2022年临床诊疗指南产科篇

1、正常分娩 妊娠 28 周,胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩；从临产开头到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程；一、第一产程第一产程是指临产到宫口开全的过程；从临产到宫口扩张 张 3cm到开全为活跃期 . 【诊断要点】3cm为埋伏期,宫口扩规律性阵痛相伴宫颈管逐步缩短,宫颈口逐步扩张,胎头逐步下降；【处理】孕妇可自由活动,如有以下情形须卧床：1 胎膜已破,胎头未人盆或胎位反常者；2 阴道流血者；3 心功能反常或某些内科合并症者；4 妊高征有自觉症状者；5 孕妇发热或有胎儿窘迫等；2. 孕妇的休息、饮食和排尿情形；10mg静脉 1 埋伏期长、迸展慢或产妇疲乏时可赐予药物休息,如地西泮注射液

2、缓慢注射；2 对进食少者赐予补液,不能自然排尿者赐予导尿；3 供应分娩镇痛、陪待产、导乐分娩；4. 观看产程 1 观看宫缩强弱、间隔及连续时间,并记录；2 记录临产开头的时间；3 胎膜破裂时即听胎心,记录流出的羊水量及性状；5. 肛门检查 或在消毒情形下的阴道检查 依据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查,检查应在宫缩时进行,内容包括以下各项：1 宫颈扩张情形；2 胎膜是否破裂；3 胎先露的高低及方位；4 中骨盆及以下的骨产道情形；6. 胎儿监护 1 听胎心：至少 1 小时一次,留意宫缩前、后的变化,有高危因素者增加次数；2 电子胎心监护：依据情形进行不定时监护；3 羊水性状：监测羊水性状；

3、7. 测血压、体温、脉搏正常产妇人室测血压、体温、脉搏；此后至少每4 小时测一次血压,血压有增高者依据情形增加监测次数；8. 描记产程图 1 从正式临产宫口开大 3cm时开头描记,标出宫口扩张及胎头下降的曲线；2 将每次检查的胎心、 血压、宫缩 间隔、连续时间及强弱 、特殊情形和处理写 在相应的时间内,并签名；如产程进展反常需查找缘由,做出相应的处理和记录；二、其次产程 是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔；【诊断要点】宫缩时产妇有排便感而向下屏气,会阴部渐膨隆,肛门放松；胎头逐步于宫缩时 露出阴道口,露出部分随产程进展不断增大；肛查或阴道检查：宫口开全；【处理】1. 母、儿监侧每 15 分钟听

4、胎心一次或连续监护胎心,监测羊水性状, 留意产妇的主诉；2. 预备接生初产妇宫口开全后,经产妇宫口开4-5cm以上时,做好接生预备；1 做好宣教,指导产妇屏气；2 胎头“ 着冠” 时开头爱护会阴,削减会阴撕裂；面部外露时,先挤出口鼻腔内 的粘液；3 帮助胎头外旋转,正确娩出胎儿双肩；新生儿娩出后应立刻擦干保暖；4 于胎儿 双胎系其次胎儿 前肩娩出后,立刻给产妇肌注缩宫素 20U缩宫素 10U 静脉维护 ；5 胎儿娩出后断脐；3. 有胎儿窘迫或反常胎位分娩前,做好新生儿抢救预备；4. 接生时如产包打开暴露 三、第三产程1 小时以上的需更换；是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔,不超过 30 分钟；【诊断

5、要点】1. 阴道口外露的一段脐带自行延长 . 2. 阴道少量流血；3. 检查 1 子宫体变硬,子宫底上升；2 在尺骨联合上方轻压子宫下段,将子宫上推时,外露脐带不再回缩；【处理】1. 产妇处理 1 胎儿娩出后, 接产者立刻于产妇臀下放置消毒贮血器,收集阴道流血并检查有无软产道裂伤,同时测量血压、脉搏；2 胎盘剥离征象显现后,帮助胎盘娩出；3 胎头娩出后 30 分钟胎盘未剥离,或等待期间活动性阴道流血,行人工剥离胎 盘；4 胎盘娩出后记录胎盘大小、 重量、胎盘及胎膜是否完整、 有无副胎盘,以及脐带长度、脐带血管有无反常；5 胎盘有缺损或胎膜大部分缺损,残留组织,必要时用钝刮匙刮取之；再次消毒会阴

6、, 更换消毒手套, 伸入宫腔取出6 正确测量和估量出血量,产时出血300ml 应查找缘由,产时出血 500ml 准 备开放其次股静脉；2. 新生儿处理 擦干,体温,清理呼吸道 . 1 新生儿评分：诞生后 1, 5, 10 分钟分别赐予 Apgar 评分, 4-7 分为轻度窒息,1-3 分为重度窒息,需紧急抢救；2 处理脐带和眼部护理；3 测体重,并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮；4 将新生儿的足印盖在新生儿病史单上,缚手圈,手圈上写明姓名、住院号、 床号及性别；留意有无畸形,做好婴儿记录；产妇有合并症、并发症时需注明情形,胎 膜早破者要写明破膜时间；3. 产房观看 1 应在产房观看 2 小时

