2022年人保财险核赔师岗位职责

1、人保财险核赔师岗位职责（共 5 篇）岗位说明书系列 编号： FS-ZD-04017 财险核赔员岗位职责 PropertyDutyAccountantModelTemplate说明：为规划化、统一化进行岗位治理,使岗位治理人员有章可 循,提高工作效率与明确责任制,特此编写；1. 负责审核各种车险赔案,处理各种疑难案件；2. 与保险公司进行各种理赔事宜的沟通、和谐和交接,解决理 赔中遇到的各种问题；3. 制作重点客户出险情形统计表、车险理赔报表、错误信息统 计表,录入并统计通融拒赔案件；4. 汇总、统计理赔所需其他数据,以供领导决策；请输入您的公司名字 FonshionDesignCo.,Ltd

2、第 1 页/ 共 1 页核保核赔师考试法律合规学问单科考试（合规部分）考试教材与重点条款考核的重点条款与内容如下（已在上述条文中用加粗字体标出）：一、保险业的监督治理（保险法第 四、六、七章）：第六十八条、第六十九条、第八十四条、第八十 六条、第一百一十六条、第一百三十九条、第一百七十一条、第一 百七十二条、第一百七十九条 二、关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案的通知（保监会70 号文件）：其次项,重点内容三、保险公司治理规定第三条、第四十一条、第四十二条 四、保险公司董事、监事和高级治理人员任职资格治理规定（仅高级核保核赔师考）：第四条、其次十一条 五、保险公司中介业务

3、违法行为惩罚方法：第七条、第八 条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条 六、保险机构案件责任追究指导看法：第三条、第十八条、第十九条、其次十条七、中国人民财产保险股份有限公司关于“ 六条禁令” 处理 方法：其次条 八、中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作方法：第 十二条、第十三条、第十四条、其次十八条 考试教材：一、保险业的监督治理（保险法第三、四、六、七章）第三章保险公司第六十七条设立保险公司应当经国务院保险监督治理机构批准；国务院保险监督治理机构审查保险公司的设立申请时,应当考虑 保险业的进展和公正竞争的需要；第六十八条设立保险公司应当具

4、备以下条件：（一）主要股东具有连续盈利才能,信誉良好,最近三年内无 重大违法违规记录,净资产不低于人民币二亿元；（二）有符合本法和中华人民共和国公司法规定的章程；（三）有符合本法规定的注册资本；（四）有具备任职专业学问和业务工作体会的董事、监事和高 级治理人员；（五）有健全的组织机构和治理制度；（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；（七）法律、行政法规和国务院保险监督治理机构规定的其他 条件；第六十九条设立保险公司,其注册资本的最低限额为人民币二亿 元；国务院保险监督治理机构依据保险公司的业务范畴、经营规模,可以调整其注册资本的最低限额,但不得低于本条第一款规定的限 额；保险公

5、司的注册资本必需为实缴货币资本；第八十四条保险公司有以下情形之一的,应当经保险监督治理机 构批准：（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股 东,或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督治理机构规定的其他情形；第八十六条保险公司应当依据保险监督治理机构的规定,报送有 关报告、报表、文件和资料；保险公司的偿付才能报告、财务会计报告、精算报告、合规报告 及其他有关报告、报表、文件和资料必需照实记录保险业务事项,不得有虚假记

6、载、误导性陈述和重大遗漏；第一百一十六条保险公 司及其工作人员在保险业务活动中不得有以下行为：（一）欺诈投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情形；（三）阻碍投保人履行本法规定的照实告知义务,或者诱导其 不履行本法规定的照实告知义务；（四）赐予或者承诺赐予投保人、被保险人、受益人保险合同 商定以外的保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同商定的赔偿或者给付保险金义务；（六）有意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者有意 夸大已经发生的保险事故的缺失程度进行虚假理赔,骗取保险金或 者牟取其他不正值利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）托付未取得合法资格

7、的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正值利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构,从事 以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信 誉,或者以其他不正值竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘 密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督治理机构规定 的其他行为；第一百三十九条对偿付才能不足的保险公司,国务院 保险监督治理机构应当将其列为重点监管对象,并可以依据具体情 况实行以下措施：（一）责令增加资本金、办理再保险；（二）限制业

8、务范畴；（三）限制向股东分红；（四）限制固定资产购臵或者经营费用规模；（五）限制资金运用的形式、比例；（六）限制增设分支机构；（七）责令拍卖不良资产、转让保险业务；（八）限制董事、监事、高级治理人员的薪酬水平；（九）限制商业性广告；（十）责令停止接受新业务；第一百七十一条违反本法规定,有以下行为之一的,由保险监督 治理机构责令限期改正；逾期不改正的,处一万元以上十万元以下 的罚款：（一）未依据规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的,或者未依据规定供应有关信息、资料的；（二）未依据规定报送保险条款、保险费率备案的；（三）未依据规定披露信息的；第一百七十二条违反本法规定,有以下行为之一的,由保险

