Graves眼病合并高尿酸血症的病例讨论课件

1、Graves眼病合并高尿酸血症的病例讨论第1页，共37页。01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论第2页，共37页。01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论第3页，共37页。主诉：心悸、体重下降半年余，双眼视物不清7天余。现病史：半年余前无明显诱因出现心悸、体重下降（至今体重下降不详），心悸症状于活动及劳作后加重，休息后可稍缓解，体重下降较明显（具体不详），无胸痛、胸闷，无呼吸困难等，就诊于鹤壁市人民医院，完善相关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，给予药物治疗（具体不详），出院后规律口服“甲巯咪唑 1天3次 1次1片”；心悸时口服普萘洛尔片（具体不详），自觉症状未见明显好转；后就诊于鹤壁

2、市京立医院，未住院，诊断建议及治疗药物同上；7天前自觉双眼视物不清，伴视物重影，双眼肿胀，心悸等症状，逐就诊于我院，门诊以“Graves病 Graves眼病”收入我科。基本信息患者，男，57岁，BMI:23.46kg/第4页，共37页。既往史：发现“尿酸高”2年。既往用药史： 甲巯咪唑 1天3次 1次1片； 普萘洛尔片（具体用法用量不详）家族史：父亲已故，死因不详。母亲体健。3妹2弟体健。1子1女体健。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。过敏史：无药物、食物过敏史。基本信息第5页，共37页。查体：发育正常，营养良好，正常体型，甲亢面容，神志清楚，自主体位，步入病房。皮肤黏膜温湿，无苍白、黄染、

3、出血点。眼睑水肿，结膜水肿，双侧眼球活动外展受限，余活动未见异常；巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。双眼视力下降，双目微突。甲状腺双侧II0弥漫性肿大，质软，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双足背动脉搏动尚可。基本信息第6页，共37页。入院诊断：1、甲状腺功能亢进症 Graves；2、Graves眼病。出院诊断：1、甲状腺功能亢进症 Graves病；2、低钾血症；3、高尿酸血症。基本信息第7页，共37页。心电图：1、窦性心律 2、ST改变。胸部DR：胸部平片未见明显异常。

4、（2019-07-02）血常规：RBC：4.011012/L，Hct：0.399，平均红细胞血红蛋白含量：34.9pg，其他均无异常。（2019-07-02）HbA1c：4.8%。电解质：钾：3.44mmol/L，钠：143mmol/L，氯：106.9mmol/L，钙：2.18mmol/L。FPG：4.50mmol/L。血尿酸：587umol/L。血肌酐：78.0umol/L。ALT：16U/L，AST：17U/L，ALP：180U/L，胆汁酸：11.59umol/L。心肌酶、血脂谱无明显异常。辅助检查：2019-07-01辅助检查：2019-07-02第8页，共37页。（2019-07-02

5、）促甲状腺受体抗体：6.58IU/L。（2019-07-02）甲功三项：FT3:1.64pg/ml，FT4:0.336ng/ml，TSH：1.58uIU/ml。（2019-07-02）凝血功能无异常。（2019-07-02）眼眶平扫（3.0磁共振）：1、双侧眼球突出并眼肌异常改变，符合Graves眼病。2、鼻窦炎。3、左侧眼眶内侧壁脂肪疝。4、双侧侧脑室前角旁异常信号，建议头颅MR协诊。辅助检查：2019-07-02第9页，共37页。（2019-07-03）甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺双侧叶弥漫性损伤。甲状腺峡部偏右侧稍高回声结节（TI-RADS分类：3类）。双侧颈部淋巴结可见。（2019-

6、07-03）尿常规、粪常规无异常。辅助检查：2019-07-03 第10页，共37页。（2019-07-04）急诊电解质无异常。 （2019-07-05）电解质无异常。（2019-07-08）头颅平扫（3.0磁共振）：1、脑内少许缺血灶。2、考虑右侧额叶静脉畸形；建议必要时MR增强或SWAN检查协诊。3、所示左侧眼眶内侧壁脂肪疝。眼球及眼肌情况，请结合眼眶MR平扫检查。辅助检查：2019-07-0408第11页，共37页。（2019-07-10）血常规：WBC：11.0109/L，平均红细胞血红蛋白含量34.9pg，中性粒细胞绝对数6.55109/L，淋巴细胞绝对数3.49109/L，嗜碱性粒

7、细胞绝对数0.10109/L。（2019-07-10）血尿酸：599umol/L，尿素：9.35mmol/L。ALP：239U/L,其他肝功能无异常。肾功能、电解质无异常。（2019-07-11）尿尿酸：1706umol/L，尿肌酐：8286.0umol/L，24h尿量：1400ml。（2019-07-13）尿常规尿比重1.005，其他无异常。（2019-07-15）尿常规：pH为6.0，尿酮体：弱阳性，其他无异常。辅助检查：2019-07-1015第12页，共37页。01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论第13页，共37页。7月01日（第一天）患者以“心悸、体重下降半年余，双眼视物不清