7、,留意产妇血压、一般状况,明白产后出血量；每 15-30 分钟观看子宫收缩、 子宫底高度、 膀胱充盈、 会阴有无血肿等并记录； 产后宫缩良好,无宫腔积血,于产后2 小时测量一次血压,记录贮血器中血量后送回疗养室；产后2小时内出血 100ml 应查找缘由并处理；2 观看新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血；正常产褥【概述】从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均复原或接近正常未孕状态所需的一段时 期,称产褥期,一般规定为产后 6 周；【临床表现】1. 体温、脉搏、 呼吸、血压产后体温多数在正常范畴内；产后24 小时内体温可略上升但不超过 38,可能与产程长导致过度疲惫有关,产后 3-4 日可能

8、会显现 “ 泌乳热” ,乳房充血影响血液和淋巴回流,不能排出乳汁,体温不超过 38；心率可反 映体温顺血容量情形,如心率增快应留意有无感染和失血；产后呼吸复原为胸腹式呼 吸；产褥期血压多平稳,如血压下降要小心产后出血；对有妊高征者,产后仍应监测 血压,预防产后子痈的发生；2. 子宫复旧 胎盘娩出后,子宫收缩圆而硬,宫底位于脐下一指；以后宫底高度 每日下降 1-2cm,产后 1 周子宫缩至妊娠 12 周大小,耻骨联合上方可扪及宫体； 产后 10 天子宫降至盆腔内；产后 6 周子宫复原到正常大小；3. 产后宫缩痛 在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛；一般产后连续 2-3 天自然消逝；哺乳时

9、反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重；一般无须用药,但可酌情赐予镇痛剂；4. 褥汗 产褥早期皮肤排泄功能旺盛,排出大量汗液,以夜间睡眠和初醒时更明 显,不属病态,产后 1 周可自行好转；5. 恶露 产后随子宫蜕膜 特殊是胎盘附着处蜕膜 的脱落,含有血液、坏死蜕膜 等的组织经阴道排出,称恶露；恶露分为三种：1 血性恶露：色鲜红、量多,有少量胎膜及坏死组织；2 浆液性恶露：色淡红,量不多,含有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、阴道排 液,有细菌；3 白色恶露：黏稠、色白,含有大量白细胞、 坏死蜕膜组织、 表皮细胞及细菌等；正常恶露有血腥味,但无臭味,连续 4-6 周,总量为 250-500ml；血性恶

10、露连续约 3 3 周洁净；天,逐步转为浆液性恶露,约 2 周后变为白色恶露,约连续【产褥期处理】1. 养分和饮食产妇的胃肠功能复原需要肯定时间,建议少量多餐,以清淡高蛋白 质饮食为主,同时留意补充水分；2. 排尿与排便 产后 4 小时应让产妇自行排尿,小心产后尿潴留；如排尿困难可采纳热敷下腹部、针灸、肌注新斯的明lmg 以促进排尿；上述处理无效者可预留置导尿管；产妇易发生便秘,勉励产妇早日下床活动,多食富含维生素的食物；对便秘者 可口服适量缓泻剂；3. 观看子宫复旧及恶露情形每日手测宫底高度,以明白子宫复旧情形；测量前应嘱产妇排空膀胱；每日观看记录恶露的颜色、数量和气味；如子宫复旧不全、恶露

11、增多,应及早赐予宫缩剂 ; 如合并感染,恶露有臭味、宫体有压痛,应赐予广谱抗生 素掌握感染,同时行宫腔培育；4. 会阴处理 每日冲洗会阴两次；会阴缝线一般于产后 3-5 天拆线；如有伤口感 2 次；染,就应酌情处理；外阴水肿者,用 50%硫酸镁湿热敷,每日 5. 乳房护理 产后 30 分钟内开头哺乳,以后按需哺乳；哺乳前产妇应先洗净双手,清洁乳头后哺乳；一侧乳房吸空后再吸另一侧乳房；乳头皲裂者,用奶汁局部涂抹,暂停喂奶,并用吸奶器吸尽； 假如由于医源性因素不能哺乳, 退奶有以下方法可挑选：1 炒麦芽 60-90g 煎服,连用 3-5 日；2 芒硝 250g,分装于两纱布袋内,敷于两乳房,湿硬时更换；3 维生素 B6200mg口服,每日 3 次,共 5-7 日；4 己烯雌酚 5mg,每日 3 次,连服 3