔的事。她作了一个概括，有5件事是大多数人最后悔的。很好奇为什么这么多人转载它，也许，因为这是一种你永远无法提前经历的事吧。

21、你不会时常面对别人的死亡，你更不怎么时常有机会听到一个临终前的人告诉你他最后悔的事是什么。而即便你听到，你又会觉得自己来日方长。我们似乎永远无法感同身受； 也许， 只有我们自己的生命到了尽头时，我们才会意识到自己究竟错过了什么，最后悔什么。 一名护士告诉你：临终病人最后悔的5件事1. 我希望当初我有勇气过自己真正想要的生活，而不是别人希望我过的生活。这是所有后悔的事中最常听到的。心理学上有个理论，较之那些我们做过的事，人们后悔的往往是那些没做的事。所以当人们在生命尽头往回看时，往往会发现有好多梦想应该实现，却没有实现。你的生活方式、你的工作、你的感情、你的伴侣，其实我们多少人过着的是别人希望你

22、过的生活，而不是自己真正想要的生活；-又可能，一直以来你把别人希望你过的生活当作是你想要的生活。当你疾病缠身时，才发现其实自己应该而且可以放下很多顾虑追求你要的生活，似乎已经晚了一点。 一名护士告诉你：临终病人最后悔的5件事2. 我希望当初我没有花这么多精力在工作上。 Ware说这是她照顾过的每一个男病人会说的话。 因为工作，他们错过了关注孩子成长的乐趣，错过了爱人温暖的陪伴，这是他们最深的后悔与愧疚。其实对于现在的职业女性来说，这也将成为一个问题。如果把你的生活变简单些，你也许会发现自己在做很多你以为你需要做其实不需要你做的事。腾出那些事占的空间，可能你会过得开心一点。 一名护士告诉你：临终病人最后悔的5件事3. 我希望当初我能