优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用-课件

1、优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用南昌大学第一附属医院肾内科 陈钦开教授 降压治疗对慢性肾脏病的保护作用内 容CKD的概述高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用CKD概述CKD任何原因引起的肾脏结构的改变/功能的损害或GFR小于60ml/min，持续超过三个月。CKD的发病率：06年欧美10.2%;北京地区9.2%;08年欧美13.5%CKD不但发病率高且逐年上升，而且所占医疗费用是所有慢性病中较高的一种。去年我国社保局统计CKD所占慢性疾病比例约0.6%但所占医疗费用比例高达7%。早期干预治疗是阻止CKD进展至E

2、SRD有效途径，即可以减轻患者的经济负担也可以减轻国家的负担解放军总医院肾脏病国家重点学科2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系25.238.064.480.790.5CKD分期血压CKD高血压流行病学调查病因人数构成比（）原发性肾小球肾炎98249.07高血压肾损害34317.14糖尿病肾病23812.04多囊肾1035.14药物性肾损害783.90慢性肾盂肾炎753.75梗阻性肾病351.75狼疮肾炎341.70痛风肾损害241.15缺血性肾损害221.052019例透析病人病因分布解放军肾脏病专业委员会2019中华肾脏病学会 “世界肾脏日”活动2019年的“世界肾脏日”为3月

3、9日，中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出了 “关爱健康，呵护肾脏及早诊断，积极预防”的 口号2019年的“世界肾脏日”为3月8日。中华肾脏病学分会在北京举行新闻发布会，提出“了解肾脏，关爱肾脏从我做起，从基层做起”的口号2019年的“世界肾脏日”为3月14日，中华肾脏病学分会提出的宣传口号为“令人惊奇的肾脏” 。2009年的“世界肾脏日”为3月12日，中华肾脏病学分会提出的宣传主题为“平稳降压，保护肾脏”。内 容CKD的概述高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系高血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的慢

4、性肾病患者同时患有高血压K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2019;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure肾实质疾病能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过高血压与肾脏的相互关系高血压肾损伤内 容CKD的概述高血压与慢性肾脏病（CKD)的关系高

5、血压引起肾损害的早期监测指标微量白蛋白尿优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用2019ESH/ESC高血压指南：影响预后的因素危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平（在老年人中）年龄（男性 55 岁；女性 65 岁）吸烟血脂异常总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.0 mmol/L （40mg/dl），W 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）糖耐量试验异常(MS)腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm)早发心血管病家族史（

6、男性年龄 55岁，女性11.0 mmol/L（198 mg/dl）亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝肱指数 0.9血清肌酐水平轻度升高：男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）降低的估计肾小球滤过率（60ml/min/1.73m2） 或肌酐清除率*（133,女性124 mmol/L）；

7、蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是高血压、糖尿病、肾小球疾病造成的CKD的早期敏感指标检测方法尿白蛋白排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1 K/DOQI，2019微量白蛋白尿的检测正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALB（mg/d）300UAE（ug/min）200尿ALB/Cr（mg/mmol）

8、2.5 男25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2019高血压患者中MAU的发病率原发性高血压患者中MAU发生率2030% 11343例高血压非DM患者：MAU发生率为男性 32%，女性 28%J Hypertens, 2019;14:180-4高血压与慢性肾脏病的关系高血压引起肾损害的监测指标微量白蛋白尿优化联合降压治疗对慢性肾脏病的保护作用内 容更多的降压，更多的获益JNC72019ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：

9、目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC 7. Am J Kidney Dis 2019;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2019, 25:11051187.中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140 mmHg舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Ch

10、imica Acta 387 (2019) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL. Diabetes Res 2019;39(suppl):S35-42.平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物

11、6种降压药, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital不用降压药1种降压药2种降压药3种降压药4种降压药5种降压药AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验234IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标需多种药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Press

12、ure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 201

13、9;345:851-860.如何选择理想的降压方案？2019版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB（拜新同）受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal (2019) 28, 14621536.保护靶器官是高血压治疗的核心在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用 RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择钙离子通道亚型的作用肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。L型受体广泛分布于血管平滑肌。N型钙通道分布于神

14、经原与神经末梢，调节神经递质和激素的分泌T型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心脏起博等调控L-型钙通道阻滞剂的循证医学证据充分，降压效果显著L-型钙通道普遍存在于除血小板之外的各种细胞。钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类钙拮抗剂治疗高血压的大规模随机临床试验众多（ 如Syst-Euro、Syst-China、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT和FEVER等），这些试验表明钙拮抗剂适用于任何年龄或种族的高血压患者，能显著减少主要心血管事件和降低死亡率。这些试验使用的全都是L-型钙通道阻滞剂(例如：硝苯地平控释片、氨氯地平)。Mancia & Grassi 2019基线治疗后2001901801

15、70160150140130血压水平 (mmHg)血压水平 (mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT拜新同高度阻断L型钙通道，降压效果卓越降压临床研究的荟萃分析收缩压舒张压P=0.0025P=0.0164NICE-Combi研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量血压达标比率（）拜新同联合ARB ARB增加剂量28.517.240.827.301020304050J hypertens. 2019; 23: 445-453.降压带来的器官保护，获益更

16、多NICE-Combi研究：拜新同 ARB更有效降低 UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2019; 23: 445-453.拜新同利尿剂联合用药基线期第1年75706560P 0.05第2年第3年最后一次随访肾小球滤过率(ml/min)拜新同改善肾小球滤过率，保护肾功能INSIGHT试验Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Lancet 20

17、00; 356:366372.* 肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%1.84.6组间比较P 0.0001543210拜新同组利尿剂组肾功能损害发生率 (%)INSIGHT试验：拜新同显著改善高血压患者肾功能Brown MJ.Lancet 2000;356:366.0.51.01.52.02.5INSIGHT试验ALLHAT试验高血压病人ESRD发生率（%）拜新同治疗组 氨氯地平治疗组 0.3%2.1%0大型降压试验中，ESRD发生率的比较Lancet 2000; 356: 36672JAMA. 2019;288(23):2981-97？是降压的差异？还是药物

18、特性的差异？2个及以上药物HOT非洛地平16%84%ALLHAT氨氯地平INSIGHT拜新同27%73%MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019;288:2981-2997Hansson et al. Lancet 2019; 351:1756拜新同的降压疗效优于其它常用CCB单个药物37%63%ENCORE试验：拜新同改善冠状动脉内皮功能Suwaidi JA, et al. Circulation 2000;101 (9):948-54.10.0118.83血管直径的变化（和基线相比，%）P = 0.041816141210安慰剂拜新同88%N62N57独特的内皮保护机制*活性氧簇(reactiveoxygen species,ROS)：是最活泼也最具危害性的自由基，它们可与其邻近的任何生物分子反应。 活性氧簇*阻断活性氧簇（ROS）增殖抑制内皮细胞凋亡降低S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2019) 68, 565567.CCB在透析患者中