9、监督治理机构责令改正,处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严峻 的,可以限制其业务范畴、责令停止接受新业务或者吊销业务许可 证：（一）编制或者供应虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者阻碍依法监督检查的；（三）未依据规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的；第一百七十九条违反法律、行政法规的规定,情节严峻的,国 务院保险监督治理机构可以禁止有关责任人员肯定期限直至终身进 入保险业；二、关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序 工作方案的通知（保监会 70 号文件）二、重点内容目前,规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点：（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信1、确保保

10、费收入据实全额入账；严格依据新会计准就及保费收 入确认原就,在保费收入科目中全额照实反映保费收入情形；严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为；2、确保赔案和赔款的真实；严禁有意编造未曾发生的保险事故 进行虚假理赔,严禁有意扩大保险事故缺失范畴虚增赔款金额,严 禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支,严禁与汽车修理厂等单位合 谋骗取赔款等违法违规行为；规范理赔费用的计提、使用和治理,确保理赔数据的真实完整；3、确保公司经营各项成本费用据实列支；严格执行财务会计相 关法规与制度,严禁不据实列支各项经营治理费用,严禁以报销虚 假的差旅费、车船使用费

11、、会议费、业务款待费等方式违规套取资 金用以支付中介手续费或挪作他用；中介手续费必需全额据实列支,不得以任何理由虚列手续费；不得为本单位以外的其他单位和个人 报销任何费用从而扩大经营成本；4、确保各项责任预备金依法依规计提；严格执行非寿险预备金 治理方法,精确、真实地计提各项责任预备金,严禁通过随便选取 进展因子和最终赔付率假设等手段违规计提预备金,造成经营结果 不真实；各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据 真实性负总责；（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率严格执行财产保险条款费率治理有关规定,依法履行条款费率的 审批备案程序；严禁保险机构对条款费率报行不一,各

12、公司分支机 构不得以各种理由随便扩大或缩小保险责任,不得随便变更总公司 统一报批报备的条款费率,从而进行恶性价格竞争,破坏市场秩序 或损害被保险人利益等违规行为；如需修改或变更条款费率的,必 须依法履行报批或报备程序；（三）解决理赔难问题保险公司要依法履行保险合同义务,严禁恶意拖赔、惜赔、无理 拒赔等损害保险消费者合法权益的行为；要建立健全系统理赔服务 标准,规范理赔流程,提高理赔服务质量,建立快速理赔机制,切 实提高理赔时效；（四）确保公司主要内掌握度的执行落实建立完善公司治理结构,科学制定公司进展战略和决策机制,健 全完善并严格落实保费资金治理、核保核赔治理、有价单证治理、成本治理、印章治

13、理、分支机构高管人员治理等核心内掌握度；强 化数据集中管控,理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接,业务、财务、再保数据要实现集成治理、无缝链接、实时 互动；充分运用信息化手段,提高内控执行力；目前尚未做到总公 司集中管控数据的公司,必需制定方案,明确时限,尽快实现；三、保险公司治理规定第三条本规定所称保险公司,是指经保险监督治理机构批准设立,并依法登记注册的商业保险公司；本规定所称保险公司分支机构,是指经保险监督治理机构批准,保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销 服务部以及各类专属机构；专属机构的设立和治理,由中国保监会 另行规定；本规定所称保险机构,是指保险

14、公司及其分支机构；第四十一条保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营 保险业务,本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的 除外；第四十二条保险机构参加共保、经营大型商业保险或者统括保单 业务,以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承 保业务,应当符合中国保监会的有关规定；四、保险公司董事、监事和高级治理人员任职资格治理规定（仅高级核保核赔师考）第四条本规定所称高级治理人员,是指对保险机构经营治理活动 和风险掌握具有决策权或者重大影响的以下人员：（一）总公司总经理、副总经理和总经理助理；（二）总公司董事会秘书、合规负责人、总精算师、财务负责 人和审计责任人；（三）分公司

