临床医学中医内科学教学课件25呕吐

1、 呕 吐 刘凤斌8/20/2022中医内科学第1页，共77页。 一、概述 呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。 8/20/2022中医内科学第2页，共77页。 呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。 呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。8/20/2022中医内科学第3页，共77页。源流： 内经对呕吐的病因论述颇详。 素问举痛论：“寒气客于胃肠， 厥逆上出，故痛而呕也。” 素问六原正纪大论：“火郁之 发，疡痱呕逆”。 素问至真要大论：“诸呕吐酸， 暴

2、注下迫，皆属于热”；8/20/2022中医内科学第4页，共77页。“厥阴司天，风淫所胜，食则呕”；“少阴之胜，炎署至，呕逆”；“燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦”；“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食引不化，阴气上厥，呕而密默，唾吐清液”。 阐述了外感六淫皆可引起呕吐。8/20/2022中医内科学第5页，共77页。 另外，呕吐与饮食停滞有关，以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。8/20/2022中医内科学第6页，共77页。金匮要略呕吐哕下利病脉证治“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自

3、愈”。金匮要略黄疸病脉证并治“ 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。” 呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。8/20/2022中医内科学第7页，共77页。 本病-以呕吐为主要临床见证，但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状， 反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证中，辩证时应分清主次。8/20/2022中医内科学第8页，共77页。 呕吐是-常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等， 以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。8/20/2022中医内科学第9页，共77页。 二、证候特征 呕

4、吐临床症候特征不尽一致： 或干呕，或无声而呕吐或声高而呕吐，甚或呕吐如喷； 或食后即吐，或良久复出，或不食干呕； 或呕吐新入之食，或呕吐不化之宿食，或呕吐涎沫； 呕吐之物或多或少。8/20/2022中医内科学第10页，共77页。 呕吐常有诱因，如闻及特除殊气味，饮食不节，情志不遂，以及寒暖失宜等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加重。 本病常伴有脘腹满闷不舒，厌食泛酸、嘈杂等，呕吐多偶然发生，但也有反复发作者。 其证候特征尚由于寒、热、虚、实之异，而有不同的表现。8/20/2022中医内科学第11页，共77页。 三、病因病机胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃府

5、，导致胃失和降，均可发生呕吐。8/20/2022中医内科学第12页，共77页。病位-胃，脏腑，尚与肝脾有关。 胃气之和降，有赖于脾气的升清运化，以及肝气的疏泄调达。 若脾失健运，则胃失和降，升降失职，肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。8/20/2022中医内科学第13页，共77页。 病因病机 1.外邪犯胃 感受风寒暑热燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，发生呕吐。 古今医统大全呕吐哕：“无病之人卒然而呕吐，定是邪客胃府，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”8/20/2022中医内科学第14页，共77页。 由于感邪不同，正气之盛衰，体质之差异，胃气之强弱

6、，故外邪所致之呕吐，常因性质不同而表现各异，但以寒邪之病居多。8/20/2022中医内科学第15页，共77页。 2.饮食不节暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、醇酒辛辣，误食不洁之物， 致伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。8/20/2022中医内科学第16页，共77页。重订严氏济生方呕吐论治： “饮食失节，温凉失调，或喜餐腥脍乳酪，或贪食生冷肥腻，露卧湿处，当风取凉，动扰于胃，胃即病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞，遂成呕吐之患焉。”8/20/2022中医内科学第17页，共77页。 另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，发生呕吐。 证

7、因脉治呕吐：“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”8/20/2022中医内科学第18页，共77页。 3.情志失调郁怒伤肝，肝失调达，横逆犯胃，胃失和降。景岳全书呕吐： “气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”8/20/2022中医内科学第19页，共77页。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐。8/20/2022中医内科学第20页，共77页。 4.脾胃虚弱脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度， 致耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆

8、成呕。 8/20/2022中医内科学第21页，共77页。古今医统大全呕吐哕：“久病吐者，胃气虚不纳谷也”。若脾阳不振，不能腐、熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；8/20/2022中医内科学第22页，共77页。或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。证治汇补呕吐：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”8/20/2022中医内科学第23页，共77页。 呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脏腑虚弱均可致呕。 常相互影响，间杂致病。 如: 外邪可以伤脾，气滞可以食停，脾虚可以成饮。 所以临证当辨证求因。8/20/2022中医内科学第24页，共77页。呕吐