8、7天余”为主诉入院，入院诊断为1、甲状腺功能亢进症 Graves 2、Graves眼病。入院心电图：1、窦性心率 2、ST改变。心率：68次/分。胸部平片未见明显异常。请眼科会诊，双眼突出度od22mm，os20mm，眼压od15.2mmHg，os19.0mmHg，双眼外转受限，双眼球结膜水肿，双眼底可见乳头色淡红。闭睑时暴露下方球结膜。诊疗经过甲巯咪唑片10mg qd po呋塞米片 20mg tid po妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml tid 滴眼螺内酯20mg tid po重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶0.1g qn 涂眼第14页，共37页。7月2日（第二天）患者诉睡觉时右侧眼睑闭

9、合不全，眼涩，流泪，复视，双侧眼睑水肿。查甲功三项：FT3:1.64pg/ml，FT4:0.336ng/ml，TSH：1.58uIU/ml。促甲状腺受体抗体：6.58IU/L。血尿酸：587umol/L。电解质无异常（除血清钾：3.44mmol/L）HbA1c：4.8%。FPG：4.50mmol/L。ALP：180U/L，肝功能其他项无异常。肾功能、心肌酶、血脂谱、凝血六项、血常规无明显异常。眼眶平扫（3.0磁共振）示：Graves眼病。诊疗经过氯化钾口服溶液 10ml tid po第15页，共37页。7月3日（第三天）患者眼涩，流泪，复视，双侧眼睑水肿较前改善。辅助检查见甲状腺双侧叶弥漫性损

10、伤。尿常规、粪常规无异常。诊疗经过螺内酯片 20mg tid po改为20mg tid po 一周4天口服呋塞米片 20mg bid po改为20mg bid po 一周4天口服7月4日（第四天）患者眼涩，流泪，复视，双侧眼睑水肿较前改善。急诊电解质无异常。第16页，共37页。7月6日（第六天）患者眼涩，流泪，复视，双侧眼睑水肿较前改善。请眼科会诊，眼压od21.3mmHg，os22.1mmHg。昨日查电解质无异常。诊疗经过停呋塞米片，增加氢氯噻嗪片 25mg bid po7月9日（第九天）患者未诉特殊不适，结合之前眼眶平扫提示双侧侧脑室前角旁异常信号，请神经内科会诊。头颅平扫见（3.0磁共振

11、）：1、脑内少许缺血灶。第17页，共37页。7月12日（第十二天）患者未诉特殊不适，10号复测空腹血尿酸：599umol/L，尿素：9.35mmol/L。ALP：239U/L，其他肝功能无异常。血常规、肾功能、电解质未见明显异常。补充诊断：“高尿酸血症”。11号尿尿酸：1706umol/L，尿肌酐：8286.0umol/L，24h尿量：1400ml。诊疗经过碳酸氢钠片 0.5g tid po苯溴马隆片 50mg qd po（早餐）呋塞米片 20mg bid po （一周4天：周一至周四）7月15日（第十五天）患者未诉特殊不适，今日出院。出院二天前（7月13日）尿常规尿比重1.005，其他无异常

12、。今日出院前尿常规回示：pH为6.0，尿酮体：弱阳性，其他无异常。第18页，共37页。01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论第19页，共37页。D1D2D3D4D5D6.D10D11D12D13D14D15甲亢治疗甲巯咪唑片 10mg qd po高尿酸血症治疗苯溴马隆片 50mg qd po碳酸氢钠片 0.5g tid po其他治疗呋塞米片20mg bid po呋塞米片20mg bid po螺内酯片 20mg tid po氢氯噻嗪片 25mg bid po妥布霉素地塞米松滴眼液 0.1ml tid 滴眼重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶 0.1g qn 涂眼氯化钾口服溶液 10ml t

13、id po第20页，共37页。01020304病例摘要诊疗经过药物治疗讨论第21页，共37页。患者Graves眼病该如何治疗？患者高尿酸血症该如何选用降尿酸治疗？问题第22页，共37页。患者Graves眼病该如何治疗？患者高尿酸血症该如何选用降尿酸治疗？问题第23页，共37页。控制危险因素手术放射碘治疗抗甲状腺药物有GO发生或恶化的患者高风险0.3-0.5mg/kg强的松3m低风险可考虑0.2mg/kg强的松6w甲巯咪唑片10mg qd po患者选择的治疗手段合理2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第24页，共37页。一般治疗使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液白天戴