15、、中心支公司总经理、副总经理和总经理助理；（四）支公司、营业部经理；（五）与上述高级治理人员具有相同职权的治理人员；其次十 一条保险机构拟任董事、监事或者高级治理人员有以下情形之一的,中国保监会不予核准其任职资格：（一）无民事行为才能或者限制民事行为才能；（二）贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,被判处刑罚,执行期满未逾 政治权益,执行期满未逾 5 年；5 年,或者因犯罪被剥夺（三）被判处其它刑罚 , 执行期满未逾 3 年；（四）被金融监管部门取消、撤销任职资格,自被取消或者撤 销任职资格之日起未逾 5 年；（五）被金融监管部门禁止进入市场, 期满未逾 5 年；（六）被

16、国家机关开除公职, 自作出处分打算之日起未逾5 年；（七）因违法行为或者违纪行为被吊销执业资格的律师、注册 会计师或者资产评估机构、验证机构等机构的专业人员,自被吊销 执业资格之日起未逾 5 年；（八）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对 该公司、企业的破产负有个人责任的,自该公司、企业破产清算完 结之日起未逾 3 年；（九）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的 法定代表人,并负有个人责任的,自该公司、企业被吊销营业执照 之日起未逾 3 年；（十）个人所负数额较大的债务到期未清偿；（十一）申请前 1 年内受到中国保监会警告或者罚款的行政处 罚；（十二）因涉嫌从事严峻违法

17、活动,被中国保监会立案调查尚未作出处理结论；（十三）受到其它行政治理部门重大行政惩罚未逾 2 年；（十四）在香港、澳门、台湾地区或者中国境外被判处刑罚 , 执 行期满未逾 5 年, 或者因严峻违法行为受到行政惩罚,执行期满未逾 3 年；（十五）中国保监会规定的其他情形；五、保险公司中介业务违法行为惩罚方法第七条保险公司应当设臵特地岗位,负责对保险代理业务进行日 常治理,并且建立代理业务合规经营档案；保险公司应当建立代理业务定期核查制度,核查结果应当记入代 理业务合规经营档案；第八条保险公司应当在托付合同中商定,保险公司有权要求保险代理人订正保险违法行为 止其代理权；, 保险代理人拒不订正的,保

18、险公司有权终保险公司应当准时要求保险代理人订正保险违法行为,保险代理 人拒不订正的,保险公司应当终止其代理权；第九条保险公司发觉保险代理人存在以下行为的,应当自发觉之 日起 10 个工作日内向中国保监会报告：（一）严峻侵害投保人、被保险人或者受益人的合法权益；（二）利用保险业务进行非法集资、传销或者洗钱等非法活动；（三）中国保监会规定的其他需要报告的行为；第十条保险公司及其工作人员不得在账外暗中直接或者间接赐予 保险中介机构及其工作人员托付合同商定以外的利益；第十一条保险公司及其工作人员不得唆使、诱导保险代理人、保 险经纪人、保险公估机构欺诈投保人、被保险人或者受益人；第十二条保险公司及其工作

19、人员不得利用保险代理人、保险经纪 人或者保险公估机构,通过虚挂应收保险费、虚开税务发票、虚假批改或者注销保单、编造退保等方式套取费用；第十三条保险公司及其工作人员不得利用保险中介业务,为其他 机构或者个人牟取不正值利益；第十四条保险公司及其工作人员不得通过保险代理人、保险经纪人赐予或者承诺赐予投保人、被保险人、受益人保险合同商定以外 的保险费回扣或者其他利益；第十五条保险公司及其工作人员不得串通保险代理人、保险经纪 人,挪用、截留和侵占保险费；第十六条保险公司及其工作人员不得串通保险代理人、保险经纪 人、保险公估机构,虚构保险合同、有意编造未曾发生的保险事故 或者有意夸大已经发生的保险事故的缺

20、失程度进行虚假理赔,骗取 保险金或者牟取其他不正值利益；第十七条保险公司及其工作人员不得托付未取得合法资格的机构 或者个人从事保险销售活动；六、保险机构案件责任追究指导看法第三条本指导看法所 称案件包括以下内容：（一）触犯中华人民共和国刑法,构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪,人民法院已经作 诞生效判决的案件,或者人民法院尚未判决,但案件事实已基本查 清、实际缺失已确定发生的案件；（二）违反中华人民共和国保险法等法律、法规、规章,受到保险监管部门等金融监管部门重大行政惩罚的案件；（三）严峻违反公司规章制度,给公司造成重大缺失,或者社 会影响特殊恶劣、造成系统性风险