9、的病机无外乎虚实两大类： 实者，由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发； 虚者，由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。8/20/2022中医内科学第25页，共77页。 初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚； 或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。8/20/2022中医内科学第26页，共77页。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。景岳全书呕吐“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。8/20/2022中医内科学第27页，共77页。所谓邪者，或暴

10、伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或因痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此结呕之实邪也。8/20/2022中医内科学第28页，共77页。 所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”8/20/2022中医内科学第29页，共77页。 四、诊断： 1、症候特征：以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主证，一日数次不等，持续或反复发作。 常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。 8/20/2022中医内科学第30页，共77页。2、发病和诱因：起病或急或缓，常先有

11、恶心欲吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。3、特殊检查：X线、内窥镜，有助于诊断和鉴别诊断。8/20/2022中医内科学第31页，共77页。五、鉴别诊断反胃： 均属胃失和降、气逆于上，有呕吐的表现。 -脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。 表现：食入于胃，良久复出，吐后转舒。特点：朝食暮吐，暮食朝吐。8/20/2022中医内科学第32页，共77页。呕吐：有物有声。 实者：食入即吐，或不食也吐 虚者：时吐时止，或干呕恶心。霍乱：呕吐：以呕吐为主，不伴有腹泻霍乱：腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。8/20/2022中医内科学第3

12、3页，共77页。 急性胃炎、心因性呕吐、 胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、 幽门痉挛、幽门梗阻、 十儿指肠壅积症、肠梗阻、 肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病8/20/2022中医内科学第34页，共77页。 六、辨证论治 辨证要点 1.辨实呕与虚呕 实证呕吐，多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。8/20/2022中医内科学第35页，共77页。 虚证呕吐脾胃虚寒、胃阴不足而成，起病缓慢，病程较长呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。8/20/2022中医内科学第36页，共7

13、7页。 2.辨呕吐物 吐物的性质，常反映病变的寒热虚实，病变脏腑等，所以临证时应仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。8/20/2022中医内科学第37页，共77页。 如：酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃酸水绿水，多为肝气犯胃痰浊涎沫，多为痰浊中阻泛吐清水，属胃中虚寒或虫积粘沫量少，多为胃阴不足。8/20/2022中医内科学第38页，共77页。 3.辨可呕与止呕 呕吐，多为病理反应 正治：降逆止呕 （祛除病因+和胃止呕）8/20/2022中医内科学第39页，共77页。 但是： 如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时，不可见呕止呕，因为这类呕吐是机体的保护性反应，是邪之去路，邪去则呕吐自止。

14、甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，不可降逆止呕，以免留邪。8/20/2022中医内科学第40页，共77页。 4.辨可下与禁下 一般情况： 因为：呕吐不可用下法 病位在胃，不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚可排除积食、败脓等； 若属虚者，更不宜下； 兼表者，下之亦误。 故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。8/20/2022中医内科学第41页，共77页。 特殊情况： 也可用下法： 如： 胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。8/20/2022中医内科学第42页，共77页。如金匮要略呕吐下利病脉证治：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，

15、利之即愈。” “时已即吐者，大黄甘草汤主 之”。 可见： 呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。8/20/2022中医内科学第43页，共77页。七、 治疗原则 呕吐病机：胃失和降，胃气上逆 治疗大法：和胃降逆 应分虚、实辨证论治： 实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法， 辅以和胃降逆，以求邪去胃安呕止之效。8/20/2022中医内科学第44页，共77页。 虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法 辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。 总之：在审因论证的基础上，辅以和胃降逆，则胃气自和，呕吐即止。8/20/2022中医内科学第45页，共77页。 分证论治-实证1.外邪