14、有色眼镜，睡眠不能闭合时戴眼罩或涂抹眼用凝胶或软膏避免过度用眼妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml tid 滴眼重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶0.1g qn 涂眼患者眼睛局部处理合理抬高床头2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第25页，共37页。评估患者GO的活动度和严重程度患者，男，眼睑水肿、结膜水肿、双侧眼球活动外展受限、微突目。入院第一天：OS20mm（+1.4），OD22mm（+3.4）OS（左眼）OD（右眼）正常参考值：女性16mm；男性18.6mmCAS3分，活动性。严重程度：右眼中度，左眼轻度第26页，共37页。轻度GO的治疗建议轻度、病程短特别是缺硒地区补

15、充硒6个月（如：亚硒酸钠100ug bid po 6m）超说明书用药眼部症状、QoL（生活质量评分）暂不推荐富硒、病程长用药2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第27页，共37页。中重度活动性GO的治疗A一线治疗方案静脉激素使用量：对大部分中重度患者：中等量甲泼尼龙（4.5-5g）0.5g 每周一次6周（1-6）0.25g 每周一次6周（7-12）对严重的中度患者：大剂量甲泼尼龙（7.5g）0.75g 每周一次6周（1-6）0.5g 每周一次6周（7-12）单次剂量0.75g；总量8g；避免连续每天用药静脉激素禁忌证：近期肝炎感染、严重肝功能不全、严重心血管疾病、高血压控制

16、差、精神失常、糖尿病控制差使用前查：肝功能、肝炎、空腹血糖、肝脏超声使用过程中：每月监测肝脏转氨酶、血糖、血压使用过程中需联合PPI预防消化性溃疡及骨质保护2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第28页，共37页。中重度活动性GO的治疗B二线治疗方案适用于拒绝使用激素、使用激素无效或者对激素产生严重不良反应的患者根据患者并发症、个人情况与家庭情况和疾病对其QoL的影响选择二线药物继续予以静脉治疗适用于患者耐受，且甲泼尼龙使用总量未超过8g眼窝放射安全性可靠（若有轻微眼眶症状或GO一过性加重，小剂量口服GCs）与口服激素治疗有协同作用用法：20Gy 分10次 时间2周（最为常用

17、）1Gy 每周一次 使用时间20周（耐受更佳，可选）2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第29页，共37页。中重度活动性GO的治疗B二线治疗方案环孢素联合口服激素比单用以上两种药物效果更佳可导致肝损、肾损、牙龈增生等。所有患者肌酐上升；1例克雷伯肺炎感染1例不可逆的肌酐上升；6例短期血压上升利妥息单抗对GO活动度及QoL效果较静脉激素好使用前予抗组胺剂或100mg氢化可的松可减少不良反应反应发生禁用于甲状腺相关视神经病变（DON）高风险或病程较长患者可发生输液反应、眶周水肿及炎症、感染、进行性多灶性白质脑病（与免疫抑制剂联用）密切观察 评估眼眶血管是否充血，避免眼内减压后症

18、状加重。2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第30页，共37页。中重度活动性GO的治疗C其他治疗方案醋酸曲安奈德用于眼周有利于改善近期初发活动性GO的复视、缩小眼外肌用于结膜下有利于眼睑肿胀及轻度眼睑挛缩不良反应-短暂性增高眼压。2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第31页，共37页。该患者GO的治疗治疗方案妥布霉素地塞米松滴眼液0.1ml tid 滴眼重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶0.1g qn 涂眼呋塞米片 20mg bid poD1-D6，D12-D15螺内酯片20mg tid poD1-D15氢氯噻嗪片25mg bid poD6-D12左眼

19、非活动性轻度右眼活动性中度为什么和上述指南治疗方案不一样？CT片od15.2mmHg，os19.0mmHg内科书（第九版）P687，可使用利尿剂减轻眼部水肿2016年ETA/EUGOGO：Graves眼病管理指南第32页，共37页。患者Graves眼病该如何治疗？患者高尿酸血症该如何选用降尿酸治疗？问题第33页，共37页。56789初始治疗目标所有对象开始治疗痛风性关节炎发作一次有尿酸肾结石或肾功能损害高血压、糖代谢异常、高脂血症、肥胖冠心病、卒中、心功能不全数字代表血尿酸浓度（单位：1mg/dl=60umol/L）最终治疗目标高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识,中华内科杂志2017 有无心血管危险因素或心血管疾病或代谢综合征 （女） （男）第34页，共37页。高尿酸血症的治疗患者信息分析男，57y，67kg，第二天 血尿酸587umol/L；第十天 血尿酸599umol/L。尿尿酸1706umol/L，尿肌酐8286.0umol/L，24h尿量1400ml。血肌酐：7