21、的其他案件；第十八条对被动发觉案件,以及反复发生同质同类案件的,应从 重追究主要负责人及相关人员责任：（一）对发觉的案件苗头、违法违规事实或重大线索不准时报 告、禁止、整改、订正、处理,或有意包庇隐瞒；（二）发生案件后,未进行有效整改,不实行积极措施挽回影 响和缺失,或者隐瞒事实真相,隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨 碍、干扰、阻止、抗拒调查和处理；（三）严峻失职,治理不力,致使内部掌握制度和风险治理制 度存在严峻缺陷导致案件发生；（四）因违反决策程序造成重大决策失误,导致公司资产发生 缺失；（五）因参加内幕交易或者违规关联交易,导致公司资产发生 缺失；（六）未按规定进行业务检查,导致案件隐患未

22、被准时发觉,或者因对检查发觉的问题不准时进行有效整改,导致重大案件发生；（七）案件引发系统性风险或群体性大事,造成的社会影响特 别恶劣、后果特殊严峻；第十九条保险机构通过以下情形自查发觉的案件,如属于自然人 作案,在治理责任追究上可以从轻处理：（一）在业务流程中,关联岗位员工发觉反常情形或案件线索,经反映举报并实行后续措施发觉的案件；（二）在业务流程中,通过流程监督机制或IT 系统预警功能发现反常情形或案件线索,经向相关部门负责人或本机构负责人报告 并实行后续措施发觉的案件；（三）业务流程或工作部门的负责人,在日常治理监督或通过 岗位轮换、强制休假等措施发觉反常情形或案件线索,经向本机构 负责

23、人报告并实行后续措施发觉的案件；（四）在本机构组织的检查或在本机构内审（稽核）监察部门 检查中发觉反常情形或案件线索,经本机构实行后续措施发觉的案 件；（五）在上级机构组织的检查或在上级机构内审（稽核）监察 部门检查中发觉反常情形或案件线索,责成或会同该机构实行后续 措施发觉的案件；（六）保险机构依据保监会或其派出机构的部署,在组织开展 全面自查或专项自查中发觉反常情形或案件线索,经该机构实行后 续措施发觉的案件；（七）作案嫌疑人迫于内部监督检查、信访举报核查、岗位轮 换、强制休假等措施的压力,在作案行为未暴露前,主动向本机构 坦白交代发觉的案件；（八）其他情形自查发觉的案件；发案机构及其上级

24、机构应对上述自查发觉案件进行调查确认；在 报告案件时,应注明属于自查发觉案件、具体表达自查发觉案件的 背景和过程、提出认定看法,由上级机构出具认定结果,并由总公 司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出 机构报告；其次十条有以下情形之一的,可以从轻追究相关人员责任：（一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务治理、加 强内审（稽核）检查及实行得当措施自查发觉、主动揭露和暴露案 件的；（二）案发前发觉内控中存在问题并准时提示风险、提出整改 要求,或曾主动反映、举报案件线索的；（三）案发后准时主动追缴资金和积极赔偿缺失的,依据挽回 缺失程度相应减轻有关人员责任；（四）在受到胁迫

25、情形下行为失当,事后积极补救的；（五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的；显现上述情形的,发案机构及其上级机构应出具书面证明材料,经各级机构集体讨论通过,由总公司或者省级分公司主要负责人签 署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告；七、中国人民财产保险股份有限公司关于“ 六条禁令” 处理 方法其次条本方法所称“ 六条禁令” 为：（一）严禁越权经营；（二）严禁制造虚假利润；（三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单；（四）严禁制作假赔案；（五）严禁设立账外账、小金库；（六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用；八、中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作方法第三章客户身份识别第十二条对于保险费金额人民币1 万

26、元以上或者外币等值1000美元以上且以现金形式缴纳的财产保险合同,单个被保险人保险费金额人民币 2 万元以上或者外币等值2022 美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同,保险费金额人民币20 万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同,公司各分支机构在订立 保险合同时,应确认投保人与被保险人的关系,核对投保人和人身 保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者 其他身份证明文件,登记投保人、被保险人、法定继承人以外的指 定受益人的身份基本信息,并留存有效身份证件或者其他身份证明 文件的复印件或者影印件；第十三条在客户申请解除保险合同时,如退仍的保险费或者退仍的保险

27、单的现金价值金额为人民币1 万元以上或者外币等值1000 美元以上的,公司各分支机构应当要求退保申请人出示保险合同原件 或者保险凭证原件,核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份 证明文件,确认申请人的身份；第十四条在被保险人或者受益人恳求保险公司赔偿或者给付保险金时,如金额为人民币1 万元以上或者外币等值1000 美元以上,公司各分支机构应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其 他身份证明文件,确认被保险人、受益人与投保人之间的关系,登 记被保险人、受益人身份基本信息,并留存有效身份证件或者其他 身份证明文件的复印件或者影印件；第四章客户身份资料与交易记录储存其次十八条公司各分支机构应当依据以下期限储存客户身份资料 和