16、犯胃主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛次症：胸脘满闷，不思饮食舌象：舌苔白脉象：濡缓。8/20/2022中医内科学第46页，共77页。治法：解表疏邪，和胃降逆。方药：藿香正气散 藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏解表邪；大腹皮、厚朴理气除满；白术、茯苓、甘草等健脾化湿；陈皮、半夏和胃降逆，- 疏解表邪，和胃止呕。8/20/2022中医内科学第47页，共77页。风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；8/20/2022中医内科学第48页，共77页。风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、

17、竹茹清热和胃；兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。8/20/2022中医内科学第49页，共77页。2.饮食停滞症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快次症：大便或溏或结，气味臭秽舌象：苔厚腻脉象：脉滑实治法：消食化滞，和胃降逆8/20/2022中医内科学第50页，共77页。方药：保和丸 神曲、山楂、莱菔子消食化滞； 陈皮、半夏、茯苓和胃降逆； 连翘清散积热。积滞化热：腹胀便秘，小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止。8/20/2022中医内科学第51页，共77页。胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清

18、胃降逆；若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。8/20/2022中医内科学第52页，共77页。3.痰饮内停症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸，兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声舌象：苔白腻脉象：脉滑。治则：温化痰饮，和胃降逆8/20/2022中医内科学第53页，共77页。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏和胃降逆 茯、桂、术、甘温脾化饮。气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满；脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾；8/20/2022中医内科学第54页，共77页。痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，

19、半夏白术天麻汤；痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。 此外，可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。8/20/2022中医内科学第55页，共77页。 4.肝气犯胃症状：呕吐吞酸，嗳气频作兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚舌象：舌边红，苔薄白脉象：弦治法：疏肝理气，和胃止呕 8/20/2022中医内科学第56页，共77页。方药：半夏厚朴汤合左金丸。 厚朴、紫苏行气开郁； 夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕 黄莲、吴茱萸辛开苦降。气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕；8/20/2022中医内科学第57页，共77页。腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑；气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀

20、活血化瘀；中成药：金佛止痛丸。8/20/2022中医内科学第58页，共77页。 分证论治-虚证1.脾胃虚弱症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止，兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力舌象：舌质淡，苔薄白脉象：脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆8/20/2022中医内科学第59页，共77页。 方药：理中丸参、苓、术、甘健脾益气砂仁、木香理气和中陈皮、半夏合胃降逆。胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降逆止呕；8/20/2022中医内科学第60页，共77页。中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。病久及肾，肾阳不足：腰膝酸软，肢冷汗出，附子理中汤加肉桂

21、、吴茱萸等温补脾肾。中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸。8/20/2022中医内科学第61页，共77页。 2.胃阴不足症状：呕吐反复发作，时作干呕，兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌象：舌红少津脉象：脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕8/20/2022中医内科学第62页，共77页。方药：麦门冬汤。参、冬、粳米、甘草滋养胃阴；半夏降逆止呕。胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；8/20/2022中医内科学第63页，共77页。呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶；阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。静脉用参脉针、生脉针。8/20/2022中医内科学第64页，共7

22、7页。 预后转归实证：病程短，病情轻，易治愈。虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重，久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。8/20/2022中医内科学第65页，共77页。预防与调摄避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭避免精神刺激避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物呕吐剧烈者应卧床休息8/20/2022中医内科学第66页，共77页。病 案 分 析王某，男，50岁，干部。患者有胃病史10余年，常常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴有嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾在当地医院，经胃钡餐X线透视，胃镜、

23、头颅拍片检查，无异常发现。而诊断为神经性呕吐。最近1周，因工作不顺心，心情烦躁病情加剧。每日呕吐5-6次，仍质为清水涎沫，无口苦，时喜太息，头晕神疲，而来我院就诊。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无明显压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，胃中无振水声。胃镜示：慢性胃炎。舌质淡，苔薄白，脉濡细而沉。8/20/2022中医内科学第67页，共77页。 讨 论8/20/2022中医内科学第68页，共77页。 吐 酸吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸。 若随即咽下者为吞酸， 若随即吐出者为吐酸。可单独出现，但常与胃痛兼见。素问至真要大论；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。8/20/2022中医内科学第69页，共77页。证治汇补吞酸：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，倾刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。热和寒，与胃有关。寿世保元吞酸：“夫酸者，